Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro CASO CLÍNICO Juan A Sieira R-Moret Tutor: Rodrigo Estevez Loureiro

Comienza la historia Tienes un paciente 291498

Comienza la historia... Mujer de 66 años HTA y DM Intervenida de neo de recto hace un mes Empeoramiento del estado general y dolor en MSI Se trata de una paciente de 66 años, hipertensa y diabética como factores de riesgo cardiovascular y que ha sido intervenida de neo de recto hace un mes. Acude al servicio de Urgencias por Empeoramiento de su estado genera y dolor en MSI. La exploración física destaca que se encuentra febril, normotensa y se aprecia un soplo sugestivo de insuficiencia mitral y crepitantes bibasales Tª 38ºC TA: 135/75 FC: 78 Exploración física destaca AC: rítmica soplo holosistólico mitral 3/4 AP: Crepitantes en bases

El ECG es... El ECG muestra IAM anterior.

Y la Rx tórax La Rx tórax destaca ligero edema intersticial y se aprecia calcificiación a nivel del anillo mitral.

¿Cual es la hipótesis diagnóstica? IAM anterior Miocarditis Pericarditis Tako-Tsubo Todo esto es muy extraño, voy a hacer un eco La paciente presenta un IAM anterior agudo, sin embargo llama la atención que se encuentra febril y presenta un soplo mitral. Por este motivo decidimos realizar ecocardiograma previo a la valoración de revascularización urgente.

Ecocardiograma Las imágenes ecocardiográficas muestran una válvula mitral degenerada con abundante calcio en el anillo posterior y una gran vegetación a nivel del velo posterior.

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Ecocardiograma La paciente presenta una IM severa

Ecocardiograma

¿Cuál es el diagnóstico ahora? Endocarditis definitiva Endocarditis posible Miocarditis Estas perdiendo el tiempo, es un infarto Es una estenosis reumática La paciente cumple criterios de endocarditis definitiva (como veremos a continuación): criterio ecocardiográfico mayor, fiebre, fenómeno embólico y cardiopatía predisponente

¿Cuándo debemos sospechar EI? Nuevo soplo Embolismo de origen desconocido Sepsis de origen desconocido Fibre asociada a: Prótesis intracardiaca EI previa Valvulopatía o cardiopatía congénita conocida IC Alteración de la conducción Hemocultivos positivos para organismos típicos Fenómenos vasculares o inmunológicos Alteraciones neurológicas Abcesos periféricos Determinadas situaciones nos deben hacer sospechar la presencia de endocarditis infecciosa. Las guías de práctica clínica actuales enumeran las presentadas en la diapositiva. Guías ESC EI 2009

Diagnóstico de endocarditis Cultivo sanguíneo positivo para EI: Microorganismos típicos en dos cultivos separados Viridans, Bovis, HACEK, Aureus, Enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de foco primario Microorganismos típicos en hemocultivos persistentemente positivos Un hemocultivo positivo para C. Burnetti o IgG >1:800 Criterios ecocardiográficos: Vegetación, Abceso, Dehiscencia protésica Nueva regurgitación Criterios menores: Predisposición: Cardiopatía predisponente, ADVP Fiebre Fenómenos vasculares: Embolia, Infartos sépticos pulmonares, Aneurisma micóticos, Hemorragia intracraneal, Hemorragia conjuntival, Manchas de Janeway Fenómeos inmunológicos: glomerulonefritis, nodulos de Osler, Manchas de Roth, Factor reumatoide Evidencia microbiológica El diagnóstico de endocarditis se basa en los criterios de Duke Guías ESC EI 2009

Criterios de Duke modificados Endocarditis definitiva Criterior patológicos: Microorganismos diagnosticados en cultivo o estudio histológico de vegetación, vegetación que ha embolizado o abceso intracardiaco Estudio histológico de lesiones, vegetaciones o abceso con endocarditis activa Criterios clínicos: Dos criterios mayores Un criterio mayor y tres menores Cinco menores Endocarditis posible Un criterio mayor y uno menor Tres criterios menores Endocarditis rechazada Diagnóstico alternativo Resolución del cuadro con tto ab menor de 4 días No evidencia patólogica en cirugía o autopsia No cumple criterios Se establece el diagnóstico de endocarditis definitiva, posible o rechazada. Guías ESC EI 2009

¿No hay nada más desde Duke? Criterios menores: Nueva esplenomegalia Nuevo diagnóstico de acropaquias Hemorragias en astilla Petequias Hematuria Elevación PCR Elevación VSG Vias centrales Vias periféricas Incremento de 11% de sensibilidad sin modificación especificidad Aunque no incorporados a los criterios diagnósticos clásicos, algunos autores propugnan la incorporación de nuevos criterios menores que aumentaría la eficiencia diagnóstica. Aunque no aceptados su presencia nos puede orientar. Clinical Infectious Diseases 1997;25:713

Algoritmo diagnóstico del a EI Sospecha Clínica ETT Prótesis valvular Dispositivo intracardiaco ETT escasa calidad Positivo Negativo Las guías de práctica clínica actuales nos ofrecen un algoritmo para el diagnóstico ecocardiográfico. Sospecha Clínica ETE Alta Baja Si ETE negativo y sospecha alta repertir en 7 - 10 dias ETE STOP Guías ESC EI 2009

¿Y ahora qué? Es un infarto... habrá que hacerle un cate Ingreso en UCI y tratamiento antibiótico Llamamos al cirujano Fibrinolisis Pues la verdad... no se que será mejor Veremos que no existe evidencia científica consensuada sobre el manejo del infarto embólico en el seno de endocarditis infecciosa.

Evidencia de la reperfusión Es una afectación rara: Frecuentes las embolias coronarias Se suele presentar en endocarditis aórtica El manejo no está bien establecido ACTP fallida en alto porcentaje de casos Alto riesgo de hemorragia intracraneal en la lisis La presencia de embolismo coronario es común en la EI, sin embargo suelen presentarse clínicamente como IAM sin onda Q o angina inestable. La presentación con elevación del ST es más rara. La evidencia científica se basa en series de casos con resultados dispares, si bien son series históricas y algunas previas a la introducción de stent y dispositivos de aspiración. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:116 Journal of Infection 2005 51, e101

Le hacemos un cate: La coronariografía muestra oclusión de la DA media.

Le hacemos un cate:

Se realiza tromboaspiración CRITERIO PATOLÓGICO Se realizó aspiración del material oclusivo, que muestra abundante contenido trombótico con colonias de gérmenes. Este hallazgo constituye un criterio patológico de endocarditis infecciosa y por si mismo es diagnóstico.

Manejo en UCI Ingresamos a la paciente en la unidad coronaria, ¿Cuál es el germen que consideramos más probable?: S. Bovis: antecedentes de neo colónica S. Aureus: Cuadro embóligeno y agresivo Claramente es Kingella Kingae S. Epidermidis Enterococo Las características clínicas del cuadro nos orientan hacia el S. Aureus, en las siguientes diapositivas se explican los motivos.

Etiología en la EI S. Aureus 31,6 Stafilococo coagulasa negativo 10,5 S. Viridans 18,0 S. Bovis 6,5 Otros estreptococos 5,1 Enterococo 10,6 HACEK 1,7 Gram negativo no HACEK 2,1 Polimicrobianos 1,3 Cultivos negativos 8,1 Esta tabla muestra los gérmenes más frecuentes. Guías ESC EI 2009

Exposicion a perros y gatos ADVP S. Aureus S. coagulasa negativo Streptococo beta hemolitico Bacilos gram negativo aerobeos Pseudomona Polimicrobiano Quemados S aureus Hongos Protésis cardicas S. Aureus S. coagulasa negativo Bacilos gram neagivos aerobeos Corinebacterium Diabetes S pneumoniae Procesos genitourinarios Enterococos S. Agalactiae Listeria Bacilos gram negativos aerobeos Neisseria gonorrhoeae Protésica precoz Corynebacterium sp Legionella sp Procesos dermatológicos Protésica tardía Viridans group streptococci Enterococcus species Procesos dentales Streptococo del grupo viridans Abiotrophia defectiva Granulicatella sp Gemella sp HACEK Exposicion a perros y gatos Bartonella sp Pasteurella sp Capnocytophaga sp La situación clínica del paciente se asocia a la presencia de determinados gérmenes. Guías AHA EI 2005

Alcoholismo o cirrosis Bartonella Aeromonas sp Listeria sp S pneumoniae Hemolytic streptococci Contacto con leche contaminada o animales granja infectados Brucella sp Coxiella burnetii Erysipelothrix sp Vagabundos Bartonella sp SIDA Salmonella sp S aureus Neumonía o meningitis Trasplante de órgano sólido Aspergillus fumigatus Enterococcus sp Candida sp Lesiones GI S bovis Clostridium septicum Guías AHA EI 2005

Características de la EI por S.Aureus Válvula nativa Síntomas precoces (menos de un mes) Asociados a enfermedades crónicas DM Hemodialisis Asociado a procedimientos invasivos, incluyendo accesos vasculares Mayor tasa de: Embolización Ictus Bacteremia Muerte intrahospitalaria La EI por S. Aureus es un cuadro agresivo, con síntomas precoces y asociada a altas tasas de complicaciones y mortalidad. BMC Infectious Diseases 2006, 6:137 JAMA. 2005;293(24):3012

¿Porque no S. bovis? No se suele asociar a valvulopatía previas (43- 72%) Curso subagudo Aunque también presenta alta tasa de embolización Nuestra paciente tenía antecedentes de una neo de colon. Esta patología se asocia con EI por S. Bovis. Sin embargo el curso clínico suele ser más larvado y se presencia con frecuencia en pacientes sin valvulopatía predisponente. Se desconoce el mecanismo por el cual este germen tiene “predilección” por las válvulas cardiacas. Si bien es cierto que se asocia a altas tasas de embolización

Factores de riesgo para el desarrollo de EI Cardiopatía estructural 75% de las EI se asientan sobre valvulopatía previa Clásicamente asociada a enf. reumática 50% de pacientes mayores de 60 años presentan valvulopatía degenerativa Prolapso valvular mitral asociado a IM creciente importancia (22%) EI nosocomial: Aumentando en frecuencia 72 horas tras ingreso o 60 dias tras alta S. Aureus y enterococos Asociada a infección por cateter o procediemietno intravascular Alta mortalidad Existen factores de riesgo asociados al desarrollo de EI. Los que presentaba esta paciente eran la presencia de valvulopatía y la hospitalización reciente. Circulation 2000;102;2842

Otros factores de riesgo Valvula protésica ADVP Hemodiálisis Antecedentes de EI Guías ESC EI 2009

¿Qué cobertura es la más adecuada? Amoxicilina-Clavulánico Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino Penicilina G Vancomicina y Gentamicina Cloxacilina En este momento debemos iniciar tratamiento empírico ya que no conocemos el germen responsable. En el caso de una EI sobre válvula nativa las guías de practica clínica recomiendan el empleo de Vancomicina, Gentamicina y Ciprofloxacino. Es resto de opciones no cubre adecuadamente los gérmenes asociados a la EI.

¿Qué etiologías debemos considerar? Antecedentes relevantes: Hospitalización reciente: EI nosocomial Intervenida de neo de colón Característica clínicas: Cuadro agresivo Embolígeno Vegetación grande Sospecha de S. Aureus / S. Bovis Para seleccionar el antibiótico debemos cubrir aquellos gérmenes más probables. Heart 2006;92:1694

¿Qué nos dicen las guías? Elección deberá ser en base a: Tto antibiótico previo Válvula nativa o protésica Flora local Tto empírico para válvula nativa: Ampicilina o Amoxicilina y Gentamicina Vancomicina y Gentamicina y Ciprofloxacino El tratamiento antibiótico debe basarse en características clínicas como la presencia de válvula nativa o prótesica, el tto antibiótico previo y características de nuestro ambiente local. Guías ESC EI 2009

S. Aureus Válvula nativa Sensibles Cloxacilina o Oxacilina con Getamicina 4-6 semanas (genta: 3-5 días) Resistentes o alérgicos: Vancomicina con Gentamicina Válvula protésica Cloxacilina o Oxacilina con Rifampicina y Gentamicina > 6 semanas (genta: 2 semanas) Resistentes o alérgicos Vancomicina, Gentamicina y Rifampicina >6 semanas (genta: 2 semanas) Esta diapositiva muestra el tratamiento antibiótico recomendado para S. Aureus. Guías ESC EI 2009

Estreptocos orales y del grupo D Sensibles Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona 4 semanas Penicilina G, Amoxicilina o Ceftriaxona con Gentamicina o Netilmicina 2 semanas Alérgicos: Vancomicina Relativamente resistentes Penicilina G o Amoxicilna con Gentamicina 4 semanas (genta: 2 semanas) Alérgicos: Vancomicina con Gentamicina Esta diapositiva muestra el tratamiento antibiótico recomendado para Estreptococos orales y del grupo D. Guías ESC EI 2009

Enterococos Sensibles a betalactámicos y gentamicina Amoxicilna y Gentamicina 4-6 semanas Ampicilina y Gentamicina Vancomicina y Gentamicina 6 semanas Alto nivel de resistencia a la gentamicina susceptible a la estreptomicina: estreptomicina No susceptible: prolongar la terapia con betalactámicos. Resistencia a los betalactámicos: Por producción de betalactámicos: sustituir la ampicilina por ampicilina-sulbactam o amoxicilina con amoxicilina-ácido clavulánico Por alteración de la PBP5: regímenes basados en la vancomicina. Multirresistencia a aminoglucósidos, betalactámidos y vancomicina: linezolid o quinupristina-dafopristina o combinaciones de betalactámicos que incluyan imipenem más ampicilina o ceftriaxona más ampicilina Esta diapositiva muestra el tratamiento antibiótico recomendado para Enterococos. Guías ESC EI 2009

Recibimos el Gram del trombo Cocos gram positivos en racimos A las pocas horas recibimos el gram del trombo: cocos gram positivos en racimos.

Días después recibimos antibiograma S. Aureus sensible a meticilina Modificamos pauta antibiótico Cloxacilina Una vez recibido el antibiograma debemos ajustar el tratamiento antibiótico

¿Y ahora qué? ¿Avisamos al cirujano? Sí, la IM es severa y requiere cirugía urgente Sí, ha tenido varios émbolos Sí, la EI por S. Aureus siempre es quirúrgica Sí, la vegetación es muy grande No, es mejor que no sepan nada que siempre nos lían. Es importante conocer las indicaciones quirúrgicas en la EI. En nuestro caso la indicación se basa en la presencia de una vegetación de gran tamaño

Indicacion quirúrgica: complicaciones EI Insuficiencia cardiaca (50-60%) Fundamentalmente insuficiencia valvular Obstrucción por vegetaciones grandes Fistulas intracardiacas Indicación más frecuente de cirugía Peculiaridades de de la Insuficiencia aguda en eco: Baja velocidad Tiempo de deceleración corto La indicación más frecuente de cirugía en la EI es la presencia de insuficiencia cardiaca. Los mecanismos por los que puede presentarse son varios: frecuentemente por insuficiencias valvulares pero también por estenosis producidas por las vegetaciones o por la presencia de fístulas. Es importante recordar que la insuficiencia valvular aguda presenta peculiaridades ecocardiográficas. Guías ESC EI 2009

Indicacion quirúrgica: complicaciones EI Infección incontrolada Infección persistente: fiebre > 5-7 días Causas: antibioterapia inadecuada, infección localmente incontrolada, microorganismos resistentes, vías infectadas, infección extracardiaca Indicada cirugía: si más de 7-10 días y otros focos han sido descartados Vegetación creciente Microorganismos poco sensibles a antibióticos Infección perivalvular Abceso, fístula, pseudoaneurisma Las complicaciones que se pueden desarrollar en la endocarditis infecciosa también son causa frecuente de cirugía. La infección persistente o la extensión perivalvular indican que la infección está incontrolada. Es importante recordar la necesidad de repetir hemocultivos unos días tras el inicio del tratamiento antibiótico. Guías ESC EI 2009

Cirugía emergente Insuficiencia o estenosis aórtica o mitral que causan IC refractaria o shock cardiogénico Endocarditis mitral o aórtica con fístula a pericardio o cavidad cardiaca que cause IC refractaria o shock El momento de la cirugía es también importante. La cirugía debe ser emergente en caso de situaciones de IC de difícil control. Heart 2004;90:618–620

Cirugía urgente EI aórtica o mitral con insuficiencia o estenosis que cause IC persistente o datos de mala tolerancia HD (cerrado precoz mitral o HTAP) Infección incontrolada Infección local incontrolada: abceso, aneurisma, fístula, vegetación creciente Fiebre o cultivos persistentes > 7-10 días Infecciones por hongos o microorganismos resistentes Prevención de embolia EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes (>10 mm) y uno o más fenómenos embólicos a pesar de tto optimo EI aórtica o mitral con vegetaciones grandes y predictores de mal pronóstico (abceso, IC, infección persistente) Vegetaciones grandes (>15 mm) La cirugía urgente (en 48 horas) se reserva para las indicaciones mostradas en la diapositiva. Como vemos nuestra paciente se encuentra en este grupo. Heart 2004;90:618–620

Cirugía electiva EI aórtica o mitral con insuficiencia severa sin datos de IC Infecciones por hongos o microorganismos resistentes Heart 2004;90:618–620

En resumen: Insuficiencia cardiaca Extensión perivalvular Abceso, Fístula, Pseudoaneurisma Infeccion no controlada Fiebre > 7 días Vegetacion creciente Microorganismos poco sensibles Vegetaciones grandes Esta diapositiva muestra las indicaciones de cirugía en el contexto de endocarditis infecciosa sobre válvula nativa. La cirugía sobre válvula protésica presenta otras indicaciones.

Resultados de la cirugía La cirugía temprana se asocia a menor mortalidad intrahospitalaria: 12% vs 20% Beneficio especialmente Infección por S. Aureus Infección paravalvular Embolización Ictus Cada vez se recomienda más la cirugía temprana pues se asocia a un mejor pronóstico. No existe actualmente ninguna evidencia de que sea mejor una estrategia de “enfriar” la endocarditis. Circulation. 2010;121:1005-1013 J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133(1):144 Eurheartj/ehp089

TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es efectivo Cuatro horas tras el ingreso la paciente presenta un cuadro brusco de disfasia y hemiparesia en MSI. ¿Que hacemos? TC y anular cirugía TC ampliar espectro antibiótico, esta claro que no es efectivo TC y mantener la opción quirúrgica TC craneal y también toracoabdominal y mantener la opción quirúrgica Bufffff..... Debemos realizar un TC craneal. Veremos que la presencia de un ACV no modifica la estrategia quirúrgica salvo en determinados casos. En cualquier paciente con EI se recomienda realizar un TC toracoabdominal

TC Craneal El TC nos muestra émbolos de material calcificado.

Riesgo embólico en la EI La embolia es una complicación frecuente: 35% clínica 30% silente Una vez iniciado tto: 4.8/1000 pacientes dia en la primera semana 1.7/1000 pacientes dia en la segunda semana Factores de riesgo de embolia: Tamaño >10mm, especialmente > 15mm Movilidad Localización mitral o multivalvular Embolia previas Inicio de tratamiento antibiótico S. Aurues, S. Bovis, Candida Casi las dos terceras partes de los pacientes con EI presenta fenómenos embólicos. De ellos la mitad son clínicos. El tratamiento antibiótico reduce drásticamente la tasa de embolia. Existen ciertos datos clínicos y ecocardiográficos que se asocian con la embolia, sin embargo deben ser tomados únicamente como orientativos. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:23

Prevención de embolia Inicio de tratamiento óptimo temprano Antiagregación no efectiva La indicación quirúrgica como prevención de embolia no ha sido estudiada en profundidad: 54% de las intervenciones se motivan por el tamaño de la vegetacion 6.5% de las intevenciones esa es la única causa El inicio del tratamiento óptimo temprano es fundamental para reducir la tasa embólica. El inicio de antiagregación no es efectiva para reducir la tasa embólica, si bien es cierto que los pacientes previamente antiagregados presentan menores índices de embolia. J Am Coll Cardiol 2003;42:775

TC toraco abdminal El TC toracoabdominal nos muestra: gran calcificación mitral, infartos esplénicos e infartos renales.

Complicaciones neurológicas 20-40% de los pacientes Espectro: ACV isquémico / hemorrágico / AIT Abceso Aneurisma Meningitis / encefalitis S. Aureus es el microorganismo más involucrado Salvo en caso de etiología hemorrágica la cirugia de la EI no debe ser pospuesta Otros autores recomiendan esperar 2 semanas <2 cm sin edema o hemorragia las complicaciones tras cirugía extracorporea son bajas Guías ESC EI 2009

Manejo de las complicaciones neurológicas Tras AIT o embolismo silente la cirugía se recomienda sin dilación si persiste indicación I Tras hemorragia IC debe posponerse un mes NeuroQx o tto endovascular están indicados en aneurisma grande, creciente o roto Tras ACV la cirugia se recomienda sin dilación si la indicación persiste IIa Se debe descartar aneurisma IC en pacientes con EI y síntomas neurologicos La angiografía debe ser considerada si existe sospecha de aneurisma y las tecnicas no invasivas son negativas Guías ESC EI 2009

Otras complicaciones 72 horas tras el ingreso en UCI la paciente presenta cuadro de oligoanuria con síntomas urémicos ¿Cual es la causa y que tratamiento precisa? Multifactorial, necesita hemodiálisis Multifactorial, precisa diuréticos a altas dosis Es un infarto renal, hemodiálisis Es de causa inmunológica, precisa esteroides El contraste que es muy malo La causa del fracaso renal en la EI es multifactorial. Esta paciente presenta indicación de hemodiálisis

Fracaso renal Etiología multifactorial Glomerulonefritis Nefrotoxicidad Antibióticos Contraste Infarto renal Fracaso secundario a sepsis / bajo gasto Suele ser reversible, en función de etiología El fracaso renal en la EI es multifactorial. Suele ser reversible, pero depende de la etiología y en ocasiones puede evolucionar a la cronicidad. Guías ESC EI 2009

Otras complicaciones Aneurismas infecciosos Manifestaciones reumáticas Pueden ser el primer síntoma Artritis en el 15% Espondilocisitis en el 4-15% Abceso esplénico Embólos son frecuentes, abcesos raros Fiebre y bacteremia recurrente Esplenectomía en caso de riesgo de rotura o abceso grande y siempre antes de la cirugía cardiaca si posible Existen otras muchas complicaciones que se pueden presentar en el contexto de la EI: aneurismas infecciosos, clínica reumática... De entre ellas destaca el abceso esplénico que debemos sospechar en caso de fiebre y bacteremia persistente. En caso de tener indicación quirúrgica la esplenectomía debe realizarse antes de la cirugía cardiaca, salvo situaciones emergentes. Guías ESC EI 2009

¿Y qué pasa con la profilaxis? La paciente se había intervenido de una resección colónica un mes antes, ¿precisaría profilaxis previa a la colonoscopia si se hubiese conocido la afectación valvular? Sí, es de alto riesgo Sí, la biopsia colónica implica bacteremia seguro Sí, bien se ve que la necesitaba No, el riesgo de endocarditis es bajo No, ya no se recomienda profilaxis nunca El riesgo de EI tras una colonoscopia en una paciente con valvulopatía es bajo

Cambios en la profilaxis La evidencia clínica no recomienda el uso extenso de profilaxis antibiótica Debe ser limitada a pacientes de alto riesgo Las indicaciones se han reducido Se enfatiza en la necesidad de buena higiene dental Las indicaciones de profilaxis antibiótica para la prevención de EI han sido modificadas en los últimos años. Ello se debe a la baja tasa de EI tras procedimientos en la población genera y actualmente solo se recomienda en pacientes de alto riesgo. Guías ESC EI 2009

Pacientes de alto riesgo Protesis valvulares o implantes intracardiacos EI previa Cardiopatías congénitas: Cianóticas no corregidas, con defectos residualles o tto paliativo Corregidas con material protésico, durante los seis meses siguientes Con defecto residual en la zona de implante de material protésico Valvulopatía en paciente trasplantado Solo recomendado por AHA, no por ESC Guías ESC EI 2009

Procedimientos (ESC) Dentales: Si involucra manipulación gingival o próxima a zona apical dentaria o perforación de mucosa oral Tracto respiratorio En procesos para tratamiento de infecciones En procesos donde se realice incisión mucosa (AHA) Tracto digestivo o genitourinario En procesos donde se indique para evitar infección de herida quirúrgica o sepsis Dermatológicos En procesos donde se manipule tejido infectado Cardiaco En implantes de material protésico Esta diapositiva muestra las indicaciones de la ESC para profilaxis. Se incluyen también las indicaciones de la AHA. Guías ESC EI 2009 Guías AHA EI 2007

Evolución Clínica Dada la gran calcificación del anillo posterior se consideró que la paciente tenía un alto riesgo quirúrgico Se decidió continuar con tratamiento médico La evolución clínica fue mala con: Desarrollo de IC avanzada Deterioro cognitivo progresivo secundario a episodios de ACV y depresión reactiva mayor