MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA Dra. Elizabeth Ojeda B. Servicio Patología del Desarrollo H.N.G.A.I.

ESPASTICIDAD Incidencia y trascendencia elevada en niños y adultos. Afecta a la calidad de vida del paciente y de la familia. Valoración individualizada. Tratamiento precoz por unidades especializadas y equipo multidisciplinario fibras alfa fibra Ia interneurona inhibitória músculo flexor (+) extensor (-)

ESPASTICIDAD ETIOLOGIA Parálisis cerebral (70-80%). TEC (13-20% en moderado grave) ACV(20-30%) Esclerosis múltiple(84%) Anoxia Enferm. Neurodegenerativas: ELA TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL Espástica: Cuadriplejia Diplejia…. Hemiplejia Doble Hemiplejia Discinética: Distónica Coreoatetoide Atáxica Hipotónica Mixta

EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD MÚSCULO el tono muscular 1.- ESPASTICIDAD Desequilibrio muscular 2.- ACTITUD VICIOSA Crecimiento desigual agonistas-antagonistas 3.- RETRACCIÓN MUSCULAR 4.-DEFORMIDADES OSTEARTICULARES

EFECTOS DE LA ESPASTICIDAD NO DESEADOS Posturas inadecuadas y contracturas Dificulta la movilidad Altera los movimientos voluntarios Trastorna los patrones motores Dolor ante los movimientos y estiramientos Espasmos durante el sueño Limita las AVD BENEFICIOSOS El tono extensor aumentado puede contribuir a la bipedestación

IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD CAPACIDAD FUNCIONAL LIMITADA INACTIVIDAD DECUBITO AISLAMIENTO SOCIAL PROBLEMAS CARDIOVASCULARES PROBLEMAS VESICAL O INTESTINAL TROMBOFLEBITIS OSTEOPOROSIS INFECCIONES RESPIRATORIAS CONTRACTURAS PERDIDA DE FUERZA MAYOR DISCAPACIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Familia y cuidadores Pediatra Psicólogo Equipo Rehabilitación: Fisiatra Fisioterapeuta T. Ocupacional T. Lenguaje Neuropediatra Neurólogo PACIENTE ESPASTICO Neurocirujano Cirujano ortopédico Trabajador social Técnico ortopédico

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CONSIDERACIONES PREVIAS ¿Impide la funcionalidad o autonomía? ¿Es dolorosa? ¿Qué tratamientos se han empleado y con que resultado TENER EN CUENTA Gravedad del problema Alcance: Local vs generalizado Costo-beneficio y Riesgo- beneficio Limitaciones y efectos adversos del tratamiento Estado general del paciente Objetivos terapéuticos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ESPASTICIDAD FOCAL GENERALIZADA TOXINA BOTULINICA FARMACOS ORALES: DIAZEPAM BACLOFENO TIZANIDINA DANTROLENO OTROS FALLO FOCALIZAR EN GRUPOS MUSCULARES CONCRETOS BACLOFENO INTRATECAL TOXINA BOTULÍNICA TOXINA BOTULÍNICA (COADYUVANTE)

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A

TOXINA BOTULINICA: HISTORIA Palabra griega botulus 1820 (Kerner): Describió cuadro que se aproximaba al Botulismo 1895 (Bélgica): Emile Pierre Marie Van Ermengen identificó al bacillus botulinus. 1920 (Dr. Herman Sommer): Aisló y desarrolló la toxina 1949 (Burgen): Descubrió el mecanismo de acción 1950(Dr. Vernon Brooks): La usó con fines médicos 1977 (Dr. Alan Scott): Tratamiento de estrabismo 1987 (Dra. Jean Carruthers): mejoría de la arruga dinámica interciliar La FDA aprobó su uso en el tratamiento de estrabismo, 1985 en el blefaroespasmo y en 1989 el uso de TBA de Allergan. 1999, una editorial del New England Journal of Medicine :“Un veneno para el hombre: aplicaciones clínicas de la toxina botulínica” proporcionó ejemplos de diferentes usos históricos, como el alivio de la espasticidad de los MMII. ver mas....

ESTRUCTURA QUIMICA DE LA TOXINA BOTULINICA activa Toxina Progenitora S  S COOH NH2 150 kDa 50 kDa 100 kDa S  S Zn L H

MECANISMO DE ACCION

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA TIPO A Recomendación A Amplias ventajas: Mejora espasticidad en ms infiltrados y movilidad residual de antagonistas. Mejora función de la mano en AVD, higiene, postura y dolor Facilidad uso en pacientes ambulatorios Razonable duración efecto, fácil dosificación personalizada Reversibilidad efecto en caso de respuesta inadecuada Escasez efectos secundarios Eficacia independiente de etiología Permite combinación con otras terapias Uso precoz permite evitar y/o reducir complicaciones de la espasticidad.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducción de la hipertonía que interfiere en la función Mejorar patrones posturales Facilitar el crecimiento del ms. y prevenir deformidades Coadyuvar el tratamiento de la rehabilitación, adaptación y uso de ortesis Mejorar AVD Mejorar la calidad de vida, autoestima y/o confort Facilitar el manejo diario del niño por el cuidador Calderón G. 2002 Desloovere K.2007 Awaaad Y. 2004 Garcés K. 2005

CRITERIOS DE SELECCION Espasticidad local o regional que lleve a una limitación funcional. Objetivos de tratamiento consensuados previamente. Paciente en programa de rehabilitación regular y monitoreado. Espasticidad interfiere en el aprendizaje de funciones básicas y dificulta el crecimiento y desarrollo. Espasticidad que produce deformidad dinámica. Otras indicaciones Indicación en MS Bjomson K. 2007- Esquenazi A 2004-Graham HK. 2000-Koman LA.2003-Scholtes V.2007

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA La espasticidad solo debe tratarse si interfiere con: La función La posición La higiene El confort (dolor) MOMENTO IDEAL DE LA INFILTRACION: Caso definido, con objetivos consensuados Terapia de rehabilitación asegurada y seguimiento La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la elección del tratamiento

CONTRAINDICACIONES Alergia conocida al fármaco. Infección en el sitio de inyección. Embarazo o lactancia. Enfermedades Neuroms o degenerativas. Coagulopatía asociada. En contracturas fijas . Pacientes del grupo IV o V en GMFCS con problemas de deglución. Uso de aminoglucósidos. POTENCIALES LIMITANTES DEL EFECTO CLÍNICO Deformidades articulares y óseas Contracturas fijas Falta de cooperación de la familia y del paciente Evaluación clínica deficiente y/o mala técnica de aplicación

COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS Leves y moderados (1) Dolor, debilidad local y debilidad generalizada: 2.3% Caídas: 9.3% Graves (2) Disfagia, disnea/insuficiencia respiratoria En < de 16 años, dosis 6.25-32 U/Kg. Formación de Ac.: 0.6 a 1.3% FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS POR TBA SEGÚN GRADO DE GMFCS (1) -Wenzel 2007 (2)-Reporte FDA 2008

PRODUCTOS BIOLÓGICOS PRODUCTOS QUÍMICOS PRODUCTOS BIOLÓGICOS Elaborados con sustancias o principios activos provenientes de procesos químicos. Su método de síntesis y elaboración esta descrito en farmacopeas permitiendo la estandarización de sus propiedades y perfil clínico Comparación: Bioequivalencia: Bioequivalentes Producen el mismo efecto terapeutico PRODUCTOS BIOLÓGICOS Elaborados con sustancias o principios activos de origen biológico como microorganismos , órganos y/o tejidos de origen vegetal o animal Su método de cultivo y elaboración es propia del fabricante lo que le confiere un perfil único de eficacia, seguridad e inmunogenicidad. Comparación: Comparabilidad : Biosimilar

TOXINAS BOTULINICAS Toxinas disponibles en Latinoamérica No son biosimilares, dosis establecida individualmente, contar con una tabla para cada preparación. Guía Espasticidad 2007

ALERTA FDA L a FDA anunció un cambio de prescripción(nombre del activo) para las distintas marcas comercializadas en el mercado estadounidense

DOSIFICACION SEGÚN LOS PATRONES DE ESPASTICIDAD Dosis máximas sugeridas* PESO (Kg) Dosis Máxima Total (U/Kg) Dosis Máxima por sesión Menos de 12 6-8 100 U Entre 12-16 12-15 200 U Entre 16-20 15-18 300 U Entre 20-26 400 U Más de 26 400-600 U Edad 6 meses: peso > a 6 kg Dosis de TBA en < de 1 año: 6,5 U/Kg. Mayores de 1 año: 8 U/Kg. Mayores de 1 año: 10 U/Kg. En MMII La dosis máxima depende del Nº de ms a inyectar por los kg de peso Un nivel: 5-10. Dos niveles: 12-16 Multinivel: 20-25 U/kg *Válida para BOTOX

MODIFICADORES DE DOSIS Parámetros: Masa muscular Grado de tono: Ashworth y escala de Tardieu modificada Resultados obtenidos en infiltraciones previas y severidad neurológica

PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO SUPERIOR LinkNE

PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO INFERIOR LinkNE

PROCEDIMIENTO DE INFILTRACION CONSENTIMIENTO INFORMADO CALCULAR DOSIS TECNICA DE SEDACION ASISTENCIA ELECTROMIOGRÁFICA EFECTO CLINICO: 2do-3er día EFECTO MAXIMO: 2 semanas REPETIR PROCEDIMIENTO: 3er mes (Ac) PREPARACION Y DILUCION Diluyente Dosis /0,1 ml 1,0 ml 10 U. 2,0 ml 5 U. 4,0 ml 2,5 U. 2-8º x 4 horas

CONCLUSIONES El grado de recomendación más elevado es el de TOXB (A) Cada vez es más creciente su uso en el tratamiento de la espasticidad, tanto en niños como en adultos. Los efectos demostrados y la sencillez en su aplicación han incrementado su uso. Información clara de expectativas-objetivos a paciente, familiares y cuidadores. Consentimiento Informado.

CONCLUSIONES Fisioterapia y uso de ortesis deben instaurarse inmediatamente, tras la infiltración de toxina. El baclofen, tizanidina y dantroleno , pueden asociarse a toxina. Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad. Baclofeno intratecal es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores. La cirugía es la terapia con grado más bajo de recomendación.

GRACIAS