Guía de Práctica Clínica Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Antonio Bulbena Vilarrasa Psiquiatra Director Instituto Atención Psiquiátrica Hospital del Mar, Barcelona Representante de la Sociedad Española de Psiquiatría Comentar que vienes en representación del grupo de trabajo de guía , y en representación de la Sociedad Española de Psiquiatría... Como un miembro más del grupo. La guía ha sido coordinada y elaborada por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo, de la Comunidad de Madrid

Invisibilidad Diagnóstica (no clínica) Los trastornos de ansiedad son los más infradiagnosticados, tanto en atención primaria, como en la clínica médica y a veces…también en psiquiatría. El paciente a menudo no lo consulta “directamente”.

TAG: a menudo no se reconoce en atención primaria 38% 34% 28% Esta diapositiva presenta los datos de identificación/diagnóstico obtenidos del estudio Ansiedad generalizada y depresión en atención primaria (TAG‑P), en el que participaron 558 consultas de médicos de atención primaria de Alemania. Se pidió a todos los pacientes que acudieron a cualquiera de estos médicos un determinado día del estudio que respondieran a un cuestionario de detección selectiva de síntomas que se empleó para diagnosticar el TAG y los episodios depresivos mayores (EDM) según se definen en los criterios del DSM‑IV. (Los EDM son típicos del trastorno depresivo mayor y pueden aparecer además en afecciones como el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo.) Se pidió a los médicos que respondieran a un cuestionario de valoración clínica por cada paciente, en el que debían ofrecer una valoración diagnóstica de los problemas físicos y mentales del paciente, junto con información acerca de los tratamientos administrados. Los síntomas y el diagnóstico del TAG (DSM‑IV) se valoraron empleando el Cuestionario de detección de la ansiedad generalizada y una versión modificada del Cuestionario de detección de la ansiedad. Estos instrumentos se usaron como patrón de referencia diagnóstico para determinar la presencia de TAG en este contexto. Más de 20.000 pacientes respondieron al cuestionario y 17.739 de ellos aportaron información completa. Los datos muestran las proporciones de pacientes con TAG a los que el médico diagnosticó correctamente, en los que se identificó algún trastorno mental pero sin dar un diagnóstico correcto o definitivo y en los que ni siquiera se identificó un cuadro mental. Los principales temas para comentar de esta diapositiva son: En casi un tercio de los pacientes (28%) con TAG, el médico de atención primaria no reconoció ningún trastorno mental clínicamente significativo. Sólo en un tercio de los pacientes con TAG (34%) el médico de atención primaria diagnosticó correctamente un TAG. En cambio, en el mismo estudio, el 64% de los pacientes con episodios depresivos mayores fueron diagnosticados con exactitud. En un tercio de los pacientes se reconoció que había un trastorno mental, pero no se estableció el diagnóstico correcto de TAG. Los factores del paciente que aumentaron el reconocimiento y diagnóstico del TAG en atención primaria fueron la edad (≥ 50 años) y el inicio más reciente de los síntomas. Los pacientes que presentaban síntomas de ansiedad como motivo principal de consulta tenían más probabilidades de ser diagnosticados de TAG que los que presentaban otros síntomas. Bibliografía Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):24‑34  Basado en una muestra de n=17.739; 5,3% con TAG (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):24-34

La mayoría de los pacientes con TAG NO presentan ansiedad como síntoma principal Sólo el 13% tenía ansiedad como síntoma principal Esta diapositiva presenta los datos obtenidos del estudio Ansiedad generalizada y Depresión en atención primaria (TAG‑P), en el que participaron 558 consultas de médicos de atención primaria de Alemania. Se pidió a todos los pacientes que acudieron a cualquiera de estos médicos un determinado día del estudio que respondieran a un cuestionario de detección selectiva de síntomas que se empleó para diagnosticar el TAG y los episodios depresivos mayores (EDM) según se definen en los criterios del DSM‑IV. (Los EDM son típicos del trastorno depresivo mayor y pueden aparecer además en afecciones como el trastorno bipolar y el trastorno esquizoafectivo.) Se pidió a los médicos que respondieran a un cuestionario de valoración clínica por cada paciente, en el que debían ofrecer una valoración diagnóstica de los problemas físicos y mentales del paciente, junto con información acerca de los tratamientos administrados. Los síntomas y el diagnóstico del TAG (DSM‑IV) se valoraron empleando el Cuestionario de detección de la ansiedad generalizada y una versión modificada del Cuestionario de detección de la ansiedad. Estos instrumentos se usaron como patrón de referencia diagnóstico para determinar la presencia de TAG en este contexto. Más de 20.000 pacientes respondieron al cuestionario y 17.739 de ellos aportaron información completa. Los principales temas para comentar de esta diapositiva son: De los pacientes diagnosticados de TAG en este estudio, sólo el 13% refirió ansiedad como síntoma principal. La mitad de los pacientes con TAG presentaba cuadros y síntomas somáticos (médicos). El dolor y la alteración del sueño fueron también dos de los principales síntomas descritos por los pacientes. Bibliografía Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):24‑34  Basado en una muestra de n=17.739; 5,3% con TAG (DSM-IV) Wittchen et al. J Clin Psychiatry 2002; 63(suppl 8):24-34

Trastornos de Ansiedad en AP Falta pauta común de presentación de los diferentes trastornos Asociación con enfermedades crónicas Limitación del tiempo en las consultas Terapéutica específica Dificultad del diagnóstico diferencial Terapias prolongadas Dificultad diagnóstica y de manejo Derivación a especializada Somatización Variabilidad en la práctica clínica Para introducir el tema: Aquí hay que introducir el problema de la ansiedad en cuanto a sus cargas asociadas : -Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sustanciales niveles de incapacidad -Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del ánimo, los que más sufrimiento generan y los que más repercuten en las economías nacionales Aquí hay que introducir el problema de la ansiedad en cuanto a su prevalencia, con el enfoque de la importancia en A.Primaria: -Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria -En nuestro contexto, la prevalencia de los trastornos de ansiedad en población general varía en torno al 2,3%-8,9% Posteriormente, se comenta ya esta diapositiva en sí. Aquí hay que hablar un poco de la justificación de la GPC: por qué una GPC y por qué en Atención Primaria. Con esta diapositiva se quieren resumir estas ideas: La ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, la mayoría de las veces muy inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente. El manejo del paciente con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo, sobre todo si consideramos la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y, en ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad, así como la necesidad, en ciertas ocasiones, de derivación a Atención Especializada cuando la etiología, el trastorno o las manifestaciones de la enfermedad así lo requieran. La búsqueda de un patrón común para la detección y el abordaje de la ansiedad patológica en una consulta de Atención Primaria no es una tarea sencilla. A ello contribuye la gran disparidad de categorías diagnósticas oficiales que existe, la relativamente corta duración de las visitas, la frecuente somatización y la asociación de este tipo de trastornos con otras enfermedades crónicas. Es por ello que en la conclusión de muchos estudios se valora como necesidad básica el proveer a los médicos de familia de guías de práctica clínica claras, prácticas y con criterios de evidencia científica para hacer frente a la tarea de detectar y tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad, ofreciendo las alternativas terapéuticas idóneas en cada proceso, en aquel nivel asistencial en el que estén disponibles. Esta guía pretende, por tanto, ser una herramienta útil para todos los profesionales que trabajan en el nivel de Atención Primaria y para los pacientes con estos trastornos de ansiedad, ya que se incluye además un anexo con información específica para éstos últimos, que ha sido elaborada con su participación. Necesidad de Guía de Práctica Clínica

Para los profesionales de Atención primaria : Objetivo I Para los profesionales de Atención primaria : identificación de los trastornos de ansiedad en pacientes adultos en AP recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo del trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de angustia Aquí se trata de hablar del alcance y objetivos de las guía diferenciando entre el reconocimiento de los trastornos de ansiedad, y por otro lado, en el abordaje de recomendaciones de manejo basadas en la evidencia científica del T. de ansiedad generalizada y del T de angustia, ya que se consideró eran abordables desde el punto de vista de AP El objetivo principal de esta guía es orientar a los profesionales sanitarios del ámbito de Atención Primaria (AP), por un lado, en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad en pacientes adultos, y por otro lado, en la selección de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible sobre las intervenciones terapéuticas para el manejo de los pacientes adultos con aquellos trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto de vista de Atención Primaria, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno de angustia (TA), con o sin agorafobia.

Proporcionar a los pacientes: Objetivo II Proporcionar a los pacientes: conocimiento de estrategias terapéuticas de forma que se eviten pautas de tratamiento no avaladas por la evidencia científica mejor calidad asistencial, mejorando su calidad de vida : medición del impacto en forma de resultados en salud Hay que insistir en la importancia que en esta guía hemos dado a los pacientes, desde su inicio. Por lo que también son parte del objetivo desde el inicio. Este objetivo implica una mejora de la calidad asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar así la calidad de vida de estos pacientes. Y se medirá el impacto en forma de resultados en salud conseguido en los pacientes tras la aplicación de las recomendaciones de la GPC

Alcance Profesionales sanitarios implicados en el manejo de los pacientes con trastornos de ansiedad en el ámbito de Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales) Todos los pacientes que sufren estos trastornos y acuden a este primer nivel asistencial - se incluye información específica para ellos, elaborada con su participación Aquí se comenta a quién va dirigida la guía, es decir, los usuarios de la guía: A los profesionales de AP A los pacientes La guía se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios implicados en el manejo de los pacientes con trastornos de ansiedad y que trabajan en el ámbito de Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales), y se dirige también a todos los pacientes que sufren estos trastornos de ansiedad y que acuden a este primer nivel asistencial. Para éstos últimos se trata de una herramienta que les permitirá conocer las estrategias y posibilidades terapéuticas que tiene su enfermedad, de tal forma que puedan evitarse pautas de tratamiento no avaladas por la evidencia científica. La guía presenta diferentes alternativas terapéuticas (tratamiento farmacológico y no farmacológico) que pueden ser utilizadas en Atención Primaria según los recursos disponibles. De hecho, se han tenido en cuenta los recursos con los que se cuenta actualmente antes de la elaboración definitiva de las recomendaciones. La guía no aborda directamente recomendaciones sobre trastornos de ansiedad que no sean el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de angustia en población adulta. Al tratarse esta guía de un trabajo con un enfoque nacional, tampoco afronta temas organizativos, si bien trata de establecer un circuito básico de pacientes entre los dos niveles asistenciales, Atención Primaria y Atención Especializada, por lo que también se difundirá entre el resto de profesionales implicados en la atención, buscando así una asistencia integral de los pacientes.

Grupo trabajo multidisciplinar Grupo elaborador: profesionales y pacientes, coordinado por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) Atención Primaria: médicos de Familia, enfermeras, trabajador social Atención Especializada: psiquiatras, psicólogos, enfermera especialista en Salud Mental Paciente con trastorno de ansiedad : dentro del propio grupo elaborador, desde las primeras fases de trabajo Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS): técnicos de la UETS Revisores externos: Psiquiatras, psicólogos, médicos de Familia, farmacéuticos, asociaciones de pacientes Hablar de la importancia de la multidisciplinaridad del grupo, para no dejar escapar ningún enfoque, y poder contextualizar adecuadamente el problema en AP, y poder contar con todos los implicados en la atención de estos pacientes Destacar también la importancia de incorporar pacientes en el grupo, que nos ayudó a conocer las preferencias de los pacientes, participación activamente con el grupo, definiendo las preguntas clave a incluir en la guía, aunque luego se hablará un poco más adelante de este tema

Sociedades Científicas -Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) -Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) -Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC) -Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) -Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) -Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE) También se contó con la participación de las distintas Sociedades Científicas implicadas: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE). Todas las sociedades están representadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores externos

-Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) Asociaciones de pacientes y familiares -Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) -Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) -Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG) Para la participación de los pacientes, además de los pacientes incluidos en la guía, se ha contado también con la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG).

Metodología http://www.guiasalud.es/manual/index-02.html Metodología de elaboración Metodología Grupo metodológico nacional : Programa de elaboración de GPCs basadas en la evidencia, para la ayuda a la toma de decisiones clínicas en el SNS Aquí simplemente se nombra que la metodología utilizada es la recogida en el manual de elaboración de guías disponible on-line http://www.guiasalud.es/manual/index-02.html 12

Participación de los pacientes GPC sobre trastornos de ansiedad en AP Participación de los pacientes Realmente apreciar í a que estas sugerencias pudieran ser tenidas en cuenta paciente Mención especial requiere en nuestro trabajo la participación de los pacientes. Vamos a contar ahora nuestra experiencia y metodología en este sentido La investigación cualitativa, realizada al inicio de la elaboración de esta guía de práctica clínica, ha sido sumamente útil a la hora de enfocar y orientar el alcance y los objetivos de la misma. Incorpora un enfoque nuevo en el proyecto, en la medida en que incorpora la perspectiva de uno de los agentes principales implicados, la de los pacientes. profesional

GRUPOS DE DISCUSIÓN CON LOS PACIENTES Participación de pacientes Información desde dos perspectivas diferentes : profesionales sanitarios - cuestionario información sobre pacientes de las consultas ENTREVISTA EN PROFUNDIDAD CON PROFESIONALES SANITARIOS los propios pacientes: grupo discusión experiencias de salud y enfermedad Las técnicas de investigación cualitativa utilizadas nos ayudaron en la delimitación del alcance y los objetivos. Se trataba de conocer el contexto en el que conviven los pacientes con trastornos de ansiedad , para poder incorporar una visión social de la enfermedad. El objetivo era conseguir Información sobre sus experiencias con la enfermedad y su relación con el sistema sanitario. Para ello (esto es ya la diapositiva en si misma), se hizo: 1.- ENTREVISTA EN PROFUNDIDAD CON PROFESIONALES SANITARIOS: La información recogida permitió obtener el perfil del paciente y la valoración que este tiene del proceso asistencial Se contactó con varios profesionales sanitarios (médicos de Atención Primaria y médicos de Atención Especializada) y se elaboró un cuestionario, y con los recursos de la observación participante y las entrevistas en profundidad, se recogió información sobre las condiciones sociales, demográficas, de salud, recorrido asistencial y tratamiento de los pacientes con trastornos de ansiedad que son atendidos por dichos profesionales. 2.- GRUPOS DE DISCUSIÓN CON PACIENTES: Se recogió información sobre aspectos que, para los pacientes de trastornos de ansiedad, tenían que ser tenidos en cuenta por el grupo elaborador de la GPC También se realizó un grupo de discusión con pacientes con trastornos de ansiedad , proporcionados por los profesionales entrevistados, y que voluntariamente quisieron participar para expresar libremente sus intereses en el manejo de su enfermedad. GRUPOS DE DISCUSIÓN CON LOS PACIENTES

Traducción de las recomendaciones de la GPC Participación de pacientes Subgrupo pacientes Traducción de las recomendaciones de la GPC Elaboración de información dirigida a los pacientes a partir de las recomendaciones Además, se elaboró un subgrupo de trabajo para traducir la recomendaciones basadas en la evidencia en información práctica para los pacientes. En este subgrupo , por supuesto , colaboró activamente el paciente junto con otros miembros del grupo de trabajo.

Algoritmo diagnóstico Recomendaciones Herramientas Escalas Productos en la GPC Algoritmo diagnóstico Recomendaciones Herramientas Escalas Preguntas clave Algoritmo de manejo Versión para pacientes Aquí se introducen los productos alcanzados con la guía, que se presentan a continuación

Algoritmo diagnóstico Orientación diagnóstica Como orientación diagnóstica se incluyó un algoritmo diagnóstico para presentar los trastornos de ansiedad

Alternativas terapéuticas abordadas: -Intervenciones psicológicas Recomendaciones de la GPC Alternativas terapéuticas abordadas: -Intervenciones psicológicas -Técnicas psicológicas de aplicación posible en nuestro ámbito de Atención Primaria -Tratamiento farmacológico -Tratamiento combinado: terapia psicológica y farmacológica -Otros tratamientos Ahora empezamos ya a presentar las recomendaciones abordadas en la GPC. En esta diapositiva se observan aquellos tratamientos abordados. Aunque estos tratamiento se abordaron tanto para TAG, como para el T. de Angustia así como para las crisis de angustia, a continuación se presenta a modo de ejemplo las recomendaciones obtenidas para el TAG con cada uno de los abordajes mencionados (psicológico, farmacológico, combinado y otros tratamientos)

Recomendaciones Ejemplo de recomendaciones para el TAG desde el punto de vista psicológico, separando recomendaciones más generales, y especificando luego el ámbito de AP. Recalcar que se incorpora la fuerza de la evidencia de cada una de ellas, y el esfuerzo de contextualizar en AP

Recomendaciones Comentar que se revisaron los antidepresivos, las benzodiacepinas y otros fármacos, como la buspirona, pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos. Hubo aspectos en los que utilizaron métodos de consenso para poder llegar a la recomendación, que son los tics. Se hizo especial hincapié en aquellos no recomendados por su demostrada falta de efectividad (beta-bloqueantes)

Recomendaciones Ejemplo de tratamiento combinado, son su aplicación en el ámbito de AP Otros tratamientos: se incluyeron la biblioterapia y las hierbas medicinales, ya que se observó que los pacientes nos comentaron que las estaban usando

Recomendaciones Se incluyen unas recomendaciones al respecto de la información sobre estos trastornos que debe proporcionar el profesional a los pacientes con estos trastornos

Escalas HAD y EADG En los anexos se incluyeron dos escalas, una autoadministrada (HAD) y otra heteroadministrada (EADG), ya que son fáciles de manejar e interpretar en el ámbito de AP, siendo útiles a la hora de proporcionar preguntas clave para guiar la entrevista clínica y para evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones

Preguntas clave en entrevista Se incluyó además en otro anexo una serie de preguntas clave a realizar durante la entrevista con el paciente para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar los trastornos de ansiedad, específicamente el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de Angustia. Son preguntas clave para la entrevista que ayudan al profesional en caso de sospecha

Algoritmos de manejo En cuanto a manejo y derivación de los trastornos abordados, el grupo trabajó en tres algoritmos , una para cada trastorno, incluyendo la derivación a Atención Especializada. Se trata por tanto, de algoritmos de manejo, en los que se incluyen las recomendaciones alcanzadas tras la realización de la guía. Este es el de TAG

Participación de pacientes información dirigida a los pacientes - a partir de las recomendaciones : versión para pacientes Esta es la versión para pacientes obtenida: Se puede comentar los aspectos incluidos en esta versión para pacientes, que son los que aparecen en el índice (enumerarlos)

Participación de pacientes AQUÍ SE PUEDE COMENTAR COMO EJEMPLOS DE LO QUE HAY EN LA VERSIÓN PARA PACIENTES: CONCEPTOS QUÉ HACER CUANDO VOY AL CENTRO DE SALUD CONSEJOS

Versiones de la GPC Y por último, estas son las versiones de la GPC que están disponibles Completa: es la que contiene toda la información, incluidos los aspectos metodológicos (estrategias de búsqueda, etc). Está on-line (en la web de guiasalud y en la plataforma de las agencias) y en CD-ROM Resumida: no contiene detalles metodológicos y editada en papel RECALCAR LAS DOS SIGUIENTES VERSIONES, YA QUE ES ALGO QUE NO TIENEN LOS DEMÁS. SE PUEDE DECIR ALGO COMO: NOSOTROS TENEMOS ADEMÁS UNA VERSIÓN RÁPIDA Y OTRA PARA PACIENTES Rápida: versión dirigida para el día a día de los profesionales, con un resumen de las recomendaciones, los algoritmos de manejo y las escalas a utilizar así como las preguntas clave ante sospecha. Se ha realizado en formato de bolsillo para ser lo más operativos posibles, y que incluso los profesionales pudieran llevarla en la propia bata Versión para pacientes: recomendaciones para los propios pacientes, la cual tiene entidad propia

Finalizar con el agradecimiento a los participantes, a los pacientes y a las sociedades científicas y asociaciones de pacientes (van a estar todos entre la audiencia)