Trastornos Depresivos en el Adulto Mayor Dr. Fabrizio Delgado Campodónico XVII Congreso Asociación Ecuatoriana de Psiquiatría Quito, Diciembre 2008

Elevada prevalencia de trastornos psiquiátricos entre los ancianos, (15-20%) Características especiales de la enfermedad psíquica en el anciano. –solapamiento de algunas manifestaciones psicopatológicas con el envejecimiento normal –comorbilidad con trastornos somáticos, y –importancia de los factores psicosociales

Prevalencia de los trastornos psiquiátricos del AM Demencia5,8% Delirium25% de los hospitalizados Depresión Mayor1-3% Distimia2% Síntomas depresivos5-20% Trastornos por ansiedad5% Esquizofrenia1% Insomnio10% Alcoholismo2-5%

En el campo de la psiquiatría geriátrica se aconseja no llevar a cabo una definición diagnóstica tan precisa como en resto de la población Se concentra en denominaciones más genéricas o sindrómicas Permite estructurar mejor las estrategias terapéuticas Los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el anciano –Síndrome Demencial –Síndrome Confusional Agudo –Síndrome Depresivo –Síndrome Ansioso –insomnio

DEPRESIÓN Puede aparecer por primera vez después de los 60 años, aunque a esa edad la mayoría de las depresiones graves son recaídas. Con frecuencia se diagnostica mal, no se reconoce, o queda enmascarada por síntomas somáticos o por deterioro cognoscitivo Sin tratamiento puede tener consecuencias dramáticas –Institucionalización –deterioro psicosocial o –suicidio Se asocia con frecuencia a las enfermedades médicas Los síntomas pueden ser diferentes de los que aparecen en adultos más jóvenes –acarrea dificultades para el diagnóstico –elevado porcentaje de depresiones en el anciano sin tratamiento apropiado.

Frecuentemente considerada como una consecuencia natural de –proceso de envejecimiento o –otras enfermedades concomitantes. Insuficiente uso de tratamientos antidepresivos Es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en la población anciana. –Prevalencia del 1-4% en > 65 años –Origina el 60% de los ingresos psiquiátricos en ancianos –Comórbida en 30% de los pacientes con enfermedades médicas, agudas o crónicas –Requiere mayor sensibilidad en todos los niveles asistenciales, y especialmente en atención primaria

Es una enfermedad seria, común y tratable Se asocia con importante morbilidad y mortalidad, sin embargo, es sub-tratada Puede malinterpretarse como una reacción a eventos físicos o ambientales y no como algo que amerita atención médica Los médicos de otras especialidades la reconocen mal Presenta una semiología que es necesario conocer para mejorar su detección –Las quejas somáticas son particularmente frecuentes –Los cambios comportamentales de tipo irritabilidad, oposición, regresión La realidad es que la mayoría de los ancianos viven vidas prodoctivas, libres de D, y la presencia de D necesita tratamiento médico

Últimos decenios, grandes progresos en el conocimiento gracias a estudios clínico- epidemiológicos específicos en esta población En el campo de los trastornos tímicos los avances han sido muy significativos

Como en muchas otras patologías psiquiátricas, con la edad avanzada se observa cierta atenuación de la sintomatología –Depresiones tórpidas, paucisintomáticas –Riesgo de pasar desapercibidas o –Ser banalizadas por el entorno Sin embargo, alteran globalmente –los recursos adaptativos y –la calidad de vida de estos pts Tienen un riesgo de suicidio elevado Deben ser tratadas

Los estados Depresivos de la vejez se asocian frecuentemente a afecciones somáticas: –asociación fortuita –relación causal directa (depresiones orgánicas) o –relación causal indirecta (enf física interviniendo como evento depresógeno) Esta comorbilidad es fuente de dificultades En los cuadros complejos en los que la sintomatología se superpone, hay riesgo de – malinterpretar la dimensión depresiva o –aún habiéndola identificado, subestimar su importancia en el tratamiento global del paciente

Elementos Distintivos Mayor presencia de síntomas corporales (quejas somáticas) Enfermedades médicas comórbidas Consumo de fármacos para tratar sus enfermedades Presentación como deterioro cognoscitivo

Cambios en las habilidades sensoriales y en el status general del paciente que contribuyen al desarrollo de depresión: –Visión –Audición –Mobilidad –Retiro / Jubilación –Cambios familiares y sociales

Factores de Enmascaramiento Dificultad para reconocer que están deprimidos y buscar ayuda Síntomas centrales de la depresión atribuidos erróneamente al envejecimiento –pérdida de interés –astenia –pérdida de energía –disminución del apetito –alteraciones del sueño –enlentecimiento psicomotor –problemas de concentración El humor depresivo puede ser mal percibido como el aplanamiento afectivo de algunos ancianos, y ser mal interpretado como serenidad

Prevalencia La prevalencia de la D en el anciano ha sido subestimada por 2 razones básicas: –puede manifestarse en forma diferente, sin el espectro sintomático típico y fácilmente reconocible –muchos estudios excluyen pts institucionalizados (hogares) Aún con estas limitaciones, la mayoría de los estudios reflejan una alta prevalencia en atención primaria: –alrededor de 15% –más del doble de la prevalencia de HTA –porcentaje aún mayor en personas hospitalizadas o institucionalizadas La depresión secundaria es difícil de reconocer y puede tener un curso deteriorante

Factores de Riesgo Sexo femenino (2.5 : 1) Hipotiroidismo (50%) Infarto de Miocardio (45%) Degeneración Macular (33%) Diabetes (8-28%) Cáncer (24%) Enfermedad Arterias Coronarias (20%)

Enf. Parkinson (25-70%) Enf. Alzheimer (15-57%) Esclerosis Múltiple (27-54%) ACV (26-54%) Enf. Huntington (9-44%) Enf. Microvascular Isquémica Cerebral (20%) Score MMSE <24

Medicamentos Cardiovasculares –Reserpina –Propanolol –Alfa-metildopa –Digital Bloqueadores de canales de calcio Hipolipemiantes Antiinfecciosos y antiinflamatorios –AINES –Interferon Hormonas –Anticonceptivos orales. –Corticoides –Esteroides anabolizantes

Antineoplásicos Psicofármacos –Benzodiazepinas –Neurolépticos Otros –Anticolinérgicos –Metoclopramida –L-Dopa Sustancias de abuso –Alcohol –Cocaína –Opiáceos –Anfetaminas

ACV y Depresión Se ha evidenciado una relación ACV-D El riesgo de D aumenta – si el córtex cerebral izquierdo está afectado – daño tisular a mayor cercanía del polo frontal – el riesgo es mayor dentro de los 2 años del evento

Depresión Vascular Hipótesis: La Enf CV altera circuitos reguladores del humor Pts con DV tienen enf isquémica microvascular avanzada Fácilmente identificable con IRM – Lesiones: gliosis por isquemia crónica

Diagnóstico El standard de oro para el diagnóstico continúa siendo el examen mental Varios aspectos del examen mental en el anciano pueden ser problemáticos: – somatización con el consiguiente retardo en el inicio del tratamiento por evaluaciones y exámenes médicos múltiples – falta de motivación o apatía puede aparentar mas bien demencia que depresión (pseudo demencia) Otro problema es la atribución de los síntomas a una enf médica comórbida: – fatiga puede deberse a anemia, a D o a ambas – perdida del apetito al cáncer, a la D o a ambas

Consecuencias Suicidio Afectación funcional Uso excesivo de los recursos médicos Aumento en la mortalidad por otras causas

Otras consecuencias: – La D aumenta el riesgo de la enf coronaria y eventos relacionados – multiplica por 5 el riesgo de muerte tras su aparición en los 6 meses que siguen a un IM – Aumenta el riesgo de muerte (3.5 veces) en pts que han sufrido un ACV

Actualmente se dispone de estudios que demuestran claramente que una farmacoterapia bien adaptada puede transformar a corto y a largo plazo el pronóstico de las depresiones en la senescencia La introducción de ADs nuevos, mejor tolerados por los ancianos que los tricíclicos representa un avance significativo en la aproximación terapéutica

Los tratamientos biológicos son los más necesarios, aunque tienen sus limitaciones Se necesita la adopción de estrategias adaptativas para enfrentar los problemas frecuentemente asociados con las Depresiones Tardías –Duelos, alteración en los roles sociales, situaciones estresantes prolongadas, handicap sensorial o motor Además de las intervenciones farmacológicas, son invaluables –Intervención psicoterapéutica temprana –Soporte psico-social adecuado Es mejor asociar las diferentes aproximaciones terapéuticas

Tratamiento Recomendaciones generales: –Tratar siempre con antidepresivos –Usar ADs sin efectos anticolinérgicos ni sedantes para no agravar síntomas cognitivos –Limitar al máximo uso simultáneo de BZDs, agravan síntomas cognitivos, sedan y pueden inducir cuadros confusionales –Ajustar dosis: iniciar con mitad de dosis del adulto –Requieren dosis menores –Mayor susceptibilidad a efectos secundarios –Antes de iniciar tratamiento evaluar: Analítica de sangre Bioquímica completa, iones, B12, Fólico. Hormonas tiroideas ECG.

Tratamiento Insuficiente Varios estudios sugieren que los ancianos deprimidos son sub-tratados o no tratados –Particularmente los muy ancianos (85 años o mayores) –Aquellos con enfermedades médicas comórbidas Solo 10% de los depresivos seguidos en atención primaria reciben tx apropiado Durante mucho tiempo, los sujetos añosos han sido excluidos en los estudios clínicos de los ADs –Los datos se han mantenido fragmentarios e inciertos, lo que ha originado en los médicos asumir una prudencia excesiva y frecuentemente, abstención terapéutica

2 factores pueden contribuir al tratamiento insuficiente: –Menos del 10% de los sujetos admitidos en los estudios experimentales con ADs tienen más de 75 años, por lo que los riesgos y beneficios en esta población están menos definidos (sentimientos de inseguridad en M.D.) –Hay un incremento en los riesgos al tratar pts más frágiles y añosos, lo que hace dudar a muchos médicos con respecto a la prescripción de ADs (temor a hacer daño)

Varios factores influyen en la selección de un AD Los ADTC son menos caros, pero cuando se considera los costos del monitoreo cardiológico y el manejo de los efectos adversos, la economía se pierde Dentro de esta familia, los que tienen un perfil más seguro en los ancianos son –nortriptilina y –desipramina

Los ISRS son tan eficaces como los ADTC y son mejor tolerados por los ancianos Para seleccionar entre ellos hay que considerar –la vida media, –farmacocinética, –interacciones medicamentosas y –costos

Fracaso Terapéutico y Recurrencia Son frecuentes en la D del Anciano Debe considerarse una enfermedad crónica Varios factores para respuesta parcial: –La Demencia se confunde fácilmente con D y –La D en el anciano puede responder muy lentamente al tratamiento –La adherencia al tratamiento puede ser muy errática en el anciano D –Muchos pts (> 50%) suspenden la medicación AD dentro de las 4 semanas de haberlo iniciado

Otras Aproximaciones Terapéuticas TEC continúa siendo reconocida como la terapia más efectiva para la Depresión, con remisión completa de los síntomas en el 50 al 90% de los pts Considerarla en caso de –Refractariedad farmacológica –Psicosis –Formas estuporosas –Riesgo de muerte Suicidio desnutrición

Cuando practicada apropiadamente es razonablemente segura –selección apropiada del paciente –evaluación e intervención sobre factores de riesgo –aplicación cuidadosa de la anestesia –estimulación ULND –brindando protección cardiaca rTMS Estimulación Cerebral Profunda

Gracias