Metodología para la elaboración de guías en la APS.

Precedentes universales de las Guías Necesidad de tomar múltiples decisiones en el ámbito clínico. La menor o mayor incertidumbre diagnostica presente en todos los casos que compromete la calidad de la atención. Circunstancias propias del proceso asistencial y que tienen un carácter universal. La complejidad del proceso de toma de decisiones aumenta si a todo esto se añade el aumento creciente de las opciones asistenciales. Los resultados de numerosos estudios han identificado con frecuencia variabilidad en la práctica clínica (McPherson, 1982; Wennberg, 1984)

Precedentes universales de las Guías. Creciente interés en reducir la variabilidad en los tipos de práctica, mejorar la calidad y la efectividad, cuidar la eficiencia y la equidad en la asignación de los recursos, responder a las demandas de la población y mantener un nivel adecuado de competencia profesional. Como consecuencia, en los últimos años se ha buscado comprender, perfeccionar y/o diseñar mecanismos para reducir y homogeneizar la variabilidad en la práctica. Corriente de pensamiento conocida como «medicina basada en la evidencia», que propugna integrar la práctica asistencial con los mejores resultados de la investigación sistemática (Sackett, 1996).

Precedentes locales Guías de prevención y manejo de las ECNT en Cienfuegos Proyecto Global, Proyecto Carmen. Reestructuración del Grupo Provincial de MGI. Cambios en la estructura de la APS en la provincia. Necesidad de una herramienta para la gestión clínica del MGI. Necesidad de una consolidación de la Fase académica de la MGI.

El ciclo de eficacia de las Guías. Guías Revisión Evaluación Implementación Diseminación Desarrollo Educación Estandarización de la atención y acreditación Auditoria clínica Investigación y desarrollo. Abordaje de la tecnología de Salud

Concepto de Guías de Practicas Clínicas. (GPC) El estadounidense Institute of Medicine (IOM) ha definido las guías de práctica clínica (GPC) como aserciones desarrolladas de forma sistemática para asistir a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cuál es la asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas específicas (Field, 1990). Las GPC constituirían un conjunto de recomendaciones diseñadas para ayudar tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el enfoque de una condición clínica específica (Jovell, 1995).

Factores que determinan la necesidad de elaborar guías. 1. Variación en la aplicación de los procedimientos asistenciales. 2. Variación en la utilización de los recursos sanitarios. 3. Criterios de idoneidad de uso y aplicación apropiada de los procedimientos asistenciales. 4. Formulación de estándares de calidad asistencial. 5. Determinación de criterios de buena praxis clínicas. 6. Especificación de resultados clínicos. 7. Incertidumbre en la practica medica.

Factores que determinan la necesidad de elaborar guías. Evitar falsas presunciones. Dificultades en la asimilación de los conocimientos.

Requisitos de las GPC. Ser validables. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad clínica. Claridad de criterios. Realismo. Carácter multidisciplinario.

Pasos para la elaboración de GPC. 1 Organización de la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. 3 Selección de los tópicos

Pasos para la elaboración de GPC. 4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos 6 Publicación y diseminación de las guías.

Pasos para la elaboración de GPC 7 Implementación de las guías Auditoria y revisión de los resultados de la implementación

Conformación del Grupo Paso 1. Invitación a un grupo ejecutores de la especialidad de MGI y de expertos de las especialidades básicas que conforman la especialidad (medicina interna, pediatría, ginecostetricia) con suficiente preparación en metodología para elaborar y supervisar las guías.

La selección de los tópicos Pasos 2 y 3. Condiciones en las cuales la intervención preventiva y terapéutica logren una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad. Áreas donde existe incertidumbre en cuanto al diagnostico y manejo dados por una gran diversidad de criterios. Áreas de prioridad clínica para nuestro sistema de salud como son: las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, salud materna infantil, salud del adulto mayor etc. Enfermedades Iatrogenas y con riesgo de intervenciones de diagnostico y terapéuticas de riesgo. Las que el equipo elaborador - supervisor consideren importantes y no estén comprendidos en los acápites anteriores.

La revisión de la literatura Criterios de selección. Incluir Excluir Bases de Datos De hasta Tipos de literatura a emplear: Guias clínicas Meta-analisis Revisiones sistematicas. Lo que no sea de relevancia para el médico de familia en el entorno donde realiza su labor. Base de datos Cochrane o revisiones sistematicas. Medline Healthstar Embase Busquedas por internet (buscadores) Google Altavista Hotbot Infoseek Lycos Medical World Search Sitios de Internet: AHCPR Canadian Medical Association clinical guidelines database CDC New Zeland Guideline Project. Fisterra.com Medicinadefamilia.net Ej:

Evidencia Débil Evidencia Fuerte Ensayo Clínico Controlado Aleatorio Ensayo Clínico no controlado Estudio de Cohortes Estudio de Casos y Controles Estudio de corte Transversal Estudio de Serie de Casos Estudio de un caso Escala de los disversos tipos de investigación según su fortaleza Niveles de calidad de la evidencia

Nivel de evidencia sobre la que se basa Significado Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación. Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla. Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados) Existe evidencia razonable para recomendarla. Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención. Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática. Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la recomienda

Revisión de las guías Paso 5. La revisión de las guías estará a cargo del equipo de expertos en conjunto con los elaboradores, en este punto se verán los posibles puntos débiles de cada documento elaborado y se realizaran los arreglos pertinentes.

Publicación de la Guía Paso 6. Se explica por si solo, y estará a cargo del equipo de APS de la provincia.

Implementación de la GPC Paso 7. Elaboración de un protocolo de implementación para la medición de la eficacia de las guías en una o varias áreas de salud.

Escala de tiempo promedio para la elaboración de guías Composición del grupo 6 meses Revisión sistemática de la literatura 12 meses Revisión 9 meses. Publicación 3 meses. Años

Posible impacto de las GPC en APS. Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios. Garantía de calidad asistencial. Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales. Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria.

Posible impacto de las GPC en APS. Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria. Garantía de incorporación de nueva evidencia científica. Garantía de protección judicial. Garantía de formación continuada y educación de los usuarios.

Ventajas e inconvenientes de la elaboración local y central de las guías. ConstrucciónVentajasDesventajas Local Objetivos adaptados, al grupo diana, papel formativo para los participantes. Aceptación a la realidad local. Puede ser mejor aceptada. Poca validez científica, alta variabilidad local, Falta de expertos/ habilidades de construcción, Procedimiento no estructurado ni riguroso, Problemas de dinámica de grupo, aceptación de la practica habitual como buena Central Mayor validez científica, Enfoque uniforme. Procedimiento estructurado y riguroso, Posibilidad de más expertos participantes, mayor disponibilidad de recursos de recursos, Mayor eficiencia. Objetivos político – económico frecuentes. Grupo diana no comprometido, Enfoque general, Poca adaptación a la realidad local, Consume mucho tiempo, dificultad de puesta al día de forma rápida.

Ventajas e inconvenientes de la GPC Ventajas: Asegura un estándar de calidad asistencial Mejor precisión diagnóstica Regula el uso de exploraciones complementarias Racionaliza los tratamientos Mejora la eficiencia Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y control Racionaliza la distribución de los recursos sanitarios Facilita la introducción del control de calidad Favorece el registro de datos Establece criterios de calidad Puede auditarse fácilmente Favorece la investigación Permite comparar formas de actuación Pueden informatizarse los datos Facilita la docencia Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el seguimiento y control de los pacientes

Inconvenientes Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas Falta de concordancia entre modelo y realidad No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta simultáneamente La protocolización de algunas patologías es muy compleja Enlentece la actividad asistencial Consume tiempo en las consultas individuales Provoca problemas de actitud Los médicos la rechazan y se desvían con mayor frecuencia que otros profesionales Su rigidez coarta la libertad individual Es difícil llegar a un consenso en los criterios Falta de demostración de la validez externa Requieren una revisión periódica Hay que adecuarlos a los progresos técnicos