1 TEMA 72 Criterios de selección de antihipertensivos en Atención Primaria. Objetivos del Contrato Programa del SAS

2 HIPERTENSIÓN Síndrome hipertensivo. Factor de riesgo vascular (FRV).

3 BIBLIOGRAFÍA  Curso de Farmacia Geriátrica. Revista ‘Aula de la Farmacia’, Coordinadores: Joaquín Herrera Carranza y Juan Carlos Montero Torrejón.  Temas: -Riesgo cardiovascular en los pacientes mayores (nº 28). Pablo Iglesias Bonilla. -Hipertensión arterial en los pacientes mayores (nº 29). Pablo Iglesias Bonilla.

4 TRATAMIENTO HTA  El tratamiento tiene como objetivo principal la reducción del riesgo de las complicaciones cardiovasculares y renales y no sólo el descenso de la presión arterial. Por tanto:  Hay que abordar el tratamiento global de todos los factores de riesgo vascular, asociados a la hipertensión.

5 PROCESO ASISTENCIAL DE RIESGO VASCULAR (I)  La Consejería de Salud, de la Junta de Andalucía, recomienda que toda persona susceptible de presentar FRV (HTA, por ejemplo) debe ser valorado de forma integral en un único programa de riesgo vascular (cardiovascular).

6 PROCESO ASISTENCIAL DE RIESGO VASCULAR (II)  El proceso se define como el conjunto de actividades que permiten identificar a las personas con FRV ‘mayores’ o ‘independientes’ (modificables y no modificables) y/o las enfermedades conocidas (coronarias, neurológicas o periféricas).  Se valora el riesgo vascular: acciones preventivas, terapéuticas y seguimiento.

7 IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN Se identifican antecedentes personales de enfermedad vascular y se clasifica al sujeto respecto al nivel de prevención necesario: *Ausencia de enfermedad vascular: prevención primaria. *Presencia de enfermedad vascular: prevención secundaria.

8 FACTORES DE RIESGO  No modificables: sexo, edad y antecedentes familiares de cadiopatía isquémica precoz.  Modificables: tabaco, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemias.  Otros: obesidad, estilo de vida (hábitos dietéticos, sedentarismo), etc.  Emergentes: proteína C reactiva y otros.

9 DIAGNÓSTICO HTA  Elevación persistente de la presión arterial >140 mmHg (PAS) y/o >90 mmHg (PAD).  Se requiere que la PA esté elevada en varias ocasiones.  Se recomienda, en general, 2-3 visitas (una semana de intervalo); depende de los valores de PA iniciales).  En cada visita se debe medir la PA dos veces (intervalo de unos minutos).

10 CLASIFICACIÓN HTA  Óptima: < 120 y < 80  Normal: < 130 y < 85  Normal-alta: y  Grado 1 (ligera): o  Grado 2 (moderada): o  Grado 3 (grave): >o = 180 o >o = 110  HT sistólica aislada: >= 140 y < 90

11 CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE  Etiología: HTA esencial o secundaria.  Gravedad: ligera (grado 1), moderada (grado 2) y grave (grado 3).  Repercusión visceral: ausencia o presencia de lesiones en órganos dianas. La clasificación que corresponda se registra en la historia clínica.

12 VALORACIÓN DEL ‘RV’ (I)  Las personas en prevención secundaria pertenecen siempre a la categoría de RV alto.  El cálculo de RV se realizará sólo en prevención primaria ante la presencia de, al menos, un FRV (‘mayor’). Metodología: Método modificado de Grundy, basado en el estudio de Framinhan, adaptado a nuestra sociedad (tablas o programas informáticos), a tenor de los FRV (edad, tabaquismo, colesterol total y HDLc y PA sistólica).

13 VALORACIÓN DEL ‘RV’ (II) Tres categorías de asignación de los sujetos:  Prev. primaria RV alto >20% a 10 años*.  Idem RV moderado 10-20% a 10 años*.  Idem RV bajo < 10% a 10 años*. *Episodios coronarios totales, fatales y no fatales.

14 VALORACIÓN DEL ‘RV’ (III) Particularidades (casuística):  Categoría de RV bajo cuando no exista ningún FRV (‘mayor’).  Categoría de RV alto en los casos: -Diabéticos con micro/macroalbuminuria. -Dislipemia aterogénica (HC familiar o combinada, disbetalipoproteinemia). -HTA grado 3 (grave).

15 INTERVENCIONES PREVENTIVAS (IP)  Modificaciones del estilo de vida (medidas no farmacológicas): abandono definitivo del tabaco, ejercicio físico (moderado y diario), hábitos alimenticios (abuso de sal, grasas saturadas, etc), obesidad.  Actuaciones sobre los factores de riesgo: HTA, diabetes mellitus, dislipemias.

16 MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS (IP)  Disminución de la ingesta de sodio (sal): Grado de recomendación (GR) A.  Ejercicio físico aeróbico regular: GR A  Reducción de peso corporal: GR A  Limitación de consumo de alcohol: GR A  Consumo de frutas y verduras (K): GR A  Disminución de grasas saturadas: GR A

17 ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’ (intervenciones preventivas) DIABETES:  Hb A1c < 7% (límite recomendado).  Intensificar el tratamiento si Hb A1c > 8%.  Glucemia basal < 126 mg/dl.

18 ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’ (intervenciones preventivas) METABOLISMO LIPÍDICO (prevención secundaria):  LDLc < 100 mg/dl.  Indicación de tratamiento farmacológico si LDL > 130 mg/dl.

19 ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’ (intervenciones preventivas) METABOLISMO LIPÍDICO (prevención primaria con RV alto):  LDLc < 130 mg/dl.  Indicación de tratamiento farmacológico si LDLc > 160 mg/dl.

20 ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’ (intervenciones preventivas) METABOLISMO LIPÍDICO (prevención primaria con RV moderado):  LDLc < 160 mg/dl.  Indicación de tratamiento farmacológico si LDLc > 190 mg/dl.

21 ACTUACIÓN SOBRE LOS ‘FR’ (intervenciones preventivas) HIPERTENSIÓN ARTERIAL:  En general: PA < 140/90 mmHg.  Diabetes: PA 140/80.  Nefropatía con proteinuria > a 1g/día: PA < 125/75 mmHg.

22 TRAT. FARMACOLÓGICO EN PREVENCIÓN PRIMARIA (I)  Trat. antihipertensivo: individualizado.  Casuística: *Paciente con RV alto: > 20% a 10 años. *Si no se consiguen los objetivos de PA tras un periodo de tratamiento no farmacológico: -3 a 6 meses, RV moderado (10-20% a 10 años. -6 a 12 meses, RV bajo (<10% a 10 años).

23 TRAT. FARMACOLÓGCO EN PREVENCIÓN PRIMARIA (II)  En general los diuréticos tiazídicos, a dosis bajas, constituyen el primer escalón del tratamiento antihipertensivo (Grado de recomendación A).  Un porcentaje alto de pacientes necesitará combinaciones de dos o más fármacos.  Se debe informar de posibles efectos secundarios y del cumplimiento.  Ajuste cada cuatro semanas.

24 TRAT. FARMACOLÓGICO EN PREVENCIÓN SECUNDARIA  Trat. farmacológico: individualizado.  El inicio del tratamiento se realiza en el momento del diagnóstico: paciente de alto riesgo.  Los diuréticos tiazídicos (dosis bajas) son de elección (Grado A).  Recomendaciones: similares al caso anterior.

25 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS Base evidencia científica. Base según el uso racional del medicamento. Contrato Programa del SAS.

26 CRITERIOS DE SELECCIÓN Fundamento: ensayos clínicos y metaanálisis que comparan la eficacia de los grupos terapéuticos en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular.

27 CRITERIOS DE SELECCIÓN Metaanálisis de MB Psaty y otros: 42 ensayos clínicos con asignación aleatoria e inclusión de casi pacientes. Se comparan siete estrategias distintas de tratamiento inicial de la HTA y comprobar la reducción de enfermedad coronaria, cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva y mortalidad total de origen cardiovascular.

28 CRITERIOS DE SELECCIÓN Guía NICE (National Institute for Clinical Excellence). www. nice.org.uk

29 PROPUESTA Los diuréticos tiazídicos, a dosis bajas (12.5 – 25 mg de hidroclorotiazida o de clortalidona) son los fármacos de elección en el tratamiento inicial de la HTA no complicada, teniendo en cuenta, además, su favorable perfil coste-efectividad.

30 ANTIHIPERTENSIVOS TIAZÍDICOS Justificación de los indicadores de antihipertensivos del Contrato Programa del SAS.

31 INDICADORES TIAZIDAS (I)  Criterio: primer escalón del tratamiento de la HTA. El uso relativo debe tender al aumento.  Definición del indicador: porcentaje de prescripción, en DDD, de fármacos tiazídicos, solos o asociados a otros, frente al total de los antihipertensivos prescritos.

32 INICADORES TIAZIDAS (II) Asociaciones contempladas:  Tiazida con ahorradores de potasio.  Tiazida con betabloqueantes.  Tiazida con IECA.

33 INDICADORES TIAZIDAS (III)  Objetivos: aumentar la carga relativa de la utilización de los diuréticos respecto al conjunto de los antihipertensivos.  Ámbito de aplicación: Atención primaria.  Cálculo aconsejable: todos los niveles posibles (distrito, centro de salud/ ZBS / unidad clínica, áreas hospitalarias, unidades especializadas de cardiología, medicina interna).

34 INDICADORES TIAZIDAS (IV)  Estándares de prescripción: a partir de los datos de utilización en las zonas básicas de salud de los distritos en atención y de los hospitales en atención especializada.  Áreas institucionales de relación: proceso asistencial integrado de riesgo vascular.  Impactos previsibles: 1) reducir la morbi- mortalidad cardiovascular; 2) disminuir el coste del grupo de antihipertensivos.

35 INDICADORES TIAZIDAS (V)  Justificación: el tratamiento de la HTA ha demostrado beneficio en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular a través de diversos ensayos clínicos aleatorizados frente a placebo (metaanálisis). Las principales recomendaciones proponen a los diuréticos tiazídicos como tratamiento de primera línea.

36 INDICADORES TIAZIDAS (VI) Hay amplio consenso en el sentido de que, si no hay contraindicación (intolerancia, hipersensibilidad, gota), todo hipertenso en tratamiento debe incluir una tiazida cualquiera que sea su régimen previsto terapéutico.

37 ANTIHIPERTENSIVOS IECA y ARA II Justificación de los indicadores de antihipertensivos del Contrato Programa del SAS.

38 ANTIHIPERTENSIVOS IECA y ARA II En las situaciones clínicas en las que los IECA y ARA II comparten indicaciones (HTA, nefropatía diabética e insuficiencia cardiaca), los IECA son los fármacos de primera elección, en base a criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste (ensayos clínicos y metaanálisis).

39 ESTUDIOS: ARA II HIPERTENSIÓN ARTERIAL:  LIFE: losartán frente atenolol en pacientes hipertensos con HVI.  SCOPE: candesartán frente a placebo en acianos de años con HTA leve a moderada.  VALUE: valsartán frente a amlodipino en pacientes hipertensos de alto riesgo vascular.

40 ESTUDIOS: IECA y ARA II  Nefropatía diabética (DETAIL, IRMA-2, RENAAL).  Insuficiencia cardiaca (ELITE, ELITE II, RESOLVD, VAL-HEFT, CHARM).  Pacientes postinfartados (OPTIMAAL, VALIANT). Consideración global: no se observan ventajas de los ARA II frente a los IECA.

41 GUÍAS CLÍNICAS ‘NICE’ Recomiendan el tratamiento con un IECA en pacientes diabéticos tipo 2 con micro o macroalbuminuria.