Dra. Judith Izquierdo Medicina Interna Úlcera péptica y otros trastornos relacionados

* El dolor epigastrico quemante, exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentación es un complejo sintomático que caracteriza a la úlcera péptica* ULCERA: PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA DEL ESTÓMAGO O DUODENO QUE PRODUCE UN DEFECTO LOCAL O EXCAVACIÓN A CAUSA DE INFLAMACION ACTIVA ULCERA: PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA MUCOSA DEL ESTÓMAGO O DUODENO QUE PRODUCE UN DEFECTO LOCAL O EXCAVACIÓN A CAUSA DE INFLAMACION ACTIVA Estados unidos afectan 4 millones de individuos al año Prevalencia 12% varones y 10% mujeres 15,000 muertes por complicaciones de úlcera

5% cel. Mucosas y endocrinas Gland. Pilóricas. Cél endocrinas y mucosas

Célula parietal

Defensa de la mucosa Gastrointestinal Elementos preepiteliales: moco, bicarbonato, fosfolípidos activos de superficie Elementos epiteliales: resistencia celular, restitución, factores de crecimiento, prostaglandinas, proliferación celular subepitelial: flujo sanguineo, leucocitos Defensa de la mucosa gastrointestinal - Restitución -Migración de las células epiteliales gástricas al lugar de la lesión -Flujo sanguíneo -pH alcalino circundante -Factor de crecimiento epidermico -Factor transformador de crecimiento alfa -Factor básico de crecimiento de fibroblastos -Prostaglandinas -Angiogenesis… VEGF

Defensa de la mucosa gastrointestinal Sistema microvascular es el componente fundamental del sistema de reparación- defensa epitelial, al proporcionar bicarbonato, proporciona micronutrientes, oxígeno y elimina productos tóxicos

Fosfolípidos de membrana Acido araquidónico Fosfolipasa A2 COX-1 TRÓFICA COX-1 TRÓFICA COX-2 INFLAMACIÓN COX-2 INFLAMACIÓN TXA2, PGI2, PGE Integridad de la mucosa gástrica Agregación plaquetaria Función renal TXA2, PGI2, PGE Integridad de la mucosa gástrica Agregación plaquetaria Función renal PGI2, PGE2 Inflamación Mitogénesis Formación de hueso ¿ otras funciones? PGI2, PGE2 Inflamación Mitogénesis Formación de hueso ¿ otras funciones? Estómago Riñones Plaquetas Endotelio Estómago Riñones Plaquetas Endotelio Macrófagos Leucocitos Fibroblastos endotelio Macrófagos Leucocitos Fibroblastos endotelio

Importante en la conservación de la integridad de la membrana de la mucosa gástrica La enzima sintasa del ON se expresa en forma constitutiva en la mucosa y contribuye a la citoprotección al estimular la producción de moco, incrementar el flujo sanguíneo de la mucosa y mantener la función de barrera

Secreción basal ácida Secreción gastrina (cel G), activación cel parietales.

Activación de adenilato ciclasa, incremento AMPc Activación de vía señalización de cinasa de proteína C-fosfoinosítido Secreción HCL

Bases fisiopatológicas de la úlcera péptica Comprende las úlceras de localización gástrica y duodenal Úlcera: rotura de la superficie de la mucosa 5mm de tamaño que en profundidad alcanza la submucosa

epidemiología Ulceras duodenales. 6-15% problación occidental Tasas de mortalidad y complicaciones han disminuido en los últimos 30 años La erradicación de H. Pylori explica la reducción de recidivas Ulceras gastricas. Aparición tardía, pico de incidencia > 60 años Más de la mitad son varones Menos frecuentes que UD. Pueden cursar asintomáticas

Anatomía patológica UD. Asientan primera porción del duodeno (95%) y cerca del 90% están en los primeros 3 cm proximales al píloro Miden < 1cm diam. Delimitadas, pueden alcanzar la muscular propia Base úlcera: necrosis eosinofila, fibrosis circundante Ud malignas… raras UG. Pueden ser malignas Benignas: localizadas distal a la unión entre el antro y la mucosa secretoria ácida Muy raras en fondo gastrico Histologia similar Asociacion H.p... Gastritis antral UG relacionadas a NSAID pueden desarrollar gastropatía química

UD. H. pylori y NSAID Incremento en secreción ácida media basal y nocturna Aumento del vaciamiento gástrico de líquidos Secreción de bicarbonato está reducida en el bulbo duodenal UG. H. pylori, NSAID Secreción ácido media basal y estimulada es normal o disminuida Alteraciones en presión del esfinter pilorico y estimulada con reflujo gástrico duodenal secundario Sales biliares, lisolecitina, enzimas pancreáticas ?? Retraso vaciamiento sólidos

NSAID. Fármacos más utilizados en E.U. Complicaciones por uso de NSAID: dispesia, naúsea, hasta UP. NSAID. Fármacos más utilizados en E.U. Complicaciones por uso de NSAID: dispesia, naúsea, hasta UP. Factores de riesgo: Adultos mayores Antecedente de úlcera Uso concomitante de Esteroides Dosis altas de NSAID Anticoagulantes Enf. Coexistentes H. p, tabaquismo, OH Factores de riesgo: Adultos mayores Antecedente de úlcera Uso concomitante de Esteroides Dosis altas de NSAID Anticoagulantes Enf. Coexistentes H. p, tabaquismo, OH

Mecanismos de daño NSAID efectos endoteliales Estasis---- isquemia Toxicidad directa - Atrapamiento iones efectos endoteliales Estasis---- isquemia Toxicidad directa - Atrapamiento iones Efectos epiteliales (dism. PG) -Aumento secreción HCL -Dism. Secreción mucina -Dism. Secreción bicarbonato -Dism. De fosfolípido activo de superficie -Dism. Proliferación celular epitelial Efectos epiteliales (dism. PG) -Aumento secreción HCL -Dism. Secreción mucina -Dism. Secreción bicarbonato -Dism. De fosfolípido activo de superficie -Dism. Proliferación celular epitelial

Otros factores Tabaquismo – Mayor incidencia de úlceras – Retardo cicatrización – Altera Respuesta al Tx – Incrementa riesgo perforación Tabaquismo – Mayor incidencia de úlceras – Retardo cicatrización – Altera Respuesta al Tx – Incrementa riesgo perforación Mecanismos: -Alteración vaciamiento gástrico -Descenso prod. Bicarbonato en duodeno proximal -Incremento riesgo de inf. H. pylori

Otros factores Predisposición genética – Parientes de 1 grado con familiares UP, riesgo > 3veces – Grupo sanguíneo O – Estrés – Rasgos de personalidad (neurosis) – Dieta (alcohol, cafeína) Predisposición genética – Parientes de 1 grado con familiares UP, riesgo > 3veces – Grupo sanguíneo O – Estrés – Rasgos de personalidad (neurosis) – Dieta (alcohol, cafeína) Trastornos crónicos: – mastocitosis generalizada – EPOC IRC – Cirrosis – Nefrolitiasis – Deficiencia de antitripsina alfa Trastornos crónicos: – mastocitosis generalizada – EPOC IRC – Cirrosis – Nefrolitiasis – Deficiencia de antitripsina alfa

Dolor epigástrico quemante, lacerante UD y UG Sensación dolorosa mal definida Sensación de hambre dolorosa UD. Aparición 90 min a 3h antes de alguna comida, se alivia con antiácidos o alimentos, dolor nocturno Dolor epigástrico quemante, lacerante UD y UG Sensación dolorosa mal definida Sensación de hambre dolorosa UD. Aparición 90 min a 3h antes de alguna comida, se alivia con antiácidos o alimentos, dolor nocturno UG. Dolor desencadenado con alimentos Náusea Pérdida de peso Mecanismo de dolor: - Activación inducida por ácido de receptores químicos de duodeno, aumento sensibilidad duodenal a ac. Biliares y pepsina, alteración motilidad intestinal UG. Dolor desencadenado con alimentos Náusea Pérdida de peso Mecanismo de dolor: - Activación inducida por ácido de receptores químicos de duodeno, aumento sensibilidad duodenal a ac. Biliares y pepsina, alteración motilidad intestinal

Náusea Vómito Manifestaciones de HDA Dolor abdominal intenso (perforación) Complicaciones: Hemorragia digestiva -(15%), > 60 años Perforación -(6-7%), ancianos, NSAID Obstrucción del orificio de salida gástrico - (1-2%)

Exploración fisica Hiperestesia epigastrica Dolor a la derecha de la línea media (20%) Signos de complicación: Taquicardia Ortostatismo Abdomen tenso Ruidos metálicos

Diagnóstico diferencial Dispepsia funcional o esencial Tumores digestivos proximales ERGE Enfermedades vasculares Enfermedad pancreaticobiliar Enfermedad de Crohn gastroduodenal

Estudio diagnostico Estudio baritado sensibilidad disminuye en úlceras pequeñas (<0.5mm), cicatrices previas. UD: cráter bien delimitado habitualmente en el bulbo UG: (benigna) crater bien definido con pliegues mucosos radiantes. (maligna) > 3 cm, o asociadas a masa

Úlcera gástrica

Endoscopia. 8% UG benignas resultan ser malignas a la endoscopía biopsia

Métodos para dx de H. pylori METODO INVASOR Ureasa rápida Estudio histológico Cultivo METODO NO INVASOR Serología Detección de urea en el aliento

Tratamiento h. pylori TRIPLE 1.Subsalicilato de bismuto + metro + tetraciclina 2. Ranitidina + citrato de bismuto + claritro o metronidazol 3. Omeprazol (Lansoprazol)+ sub. Bismuto + claritro + metro o amoxi. CUADRUPLE 1.Omeprazol (lansoprazol) subsalicilato de bismuto metronidazol teraciclina

PREVPAC (Lansoprazol, claritromicina, amoxi) HELIDAC ( subs. Bismuto, tetraciclina, metronidazol) PYLOPAC ((Lansoprazol, claritromicina, amoxicilina)

Supresores del ácido Antiacidos Antagonistas de receptores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina) IBP ( omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol) Protectores de mucosa Sucralfato Análogos de prostaglandinas Compuestos con bismuto

Úlcera activa: interrupción NSAID mantenimiento NSAID Tratamiento profilactico Infección por H. Pylori Antagonista H2 o IBP Misoprostol, IBP, Inhibidor selectivo COX2 erradicación

Tratamiento quirúrgico Planeada en casos refractarios Urgencia para resolver complicaciones Técnicas Vagotomía Antrectomia con anastomosis Billroth I ( gastroduodenostomía) Billroth II ( gastroyeyunostomía)

Úlcera recurrente Síndrome de asa aferente Síndrome de evacuación gástrica rápida Diarrea posvagotomía Gastropatía por reflujo gastrobiliar Maldigestión y malabsorción Adenocarcinoma de estómago

Gastritis crónicas

GASTRITIS Concepto histológico Interpretación heterogénea Gastropatía: daño de la mucosa intestinal y su consecuente reparación, con escaso o nulo compromiso inflamatorio, provocado por irritantes, AINES, alcohol, reflujo biliar, hipovolemia y congestión crónica. Gastritis: histología de la mucosa (inflamación, autoinmune, infección) MANIFESTACIONES CLINICAS EPIGASTRALGIA URENTE NAÚSEA HAMBRE DOLOROSA

autoinmune H. pilory

Biopsia Medición niveles sericos de vit B12 Prueba schilling diagnóstico

administración periódica, de por vida, de vitamina B 12 por vía intramuscular en forma de cianocobalamina. Un esquema terapéutico propuesto es comenzar con 100 mg/día durante una semana, después 100 mg/semana durante 2 meses, y finalmente cada mes de forma indefinida. Tratamiento

Gastropatía por AINES

 USO FRECUENTE  EFECTOS ADVERSOS AINES  DESARROLLO DE LESIONES GASTRICAS 1-2% GASTROPATIA AINES

30%-50% de los pacientes que consumen AINE durante un año solicitan atención médica por síntomas dispépticos. El desarrollo de úlcera gastroduodenal ocurre en aproximadamente un 30% de los casos, aunque muchas de ellas son asintomáticas y de pequeño tamaño. Más importantes son las complicaciones como la hemorragia gastrointestinal o la perforación

¿POR QUE EXISTE UNA TENDENCIA AL INCREMENTO EN EL CONSUMO DE AINES? envejecimiento de la población nuevas indicaciones de Estos fármacos eficacia en la prevención y TX neoplasias digestivas colorrectales y en el esófago de Barrett

 Un estudio reciente ha señalado que la presencia de neutrófilos gástricos incrementa la incidencia de ulceración en pacientes que toman AINE de forma crónica, y se ha descubierto que la activación leucocitaria podría estar modulada por la expresión de determinados genes como el gp91phox o el gen de la fucosil-transferasa VIII.  Es posible, además, que existan mediadores de la activación y adherencia de los neutrófilos, función que contaría con la participación de los leucotrienos y el óxido nítrico Acción de los neutrófilos.

Ácidos débiles (forma no ionizada) Ionizada ↑(H) lipofilica

 la infección por H. pylori promueve en la mucosa gástrica la expresión de diversos factores protectores, como son COX-1 y COX-2, la enzima inducible de óxido nítrico (NO) y el factor de transcripción NFKB.  Y por el contrario, origina cambios en la micocirculación, fenómenos de adhesión plaquetaria y reclutamiento leucocitario a través de la interleucina 8 (IL-8), que potencian los efectos nocivos atribuibles al uso del antiinflamatorio H. pilory…. Contradicción??

Petequias, equimosis y erosiones, alcanzando el máximo grado de lesión endoscópica al tercer día. Estas lesiones tienden a desaparecer con la utilización del AINE, mediante un proceso adaptativo que se inicia en unos 3 días. Tipo de lesiones… horas

Las lesiones agudas se sitúan preferentemente en el antro gástrico, si bien ninguna área del estómago es resistente a los AINE. Su presencia no predice el desarrollo de lesiones ulcerosas futuras Lesiones agudas

La aparición de una úlcera endoscópica es muy frecuente hasta casi el 50% de los pacientes que toman AINE durante 6 meses Menos del 1% de los pacientes en tratamientos de seis meses desarrollarán una complicación como hemorragia gastroduodenal, perforación o estenosis, que pueden ocurrir sin sintomatología previa en más del 80% de los casos.

 En el esófago se ha descrito la aparición de esofagitis, así como de estenosis.  En el intestino delgado las estenosis secundaria a la formación de diafragmas son muy características de los AINE y también pueden inducir enteropatía con malabsorción, pérdida de proteínas y microhemorragias.  En el colon pueden exacerbar cuadros inflamatorios previos o complicaciones de patologia diverticular y se han visto implicados en el desarrollo de estenosis, colitis aguda y úlceras solitarias.

Misoprostol 200 μg/6-8 horas Omeprazol IBP antiH2 Sucralfato Antiacidos Pautas de gastroprotección