Reunión territorial de la SEAP Hospital de Fuenlabrada 12 de Noviembre de 2005 Anastasio Serrano Egea Hospital Ntra Sra del Prado Talavera de la Reina (Toledo)

Historia clínica Mujer de 31 años con varios episodios de anemia aguda por metrorragiasMujer de 31 años con varios episodios de anemia aguda por metrorragias Exploración: Utero aumentado de tamaño como gestación de 5 meses. Palidez de piel y mucosasExploración: Utero aumentado de tamaño como gestación de 5 meses. Palidez de piel y mucosas Diagnóstico clínico: Utero miomatosoDiagnóstico clínico: Utero miomatoso Cirugía: Histerectomía subtotal con doble anexectomíaCirugía: Histerectomía subtotal con doble anexectomía

Descripción macroscópica Tamaño: 18x17x12 cm.Tamaño: 18x17x12 cm. Peso: grs.Peso: grs.

Descripción macroscópica Endometrio: necrótico- hemorrágicoEndometrio: necrótico- hemorrágico Miometrio: engrosamiento difuso, con nódulos dispersosMiometrio: engrosamiento difuso, con nódulos dispersos Anejos: adheridos, con morfología habitualAnejos: adheridos, con morfología habitual

Descripción macroscópica Miometrio: engrosamiento difusoMiometrio: engrosamiento difuso

Descripción macroscópica Miometrio: formaciones nodulares dispersasMiometrio: formaciones nodulares dispersas

Descripción microscópica

Histoquímica Reticulina

Inmunohistoquímica AE1-AE3

Inmunohistoquímica Vimentina

Inmunohistoquímica Receptores estrogénicos

Inmunohistoquímica Receptores de progesterona

Inmunohistoquímica Actina músculo específica

Inmunohistoquímica CD10

Inmunohistoquímica

Hallazgos microscópicos Endometrio inactivo-necróticoEndometrio inactivo-necrótico Proliferación neoplásica con nódulos confluentes e infiltración difusa, que alcanza la serosaProliferación neoplásica con nódulos confluentes e infiltración difusa, que alcanza la serosa Células fusiformes-ovaladas, con escaso citoplasma y nucleos regulares de cromatina dispersaCélulas fusiformes-ovaladas, con escaso citoplasma y nucleos regulares de cromatina dispersa Estroma hialinizadoEstroma hialinizado

Hallazgos microscópicos Disposición concéntrica ocasional alrededor de pequeños vasosDisposición concéntrica ocasional alrededor de pequeños vasos Areas focales de pleomorfismo celularAreas focales de pleomorfismo celular Indice mitósico: 10/10 CGAIndice mitósico: 10/10 CGA Trama reticulínica unicelularTrama reticulínica unicelular Anejos con fibrosis e inflamación inespecíficaAnejos con fibrosis e inflamación inespecífica

Hallazgos IHQ Negativo: AE1-AE3, EMA y S100Negativo: AE1-AE3, EMA y S100 Positivo: vimentina, estrogenos, progesterona, actina ME y CD10Positivo: vimentina, estrogenos, progesterona, actina ME y CD10 Positivo focal: desmina y actina MLPositivo focal: desmina y actina ML

Diagnóstico AP SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL (ALTO GRADO)

Tumores del estroma endometrial Englobados en los Tumores mesenquimalesEnglobados en los Tumores mesenquimales 0.5% de los tumores malignos0.5% de los tumores malignos No se conocen lesiones precursoras, ni factores carcinógenosNo se conocen lesiones precursoras, ni factores carcinógenos Rango de edad variableRango de edad variable Clínica: metrorragia, dolor pélvico y útero aumentado de tamañoClínica: metrorragia, dolor pélvico y útero aumentado de tamaño Radiología y analítica: inespecíficasRadiología y analítica: inespecíficas

Tumores del estroma endometrial Primera definición en 1908 por Doran y LockyerPrimera definición en 1908 por Doran y Lockyer Clasificados en 1966 por Norris y Taylor:Clasificados en 1966 por Norris y Taylor: - Nódulo estromal: Benigno, circunscrito y células semejantes al estroma endometrial - De bajo grado: Bajo potencial maligno, infiltrativo, células semejantes al estroma, pocas mitosis (<10) y recurrencias locales - De alto grado: Agresivo, infiltrativo, poca semejanza al estroma con pleamorfismo, muchas mitosis (>10) y metastásicos

Tumores del estroma endometrial AFIP (1991) y OMS (2003):AFIP (1991) y OMS (2003): - No aconsejan índice mitósico para separar bajo/alto grado - Mantienen las tres categorías, pero el alto grado lo subdividen en poco diferenciado y desdiferenciado - Algunos casos de difícil clasificación OMS: utiliza CD10 como marcador de estroma endometrialOMS: utiliza CD10 como marcador de estroma endometrial

Nódulo estromal Bordes expansivosBordes expansivos Células pequeñas, uniformes y sin atipiasCélulas pequeñas, uniformes y sin atipias Vascularización regular, como arteriolas espiralesVascularización regular, como arteriolas espirales Hialinización estromalHialinización estromal Otros: colagenización, cel. espumosas, decidualización, diferenciación epitelioide, de músculo liso o de cordones sexualesOtros: colagenización, cel. espumosas, decidualización, diferenciación epitelioide, de músculo liso o de cordones sexuales

Bajo grado Histología idéntica al nódulo estromal con bordes infiltrativosHistología idéntica al nódulo estromal con bordes infiltrativos Invasión de vasos linfáticos y venosos (gusano-like) (MEE)Invasión de vasos linfáticos y venosos (gusano-like) (MEE) Otros cambios, como en el nódulo estromalOtros cambios, como en el nódulo estromal IHQ: vimentina, estrogenos, progesterona y CD10 positivosIHQ: vimentina, estrogenos, progesterona y CD10 positivos

Alto grado Disposición nodular y/o difusa invasivaDisposición nodular y/o difusa invasiva Escasa semejanza al estromaEscasa semejanza al estroma Pleomorfismo nuclear, con núcleos bizarros o multiplesPleomorfismo nuclear, con núcleos bizarros o multiples Alta actividad mitótica con formas atípicasAlta actividad mitótica con formas atípicas Vascularización irregularVascularización irregular Hemorragia y necrosis frecuenteHemorragia y necrosis frecuente

Alto grado Diferenciación epitelioide, músculo liso o cordones sexuales menos frecuenteDiferenciación epitelioide, músculo liso o cordones sexuales menos frecuente Raros focos heterólogosRaros focos heterólogos Invasion linfática y venosa frecuente (no gusano-like)Invasion linfática y venosa frecuente (no gusano-like) IHQ: habitualmente, vimentina y CD10 positivos, estrogenos y progesterona negativosIHQ: habitualmente, vimentina y CD10 positivos, estrogenos y progesterona negativos

Diagnóstico diferencial Nódulo estromal/Bajo grado:Nódulo estromal/Bajo grado: - Hemangiopericitoma: vasculatura muy ramificada y receptores hormonales negativos - T. músculo liso: fascículos entrecruzados, núcleos romos y vasos de pared gruesa. Desmina positiva, CD10 negativo

Diagnóstico diferencial Bajo grado con componente epitelial:Bajo grado con componente epitelial: - Carcinosarcoma: displasia evidente en el componente epitelial, sin invasión vascular - Adenosarcoma: epitelio benigno dispuesto en hendiduras y núcleos de aspecto epitelial

Diagnóstico diferencial Alto grado:Alto grado: - Sarcoma uterino desdiferenciado: no se puede demostrar diferenciación estromal - Carcinosarcoma: componente epitelial maligno

Diagnóstico diferencial Alto grado:Alto grado: - Leiomiosarcoma: cierto patrón fasciculado, clara positividad para actinas y desmina - Carcinoma endometrial poco diferenciado: positivo para citoqueratinas

Historia Clínica 6 meses después del diagnóstico: laparotomía exploradora6 meses después del diagnóstico: laparotomía exploradora Hallazgos: Pelvis congelada, ganglios paraaorticos patológicos, nódulos en higado, peritoneo (biopsia) y epiplon (biopsia)Hallazgos: Pelvis congelada, ganglios paraaorticos patológicos, nódulos en higado, peritoneo (biopsia) y epiplon (biopsia)

Descripción macroscópica Biopsia de peritoneoBiopsia de peritoneo

Descripción microscópica

Inmunohistoquímica CD10

Descripción macroscópica Biopsia de epiplonBiopsia de epiplon

Descripción microscópica

Inmunohistoquímica CD10

Diagnóstico AP METASTASIS PERITONEAL Y EPIPLOICA DE SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL

Historia Clínica Con este diagnóstico se decide tratamiento QuimioterápicoCon este diagnóstico se decide tratamiento Quimioterápico La paciente fallece a los 3 meses de la QT ( 10 meses después del diagnóstico inicial)La paciente fallece a los 3 meses de la QT ( 10 meses después del diagnóstico inicial)

Bibliografía Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of uterine corpus and gestational trophoblastic disease. fascicle 3, Third series, AFIP. Washington, 1991Silverberg SG, Kurman RJ. Tumors of uterine corpus and gestational trophoblastic disease. fascicle 3, Third series, AFIP. Washington, 1991 Tavassoli FA, Devilee P. Tumours of the breast and female genital organs. WHO classification of tumours. Lyon, 2003Tavassoli FA, Devilee P. Tumours of the breast and female genital organs. WHO classification of tumours. Lyon, 2003 Reich O, Regauer S, Urdl W, Lahousen M, Winter R. Expression of oestrogen and progesterone receptors in low-grade endometrial stromal sarcomas. Br J Cancer. 2000; 82: Reich O, Regauer S, Urdl W, Lahousen M, Winter R. Expression of oestrogen and progesterone receptors in low-grade endometrial stromal sarcomas. Br J Cancer. 2000; 82:

Bibliografía Chu PG, Arber DA, Weiss LM, Chang KL. Utility of CD10 in distinguishing between endometrial stromal sarcoma and uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical comparison of 34 cases. Mod Pathol. 2001; 14: Chu PG, Arber DA, Weiss LM, Chang KL. Utility of CD10 in distinguishing between endometrial stromal sarcoma and uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical comparison of 34 cases. Mod Pathol. 2001; 14: Toki T, Shimizu M, Takagi Y, Ashida T, Konishi I. CD10 is a marker for normal and neoplastic endometrial stromal cells. Int J Gynecol Pathol. 2002; 21: 41-47Toki T, Shimizu M, Takagi Y, Ashida T, Konishi I. CD10 is a marker for normal and neoplastic endometrial stromal cells. Int J Gynecol Pathol. 2002; 21: Zhu XQ, Shi YF, Cheng XD, Zhao CL, Wu YZ. Immunohistochemical markers in differential diagnosis of endometrial stromal sarcoma and cellular leiomyoma. Gynecol Oncol. 2004; 92: 71-79Zhu XQ, Shi YF, Cheng XD, Zhao CL, Wu YZ. Immunohistochemical markers in differential diagnosis of endometrial stromal sarcoma and cellular leiomyoma. Gynecol Oncol. 2004; 92: 71-79