Cáncer de Endometrio Dr. Iván R. González Espinoza Hospital Angeles Puebla

CANCER DE ENDOMETRIO Neoplasia maligna localizada en el epitelio de la cavidad del cuerpo del útero.

¿Que tan importante es el problema?

Epidemiología Tercera neoplasia ginecológica en México. Primera en USA y países desarrollados casos nuevos, 6500 muertes. Mayor incidencia en raza negra. 6a y 7a décadas de la vida.

Representa el 3% de todas las muertes femeninas por cáncer. Relativa baja tasa de mortalidad: 80% localizados en Útero al momento del diagnóstico. 75% post-menopaúsicas. Del 25% de premenopaúsicas: 5% menores de 40 años al momento del diagnóstico Epidemiología

Mensaje para llevar a casa. Problema de salud mundial, nacional, que se detecta en etapas tempranas y afecta a posmenopaúsicas.

Detección Oportuna. No existe en la actualidad un método para ser usado en la detección temprana del cáncer endometrial.

¿Cuales son los factores de riesgo?

Factores de Riesgo  Antecedentes Familiares.  Sx Lynch tipo II  Dieta rica en grasas.  Obesidad: Sobrepeso 23 Kg = R x 10.  Radiación pélvica.  Estrógenos. +5 años R = 2-8  Tamoxifeno. R = 6.4 con 40 mg/d 3.3 con 30 mg/d 7.5 con 20 mg/d  Nuliparidad. R x 2  Menopausia tardía.  DM. R x 2.7  HAS. R x 1.5

Factores de Riesgo

¿Como sería la mujer con cáncer de endometrio?

Mujer postmenopáusica ObesaDiabéticaHipertensa ObesaDiabéticaHipertensa Fenotipo Clásico

I - Base hormono-dependiente: - Asosiado a lesiones hiperplásicas - Tumores bien diferenciados II - No relacionado con base hormonal: - No relacionado con cambios hiperplásicos - Peor pronóstico Tipos de Cancer

 Progesterona.  Anticonceptivos. Protección de 10 años si son consumidos > 1año.  Tabaquismo.  Embarazo. Factores Protectores

ESTRÓGENOS NO ESTRÓGENOS NO ESTRÓGENOS 70% - 80%20% - 30% CÁNCER ENDOMETRIO

Hiperplasia simple ( quística ) Riesgo de Ca. 1 % Hiperplasia compleja ( adenomatosa ) 3 % Hiperplasia atípica: Simple 8 % Compleja 30 % Hiperplasia polipoide ( pólipo endometrial ) 1% Lesiones Precursoras

Comportamiento Hiperplasia Endometrial Hiperplasia Atípica Hiperplasia Atípica Kurman y Col Cancer años 4.1 años

ANATOMIA PATOLÓGICA  Tejido blanco grisáceo, blando, friable y con zonas de necrosis y hemorragias. 18 Clasificación por: 1. Extensión:  Circunscrito: zona limitada de la mucosa.  Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio. 2. Forma de crecimiento:  Exofítico: hacia la cavidad, invade miometrio. + Frecuente.  Endofítico: Infiltra miometrio. Exoendofítico.  Superficial: se extiende planimétricamente. Cáncer de endometrio

ANATOMIA PATOLÓGICA o Carcinoma adenoescamoso: Componente epidermoide maligno. Edades mayores. o Mal Px. o Carcinoma mucinoso: 1%. Buen Px. Invasión mínima de miometrio. o Carcinoma de células claras: o Grandes células epiteliales. o Peor Px. o Edad más avanzada. o 4%. o Adenocarcinoma papilar: o 1-10% de adenocarcinomas uterinos. o Papilas y tallo central. o 2 variedades: Bien diferenciado y seroso papilar. o Tx sistémico adyuvante Microscópico:  Carcinoma endometrioide 60-65%.  Adenoacantoma – Buen Px. Cáncer de endometrio

FORMAS DE PROPAGACIÓN  Por extensión tumoral. – En superficie: invasión planimétrica. – En profundidad: penetración en el miometrio.  Por vía linfática. – Pedículo linfático superior. - Pedículo linfático inferior. - Pedículo del ligamento redondo.  Vía hemática: poco frecuente (pulmón).  Por implantación. FORMAS DE PROPAGACIÓN  Por extensión tumoral. –E–En superficie: invasión planimétrica. –E–En profundidad: penetración en el miometrio. or vía linfática. –P–Pedículo linfático superior. - Pedículo linfático inferior. edículo del ligamento redondo. VVía hemática: poco frecuente (pulmón). PPor implantación. 20 Cáncer de endometrio

Diagnóstico Clínico Cáncer de endometrio

Se realiza en: Mujeres asintomáticas ( factores de riesgo ) Mujeres sintomáticas -Sintomatología ( síntoma principal ): -Sangrado uterino anormal -Sangrado en la post-menopaúsica -Hipermenorrea o pérdida interciclos en pre-menopaúsica -Examen clínico -Exámenes complementarios Diagnóstico

H. Clínica  CLINICO Ex. Físico. Ex. Auxiliares  AP – BP H. Clínica  CLINICO Ex. Físico. Ex. Auxiliares  AP – BP 1° Paso 1° Paso Diagnóstico Local:  Eco.  RMN Extensión:  Linfa.  Eco.  Tac.  RMN Local:  Eco.  RMN Extensión:  Linfa.  Eco.  Tac.  RMN Cáncer de endometrio

Sangrado Postmenopáusico ETIOLOGIA Estrógeno exógenos30 % Endometritis Atrófica /vaginitis30 % Polipos endometriales /cervicales10 % Hiperplasia endometrial5 % Cáncer endometrial10 % Miscelanea (Ca. Cérvix, Sarcoma, Carúncula uretral)10 % Hacker y Col. 1998

Diagnostico Biopsia endometrial Cáncer de endometrio

Biopsia endometrial En el consultorio. No es posible obtener muestra en 8% de las pacientes por estenosis. Falla en el 18% en > 70 años. Sensibilidad del 90%. Cáncer de endometrio

Diagnostico Ecografía Histeroscopia Legrado uterino Cáncer de endometrio

CANCER DE ENDOMETRIO Diagnostico Ecosonográfico

Grosor vs. Anatomía Patológica 15mm NegativoAtrofia BenignosCáncer Cáncer 15mm NegativoAtrofia BenignosCáncer Cáncer Loveroo G. y Col Maturitas p Sangrado Post Menopáusico 106p Sangrado Post Menopáusico Ultrasonido Endovaginal

Manuel Fernández L. El estadiaje del Cáncer de Endometrio es… CLINICOQUIRURGICOPATOLOGICO FIGO 1988

Cirugía Estadiadora. Cirugía Estadiadora. 2° Paso 2° Paso CANCER DE ENDOMETRIO DIAGNÓSTICO Estadío de la Enfermedad Estadío de la Enfermedad Estudio Ap completo. Estudio Ap completo.

Estadios clínicos.

Estadio I Estadio I (Confinado al Útero)  Estadio IA: el cáncer está solamente en el endometrio o a menos de la mitad de camino a través del miometrio (capa muscular del útero).  Estadio IB: el cáncer se diseminó hasta la mitad o más del miometrio.

Estadio II Estadio II: cáncer se diseminó hacia el tejido conjuntivo del cuello uterino, pero no se diseminó afuera del útero.

Estadio III Estadio III: El cáncer se diseminó hasta más allá del útero y el cuello uterino, pero no se diseminó más allá de la pelvis.  Estadio IIIA, el cáncer se diseminó hasta la capa más externa del útero o hasta las trompas de Falopio, los ovarios y los ligamentos del útero.  Estadio IIIB, el cáncer se diseminó hasta la vagina o hasta el parametrio (tejido conjuntivo y grasa que rodean el útero).  Estadio IIIC, el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos.

Estadio IV Estadio IV: El cáncer se diseminó más allá de la pelvis.  Estadio IVA: el cáncer se diseminó hasta la vejiga o la pared de los intestinos.  Estadio IVB: el cáncer se diseminó hasta otras partes del cuerpo más allá de la pelvis, incluso el abdomen o los ganglios linfáticos de la ingle.

Factores pronósticos - Estadio de la enfermedad - Tipo histológico - Grado nuclear - Invasión miometrial - Metástasis ganglionar - Invasión vascular Cáncer de endometrio

ESTADIAJE CLÍNICO – Qx – AP Distribución por Estadíos I II III IV TOTAL Estadíon% Creasman y Col (Annual Report) J. Epidemiol. Biostat. 1998

Manuel Fernández L. Cáncer de endometrio Factores pronósticos Tipo histológico El más frecuente: Adenocarcinoma endometroide: 80 % Sobrevida a 5 años: 80 %

Adenocarcinoma endometroide Carcinoma seroso Carcinoma de células claras Carcinoma mucinoso Carcinoma escamoso Tipos mixtos de carcinomas Carcinoma indiferenciado Cáncer de endometrio Clasificación histológica

Grado nuclear G 1, G2, G3 G1: 70 % Sobrevida a 5 años Estadio I Todos los estadios G 1 96 % 74 % G 2 79 % 66 % G 3 41 % 37 % Cáncer de endometrio Factores pronósticos

Invasión miometrial -Limitado al Endometrio. -Invasión menos del 50 % del miometrio. -Invasión más del 50 % del miometrio. ESTA RELACIONADO CON EL ESTADIO Y EL GRADO NUCLEAR -Proximidad a la serosa: ( Sobrevida a 5 años ) -5 mm 65 % -Más de 10 mm 97 % Cáncer de endometrio Factores pronósticos

MEFL METÁSTASIS GANGLIONAR Pélvica: Estadio I 10 % Estadio II 30 % Esta relacionada con: - Invasión miometrial profunda - G 3 - Invasión vascular Cáncer de endometrio Factores pronósticos

MEFL INVASION VASCULAR 15 % DE LOS CASOS FACTOR PREDICTIVO DE RECIDIVA Se cudriplica riesgo de metástasis ganglionar pélvica Se duplica riesga de metástasis ganglionar para-aortica. Ganglios negativos: cuatro veces riesgo de recidiva. Cáncer de endometrio Factores pronósticos

CARACTERISTICAS DEL ENDOMETRIO NO TUMORAL Presencia de hiperplasia atípica: Pronóstico favorable Presencia de endometrio atrófico: carcinomas agresivos OTROS FACTORES: Receptores hormonales Ploidia de DNA Expresión de oncogenes Cáncer de endometrio Factores pronósticos

El grado histológico influye sobre la invasión miometrial y esta a su vez sobre las metástasis linfáticas. Estos 3 factores se correlacionan condicionando el pronóstico y supervivencia. Bajo Riesgo : IA G1G2 Riesgo Intermedio : IA G3, IB G1G2G3 Riesgo Elevado : IC, II, III, otros tipos histológicos Cáncer de endometrio

¿Cual es el tratamiento?

T R A T A M I E N T O El tratamiento del Cáncer de Endometrio ha evolucionado considerablemente en la última década.

Tratamiento Actual En la actualidad esta establecido que el abordaje inicial debe ser quirúrgico (cirugía de estadiaje); salvo que exista contraindicación formal para realizarlo (Mal estado general, cardiopatía grave, etc). Permite tratar la enfermedad con intención curativa.

Manuel Fernández L. Tratamiento Recomendado ESTADIO I : El tratamiento estándar es el quirúrgico. En casos de alto riesgo se complementa con Radioterapia IA G 1 G 2 = Quirúrgico exclusivamente G 1 = Se puede prescindir de la linfadenectomía.

CANCER DE ENDOMETRIO IA G 3 Opciones : Cirugía sola Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa IB G 1 G 2 : Quirúrgico exclusivamente IB G 3 Opciones : Cirugía + RIC Cirugía + RT Externa

CANCER DE ENDOMETRIO ESTADIO II : La incidencia varia entre 8 y 20% Se ha usado una serie de tratamientos incluyendo la histerectomía radical. Tratamiento Recomendado : Cirugía de Estadiaje + Radioterapia completa post-operatoria.

CANCER DE ENDOMETRIO ESTADIO III : El planeamiento del tratamiento en este estadio es difícil. Debe individualizarse los casos. Algunos casos requieren de tratamiento sistémico además de la cirugía y la radioterapia.

CANCER DE ENDOMETRIO – ESTADIO IV : – El rol de la cirugía citoreductora en cáncer de endometrio aún no está definida. -Extensión a recto o vejiga, no metástasis a distancia = Exenteración pélvica. -Metástasis extrapélvicas = Hormonoterapia o quimioterapia = Mal Px. -Radioterapia paliativa en metástasis óseas y cerebrales.

Mensaje para llevar a casa.  Uno de los cánceres ginecológicos mas importantes, se diagnostica tempranamente, es hormono-dependiente, con predominio en posmenopáusicas, el diagnóstico es clínico y patológico, el tratamiento es multidisciplinario y suele empezar con el estadiaje quirúrgico.

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