Caso clínico Nefropatía lúpica y embarazo Dr Hernán Trimarchi

Enfermedad actual Paciente de 25 años con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con compromiso cutáneo y mucoso a quien durante seguimiento en otro Hospital se le detecta proteinuria de 3, 77 gramos en 24 horas. En la consulta refiere amenorrea de 60 días, por lo que se solicita test de embarazo, siendo positivo. Venia recibiendo tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/dia y MPDN 8 mg/dia, que es aumentada a 10 mg por dia en esa visita

Es derivada a nuestro hospital para evaluación y tratamiento En la primera visita cursa 14 semana de embarazo

Analítica de laboratorio HTO 37, Hb 12, GB 6700, urea 0,23 g/l, creatinina 1,02 mg%, proteinuria de 24 hs: 4 grs/24 hs, C3 :79 mg/dl, C4 :5 mg/dl FAN positivo 1/500, anti DNA +, Anti RNP +, anti Sm +

¿Como debe ser esta paciente evaluada( biopsia /analítica) y tratada?

¿COMO EVALÚA UD LA FUNCIÓN RENAL?

DAÑO A <<< caídas del clearance, >>> variaciones de Cr DAÑO A >>> caídas del clearance, < variaciones de Cr

CLEARANCE DE CREATININA ALBUMINEMIA HEMOGRAMA CON PLAQUETAS LDH ORINA COMPLETA HEMATURIA DISMÓRFICA CLEARANCE DE CREATININA ALBUMINEMIA HEMOGRAMA CON PLAQUETAS LDH ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS ANTICOAGULANTE LÚPICO BETA 2 GLICOPROTEÍNA ECOGRAFÍA RENAL Y VESICAL ECODOPPLER RENAL ¿PRESIÓN ARTERIAL? ¿PESO? ¿EDEMAS? ¿HIPERTENSA PREVIA? ¿EMBARAZOS PREVIOS? ¿ABORTOS ESPONTÁNEOS? ¿PROTEINURIA PREVIA? ¿COMPLEMENTO PREVIO?

SEDIMENTO URINARIO

SEDIMENTO URINARIO

PASOS A SEGUIR: ¿BIOPSIA SÍ O BIOPSIA NO?

Biopsia renal y embarazo   Si bien existen pocas indicaciones para realizar una biopsia renal durante el embarazo, este procedimiento puede ser llevado a cabo en forma segura en mujeres con buen control de la presión arterial y de la coagulación. Se indica en general si hay un deterioro inexplicable en la función renal o sindrome nefrótico sintomático que ocurre antes de la semana 32 de gestación. Hay quienes no la indican, otros no pasada la semana 20, y otros que la realizan hasta la semana 32.

PROTEINURIA NEFRÓTICA antiDNA + antiRNP + C4: 5 HIPOCOMPLEMENTEMIA C3: 79 FAN+ (1/580) ¿patrón? antiSm +

ENFOQUE CLÍNICO CLASE III-IV vs CLASE V ACS ANTIFOSFOLIPÍDICOS vs Con o sin PREECLAMPSIA

CLASE III-IV antiDNA + PROTEINURIA FAN+ (1/580) ¿patrón? HIPOCOMPLEMENTEMIA antiSm + C3: 79 C4: 5 antiRNP + ¿Hematuria?

En un estudio randomizado de 42 pacientes CLASE V antiDNA + PROTEINURIA FAN+ (1/580) HIPOCOMPLEMENTEMIA antiSm + C3: 79 C4: 5 antiRNP + En un estudio randomizado de 42 pacientes con nefropatía membranosa lúpica, el C3 bajo, el C4 bajo, y la presencia de anti-DNA bicatenario estuvo presente en 3, 3, y 9 pacientes, respectivamente (7, 7, y 21 %). Austin HA 3rd; Illei GG; Braun MJ; Balow JE J Am Soc Nephrol. 2009 20:901-11

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS

PREECLAMPSIA VEGF

La preeclampsia es una complicación frecuente de la paciente lúpica embarazada, ocurriendo en alrededor del 13% de los pacientes lúpicos. Entre las mujeres con enfermedad renal la incidencia puede llegar al 66%. A veces no es fácil diferenciar preeclampsia de nefritis lúpica. Más aún, la preeclampsia es más frecuente en sujetos con anticuerpos antifosfolipídicos, diabetes mellitus, o episodios previos de preeclampsia. La trombocitopenia y la hipertensión previas pueden ser factores de riesgo para desarrollar preeclampsia. La preeclampsia puede superponerse a la nefritis lúpica. En gral ocurre después de la semana 20.

La nefritis lúpica se asocia con proteinuria y/o sedimento urinario activo (hematuria, leucocituria y cilindros), mientras que sólo la proteinuria se ve en la preeclampsia. Las recaídas del lupus se asocian en general a hipocomplementemia y títulos elevados de acs anti-DNA. En la preeclampsia, el complemento suele estar normal o alto. Trombocitopenia, elevación de las transaminasas, ácido úrico y LDH son más prominentes en la preeclampsia. Sin embargo, la trombocitopenia se puede ver asociada a anticuerpos antifosfolipídicos, PTT o PTI, las que a su vez pueden complicar el embarazo de una paciente con lupus.

CLASE III O CLASE IV CLASE V ¿¿Anticuerpos antifosfolipídicos??

¿TRATAR O NO TRATAR?

¿QUÉ HALLAZGOS SOPESAR PARA TRATAR LA NEFRITIS LÚPICA EN EL EMBARAZO? HISTOLÓGICOS CLÍNICOS LABORATORIO

Hay dos preguntas que necesitan hacerse cuando una paciente con enfermedad renal se embaraza: ¿Cuál es el efecto del embarazo sobre la enfermedad renal? ¿Cuál es el efecto de la enfermedad renal sobre el embarazo?

EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL   Cuando se considera el efecto del embarazo sobre al enfermedad renal, es importante distinguir entre cambios clínicos con efectos agudos y posibles alteraciones a largo plazo sobre la enfermedad renal. Por ejemplo, el grado de proteinuria aumenta en el 50% de los pacientes con enfermedad renal y la hipertensión se agrava en el 25% de los casos. La hipertensión severa puede llevar a injuria en la madre, parto prematuro, o afecciones fetales. Un empeoramiento del edema puede observarse en mujeres nefróticas. Estos cambios suelen mejorar o resolverse luego del parto.

 La función renal puede declinar en las embarazadas con enfermedad renal, determinada en parte por la severidad de la enfermedad renal subyacente: El embarazo se asocia con una declinación definitiva en la función renal hasta el 10% en mujeres con filtrado glomerular normal o ligeramente disminuído (creatinina <1.5 mg/dL). En algunos casos la declinación es transitoria.

Un estudio evaluó 360 mujeres con GN crónicas y función renal normal: 171 se embarazaron mientras que el resto no. Luego de un seguimiento a 30 años, no hubo diferencias en la sobrevida renal entre ambos grupos. Los pacientes con hipertensión tuvieron mayor incidencia de enfermedad renal progresiva independiente del embarazo. El pronóstico fue diferente en mujeres con IRC moderada (creatinina entre 1.5 y 2.9 mg/dL). En este sentido la creatinina tiende a declinar modestamente en la primera mitad del embarazo (por hiperfiltración), y luego tiende a elevarse sobre el nivel basal hacia el final del embarazo.

Tratar el lupus activo durante el embarazo se asocia con algunos problemas: Las drogas usadas pueden cruzar la placenta y dañar al feto. Por lo tanto, los riesgos y beneficios del tratamiento durante el embarazo deben ser constantemente sopesados contra los riesgos de daño que la actividad del lupus pueda provocar sobre la madre o el feto. El tratamiento de la madre con acs antifosfolipídicos positivos es muy importante por el riesgo de: muerte fetal, bajo peso al nacer, y complicaciones maternas relacionadas con un aumento en el riesgo de trombosis arteriales o venosas.

Los signos de una recaída renal incluyen: ENFERMEDAD RENAL   Los Pacientes con daño renal al momento del embarazo presentan mayor riesgo de complicaciones locales y sistémicas. Los signos de una recaída renal incluyen: Reactivación del sedimento urinario Aumento de la creatinina plasmática Por el contrario, un aumento aislado de la proteinuria es un hallazgo común de probable origen hemodinámico en todas las glomerulopatías durante el embarazo, y no necesariamente implica una recativación lúpica.

NEFRITIS LÚPICA El embarazo en mujeres con nefritis lúpica se asocia con una mayor frecuencia de abortos (hasta 75%) y con empeoramiento de las manifestaciones tanto renales como extrarenales. Si bien la incidencia no es elevada, pueden existir exacerbaciones severas. Como resultado, durante la preconcepción se debe aconsejar a la mujer con nefritis lúpica a postponer la búsqueda de embarazo hasta que se defina la inactividad de la enfermedad por al menos 6 meses. Pacientes con hipertensión preexistente, proteinuria, y azotemia están con un riesgo aumentado de recaídas.

Características asociadas con mayor riesgo materno-fetal: Hipertensión pulmonar severa (> 50mm Hg) Enfermedad pulmonar restrictiva (CVF <1 litro) Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal crónica (creatinina >2.8 mg/dL) Historia de preeclampsia severa o HELLP ACV en los 6 meses previos Recaída lúpica dentro de los 6 meses previos

En resumen: Creatinina elevada > 1.5 mg/dL e hipertensión son los mayores factores de riesgo para determinar la exacerbación de la enfermedad renal subyacente. El tipo de enfermedad renal también es importante: Progresión más rápida en glomerulonefritis membranoproliferativa, Glomerulosclerosis focal y nefropatía por reflujo. Lupus.

EXACERBACIÓN DEL LUPUS— Ocurre en el 50% de las pacientes lúpicas durante el embarazo. La frecuencia es indistinta del trimestre, y a menudo en el postparto inmediato. Aparece como síntomas constitucionales, enfermedad renal, o afectación de piel y articulaciones.

RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS — Hay 2 tópicos relacionados al tratamiento de mujeres que se embarazan: Monitoreo de la actividad de la enfermedad en los pacientes tanto sintomáticos como asintomáticos; y el tratamiento de la enfermedad activa. Monitoreo —   Madres: Evaluar la actividad de la enfermedad al menos 1 vez por trimestre, y con mayor frecuencia si existe lupus activo. — Examen físico, TA, función renal: VFG; sedimento, proteinuria, hemograma con plaquetas, colagenograma, acs antifosfolipídicos y complemento.

En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos en altos títulos sin antecedentes clínicos ( abortos recurrentes, trombosis venosas o arteriales): AAS – Heparina

¿TRATAR O NO TRATAR? ¿QUÉ TRATAR? ¿CON QUÉ TRATAR?

BAJO RIESGO PARA EL FETO PROBABLEMENTE SEGURAS Las drogas tÍpicamente empleadas para tratar pacientes con lupus se pueden dividir en 3 categorías: CONTRAINDICADAS BAJO RIESGO PARA EL FETO PROBABLEMENTE SEGURAS

Drogas con bajo riesgo de daño —  AINES, glucocorticoides y azatioprina presentan bajo riesgo de causar daño fetal, pero su uso se justifica si es necesario para controlar las manifestaciones del lupus durante el embarazo. AINES: El uso de AINES o AAS periconcepción o en etapas tempranas del embarazo pueden interferir con la implantación, por lo que trata de evitarlos en este período. Una excepción sería la dosis baja de aspirina como antiagregante en casos de Acs antifosfolipídicos asociados al lupus.

Glucocorticoides: son relativamente seguros. Prednisona, prednisolona y metilprednisolona cruzan la placenta a bajas concentraciones mientras que la dexametasona y la betametasona llegan al feto en altas concentraciones. Estudios animales han demostrado labios leporinos en neonatos expuestos a esteroides in útero. Ruptura prematura de membranas HTA materna y sobrepeso (Bajo consumo de sal, ejercicio Diabetes gestacional Retardo del crecimiento intrauterino Osteoporosis materna (calcio y vitamina D) Azatioprina — Utilizar con cautela.

Drogas probablemente seguras — AINES luego de la 8va semana y antimaláricos en el embarazo son probablemente seguros. AINES en el primer trimestre tardío y en segundo y tercer trimestres: Son en general seguros, pero deben discontinuarse en el tercer trimestre. El uso de AINES puede causar cierre prematuro del ductus arterioso e interferir con el trabajo de parto. Antimaláricos: Su seguridad es incierta. Si bien existe considerable experiencia con estas drogas para la profilaxis malárica, ha habido reportes de óculo y ototoxicidad en tres chicos cuya madre lúpica tuvo exposición a los antimaláricos durante los embarazos. Sin embargo, muchos estudios observacionales de chicos cuyas madres recibieron antimaláricos durante el embarazo sugieren que estas drogas son seguras. Los pacientes que discontinuan la hidroxicloroquinea antes o durante el embarazo tienen mayor riesgo de padecer exacerbaciones del lupus.

La azatioprina puede reemplazar al micofenolato antes y durante el embarazo. Los esteroides pueden emplearse a dosis bajas para controlar la enfermedad en casos sin exacerbaciones como mantenimiento. La Ciclofosfamida no debería emplearse en el embarazo, por riesgo elevado de daño fetal grave. El Metotrexate es teratogénico. Se desaconseja el uso de agentes biológicos como anti-TNF, rituximab, o coestimuladores T-B como el abatacept. La warfarina es teratogénica. La heparina es segura pero debe suspenderse preparto para reducir el riesgo de hemorragias perinatales.

Los pacientes con una recaída lúpica deben ser tratados con prednisona, antihipertensivos si corresponde (hidralazina, metildopa, y BCC). De existir trombocitopenia en el lupus —  Multicausal: Autoinmune, toxemia, anticuerpos antifosfolípidos: Corticoides, gamaglobulina iv.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO BIOPSIA ANALÍTICA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO