OSTEOPOROSIS Dra. Silvia Lujan

La osteoporosis es un problema de salud a nivel mundial 30 y el 50% de las mujeres post menopáusicas desarrollarán esta enfermedad. EEUU se producen 1,5 millones fracturas osteoporoticas por año, costo 18 billones dólares/año

2 de cada 4 mujeres > 50 años tienen Argentina 2 de cada 4 mujeres > 50 años tienen osteopenia y 1 de cada 4 ,osteoporosis por lo menos en un área esquelética Ocurren anualmente 298 fracturas cada 100.000 mujeres > 50 años de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones de dicha edad Cociente Mujer/Hombre es de 2,5. Sociedad Argentina de Osteoporosis y Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral.

Osteoporosis Es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por una disminución de la masa ósea y una alteración en la microarquitectura de los huesos . Consecuencia mayor fragilidad ósea y aumento riesgo de fracturas OMS 1994 : Define Osteoporosis cuando la densitometría indica un Desvío Standard por debajo de –2.5 del T score (resultado de la masa osea comparado con el adulto Joven)

El hueso es un órgano dinámico, en constante formación y destrucción. Existe un equilibrio en los procesos de formación (osteoblastos) y resorción ósea (osteoclastos) , participan hormonas sistémicas, factores locales, factores genéticos, etc.

En determinadas circunstancias, la resorción es mayor que la formación y se pierde hueso. La perdida hueso trabecular es la mas típica y predominante en Menopausia

Estima riesgo de Fracturas No puede ser medida clínicamente Densitometria Estima riesgo de Fracturas

La densidad mineral ósea (DMO) es la cantidad de masa ósea por área (g/cm2) .

Durante la menopausia aumenta hasta 3% por año VELOCIDAD DE PÉRDIDA ÓSEA Fase de pérdida ósea lenta luego de los 40 años en ambos sexos, de 0,5% por año Durante la menopausia aumenta hasta 3% por año Luego de 8-10 años vuelve a disminuir la velocidad de pérdida ósea

Masa ósea alcanzada juventud Mayor determinante masa ósea en el resto de la vida y por lo tanto en el desarrollo de osteoporosis. Factores genéticos En los últimos años se ha demostrado la importancia de los factores genéticos. ( 50%) Factores de riesgo Alcohol, tabaco, sedentarismo, baja ingesta de calcio.

Manejo Osteoporosis Evaluación Factores de Riesgo Evaluación de Causa Secundarias Diagnostico Selección de apropiado Tratamiento Prevención

Causas de osteoporosis Factores genéticos y hereditarios, edad (Primaria) Enfermedades metabólicas y algunos fármacos pueden favorecer el desarrollo de esta enfermedad.(Secundaria)

Causas Secundarias osteoporosis Enfermedades Endocrinas o metabólicas Condiciones Nutricionales Drogas Desordenes metabolismo colágeno Otras Hipogonadismo Hiperadrenocorticimo Tirotoxicosis Anorexia nervosa Hiperprolactinemia Porfiria Hipofosfatemia Diabetes mellitus I Embarazo Hiperparatiroidismo Acromegalia Sme Malabsorcion y desnutrición Enfermedad hepática crónica Gastrectomía Déficit Vitamina D Déficit Calcio Alcoholismo Toxicidad Vitamina D Difenilhidantoina Glucocorticoides Fenobarbital Antitiroideos Heparina Análogos de la GnRH Antiandrógenos Osteogenesis imperfecta Homocistinuria Sme Ehlers-Danlos Sme Marfan Artritis Reumatoidea Mieloma Inmovilización Acidosis Tubular Renal Hipercalciuria EPOC Transplante órganos Colestasis Mastocitosis Talasemia

Osteoporosis secundaria Hombres : 30-60 % ( hipogonadismo, uso corticoides, alcoholismo) Mujeres peri - menopausia : 50% ( hipoestrogenemia, uso corticoides, hipertiroidismo, terapia anticonvulsiva) Mujeres post- menospausicas : 30% ( Sme malabsorción, enfermedad celiaca, hiperparatiroidismo secundario)

Osteoporosis- corticoides Patogénesis Cambios secreción hormonas gonadales Disminución absorción Ca. Aumento excreción Ca. Efectos directos corticoides sobre hueso: - Inhiben función osteoblastica - aumento transitorio actividad osteoclastica

Osteoporosis- corticoides Asociación terapia con corticoides y riesgo fractura Riesgo se incrementa con dosis diarias de prednisona desde 2,5 mg. Efecto de corticoides inhalados es incierto Riesgo fractura aumenta rápidamente en los primeros 3 - 6 meses terapia y disminuye luego de suspender el tratamiento Prevención y Tto : Solo 10% recibe evaluación DMO y 15% recibe Tto o consejo estilo vida

Clínica Dolor ( síntoma mas común) Deformidad Disminución de estatura

Clínica Fracturas -Vértebras torácicas y lumbares - Radio distal. - Fémur (cuello) Complicación mas seria : 30% discapacidad permanente 12-20 % fallece primer año

Diagnostico - Medición de Talla - Radiografías de perfil de Pueden se útiles : - Medición de Talla - Radiografías de perfil de región dorso- lumbar ( aplastamientos vertebrales) Se recomienda , si presenta dolor dorso-lumbar o pérdida estatura de >2 cm/año o acumulada >4 cm.

Evaluación laboratorio No utilizado screening Identificar causas secundarias Marcadores bioquímicas resorción y formación, asociados riesgo fracturas , presentan gran variabilidad

Laboratorio del metabolismo mineral Marcadores bioquímicos Laboratorio específico Testosterona en hombres (total y/o biodisponible) Tirotrofina Cortisol sérico y/o urinario Laboratorio general Hemograma Eritrosedimentación Uremia Glucemia Creatininemia Proteinograma electroforético Hepatograma Orina completo Laboratorio del metabolismo mineral Calcemia / Calciuria Magnesemia / Magnesuria Fosfatemia PTH sérica

Marcadores bioquímicos de formación ósea Fosfatasa alcalina ósea Osteocalcina Marcadores de resorción ósea Desoxipiridinolina Crosslaps ( frag colageno tipo I) NTx (N- Telopéptido )

Medición DMO Evalúa contenido de Densidad Mineral Osea Estimar Riesgo Fracturas Pruebas incruentas. Criterios de diagnóstico. Técnicas DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry) QCT ( quantitative computed tomography) QUS (quantitative ultrasound)

QCT ( Quantitative Computed Tomography) Analiza hueso trabecular y cortical en forma separada Informa densidad mineral ósea volumétrica en g/cm3. Sitio a medir: columna o periféricas Utilidad: Diagnostico y Monitoreo Sensible para evaluar perdida precoz de hueso a nivel vertebral. No predice riesgo de fracturas ( no validado) Desventajas : Influenciada por cantidad grasa. Tiende a sobrediagnosticar ,según valor T score Mas costosa Expone al paciente a mayor radiación.

QUS (Quantitative Ultrasound) Puede evaluar mineralización, microarquitectura ? Informa velocidad transmisión del ultrasonido, atenuación de la banda de energía y un índice que combina los dos parámetros Sitio a medir: columna, fémur o periféricos ( radio, metacarpianos, falange, condillos femorales, diafisis tibial o calcáneo) Utilidad: evalúa riesgo de fractura Ventaja : Menor costo, portabilidad, menor dosis de radiación Desventaja: Falta uniformar criterios diagnósticos. No monitorea respuesta Tto

DXA ( Dual energy x- ray absorptiometry) Mas utilizado Evalúa cantidad de mineral óseo en g/cm2 Sitios a medir: columna lumbar (L1-L4) (más fácilmente reproducible) fémur (cuello, trocanter o fémur proximal total) antebrazo Utilidad: diagnostico y monitoreo

La OMS ha establecido criterios diagnóstico según el valor de T Score. (numero de desviaciones estándar de la DMO media respecto población normal adulta joven) - Hasta – 1 desviación estándar: normal. - De –1 a –2,5 desviaciones estándar: osteopenia. Más de –2,5 desviaciones estándar: osteoporosis. Mas -2,5 desviaciones estandar + fractura : osteoporosis severa

Z score: permite comparar densidad ósea con personas de similar edad, peso y talla Z score brinda mas información que T score en pacientes jóvenes Normal hasta -1 DS Z score < -2 es indicación evaluación mas intensiva de causas secundarias

Grupo Edad y Score Clasificación Diagnostica Hombres > 50 años: T-score ≤ –2.5 –1.5 a –2.5 Osteoporosis Densidad ósea reducida Hombres < 50 años: Z score < –2.0 ≥ –2.0 Debajo del rango esperado para la edad Dentro del rango esperado para la edad

Se debe seleccionar el T- score que resulte más bajo de los sitios medidos

¿Quién debe hacerse una densitometría?

Factores de Riesgo Sexo/Edad/ Raza : mujeres/post menopausias /blanca Historia personal de fracturas Antecedentes de fractura en familiares de 1º grado Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años) Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 Kg.) o trastornos en la conducta alimentaría Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) Sedentarismo Ingesta de corticoides u otras drogas Enfermedades asociadas

Factores Riesgo Hombres Factores Primarios Fractura previa después 40 años, especialmente fracturas compresión vertebral Terapia sistémica con corticoides por > 3 meses Edad avanzada, especialmente mayores 65 años Otros factores riesgo Presencia de enfermedad o condición asociada perdida ósea Historia familiar de osteoporosis, Fractura en familiares Alta ingesta alcohol : > 18 g/ diario Hipogonadismo primario o secundario Tabaquismo actual o pasado Uso terapia antiandrógeno ( análogos LHRH)

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), 2006 Recomienda: 1) Mujer mayor de 65 años 2) Mujer mayor de 60 años con factores de riesgo Conclusión de USPSTF 1) Hay suficiente evidencia que el riesgo de osteoporosis y fractura aumenta con la edad 2) La medición precisa de la densidad ósea predice el riesgo de osteoporosis en corto termino. 3) El tratamiento reduce el riesgo de fractura. 4) Un mínimo de 2 años serían requeridos entre los estudios de la densidad mineral ósea inherentes a testear las limitaciones de precisión.

Indicaciones de testeo de densidad mineral ósea (DMO) International society for clinical densitometry (ISCD )-2003 1) Mujer de 65 años o mayor 2) Mujer postmenopáusica menor de 65 años con factores de riesgo 3) Hombre de 70 años o mayor 4) Adultos con fractura por fragilidad 5) Adultos con enfermedad o condición asociada a baja masa ósea o pérdida ósea. 6) Cualquier patología que se considere comienzo de terapia farmacológica 7) Comienzo de tratamiento, o monitoreo del efecto de tratamiento 8) Cualquiera que no reciba terapia en quien la evidencia de pérdida de masa ósea podría llevar a tratamiento.

National Osteoporosis Foundation (NOF) 2003 Todas las mujeres mayores de 65 años Mujeres post menopausicas jóvenes con uno o mas factores de riesgo Mujeres post menopausicas sufrieron fracturas por fragilidad para confirmar el diagnostico y determinar severidad enfermedad

AACE American Asociation of Clinical Endocrinologist Todas las mujeres mayores de 65 años • Todas las mujeres adultas con historia de fracturas no causadas por trauma severo • Mujeres post menopausicas jóvenes con factores de riesgo para fracuras ( bajo peso o historia familiar de fracturas columna o cadera )

Medición DMO x DXA Preocupación osteoporosis Evaluar factores riesgo Edad/ sexo/ peso y talla/ historia Fx/ Causas secundarias/ otras Consejos estilo de vida Adecuada ingesta Ca y vit D, actividad física, dejar fumar Mujer Postmenopausica > 65 años Mujer Postmenopausica < 65 años con Factores riesgo Mujer Premenopausica u Hombre con FX fragilidad o causas 2ª Hombre, mujer pre o pos menopausica < 65 años con bajos factores riesgo, Medición DMO x DXA Densitometría periférica Baja DMO Reevaluar siguientes visitas Intervención no farmacológica Farmacológicas

Tratamiento Objetivo :- reducir la incidencia de fracturas osteoporoticas - estabilizar y lograr incremento masa ósea - Maximizar la función física Probabilidad de Fracturas se basa en la evaluación de ciertos factores de riesgo independientes - Edad - Antecedentes personales fractura - DMO - Antecedentes fractura cadera familiar 1º grado

¿Quién debe tratarse? Mujeres Mujeres post menopausica con fracturas osteoporotica previa Mujeres post menopausica sin fracturas previa con uno o mas factores de riesgo y T- Score DMO < -2 en una región Mujeres post menopausica sin fracturas previa sin factores de riesgo y T- Score DMO < -2,5 en una región Mujeres pre menopausica con osteoporosis Pacientes que reciben corticoterapia crónica ( iniciar tto con T score < -1,5 )

¿Quién debe tratarse? Hombres Pacientes con alto riesgo de fracturas Hombres de > 65 años con T- Score –2.5 (en cualquier sitio medido ) Hombres > 50 años con fragilidad o fracturas por compresión vertebral y T-score < –1.5 Hombres cualquier edad que reciben tto con corticoides por 3 meses o mas y T-score <–1.5 Hombres cualquier edad con hipogonadismo clínico (cualquier causa y T-score <–1.5)

Tratamiento Agentes que inhiben la reabsorción ósea Agentes que incrementan la masa ósea

Agentes que inhiben la reabsorción ósea Tratamiento Agentes que inhiben la reabsorción ósea Bifosfonatos ( Alendronato y Risendronato) Estrógenos Calcitonina Calcio Derivados activos de la vitamina D

Bifosfonatos Antiresortivos. Evitan la excesiva rapidez en la pérdida de masa ósea. Potencialmente estabiliza la microarquitectura trabecular Primera línea Tto: -Mujeres postmenopáusicas con osteoporosis - Osteoporosis inducida por corticoides - Osteoporosis varón Reduce el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y cadera en 50% Aprobado FDA prevención y TTo.

Los más utilizados son Alendronato 10 mg día o 70 mg /semana. ( Eficacia 7 años) Risendronato. 5 mg/día o 35 mg /semana ( eficacia 3 años) Efecto secundario más frecuente: Esofagitis. Mialgias Otros Pamidronato- Etidronato EV : 2º línea ( intorelancia oral) Ibadronato 2,5 mg /día o 150 mg/mes . Reduce incidencia Fracturas vertebrales y no vertebrales ( osteoporosis severa)

Calcitonina Inhibe parcialmente actividad osteoclastos Tratamiento 1º línea del dolor asociado a fractura vertebral Tratamiento 2º línea osteoporosis post menopausica Dosis: 200 UI/ nasal o 100 UI SC/ IM Reduce incidencia fracturas vertebrales ( 50%) EI: Nauseas, irritación nasal, inflamación local

Terapia Reemplazo Hormonal Disminuye la resorción ósea por bloqueo citoquinas que actúan sobre osteoclastos, aumenta la DMO Primera línea Tto osteoporosis post menopausica asociada Sme climaterio Atrofia genitourinaria Menopausia precoz espontánea o quirúrgica Intolerancia bifosfonatos Reduce la incidencia de nuevas fracturas vertebrales

Estrógenos equinos conjugados dosis 0,625 mg/día + medroxiprogesterona 2,5 mg /dia Reduce riesgo fractura vertebral y no vertebral . (34 %) Women´s Health Initiative ( WHI) Bajas dosis estrógenos conjugados (0,3- 0,45 mg/día ) y Dosis ultra bajas estradiol (0,014 mg/ día ) aumentan DMO pero no disminuye incidencia fracturas Efectos secundarios importantes: Aumenta la incidencia de cáncer de mama, enfermedades cardiovasculares. Riesgo TVP

Inhibe reabsorción ósea ( símil estrógenos) SERM: Modulares selectivos del receptor de estrógenos. Raloxifeno Inhibe reabsorción ósea ( símil estrógenos) Eficaz prevención fracturas vertebrales mujeres post menopausicas con osteoporosis (1º línea) Dosis: 60 mg/día Aumenta DMO columna, disminuye riesgo fracturas vertebrales (40%) No es eficaz en reducir riesgo fracturas no vertebrales EI: riesgo TVP

Calcio Terapia adyuvante esencial en Tto osteoporosis. Incrementa DMO Estrategia Preventiva para disminuir la perdida ósea Dosis 1000 - 1500 mg Calcio ( Dieta + suplemento) Recomendada todas pacientes post menopausicas Vitamina D Terapia adyuvante en Tto osteoporosis Esencial para mantener absorción Ca Dosis 400 – 800- 1000 UI Vit D/ día

Tratamiento Agentes que incrementan la masa ósea Fluoruros Andrógenos Fragmentos de la PTH

Parathormona recombinante (fragmento 1-34 de rPTH) Incrementa la formación ósea ( osteoblastica) Prevención fracturas vertebrales y no vertebrales mujeres postmenospausicas con osteoporosis severa. Limitada osteoporosis moderada o severa Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales 50% Dosis: 20ug/día SC. Duración terapia : no mas 2 años EI: hipercalcemia, osteosarcoma? No hay evidencia que la combinación con agentes antiresortivos sea superior para la reducción riesgo fracturas.

Fluoruros Aumento masa ósea trabecular por acción sobre Osteoblastos. No disminuye riesgo fracturas. Andrógenos Estimula osteoblastos, disminuye excreción Ca y aumenta masa muscular Útil: hombres hipogonadismo Stanozol y nandroleno EI: disminuye HDL, riesgo enf cardiaca, HTA,

Otras Ranelato de Estroncio : inhibición de la resorción y aumento de la formación ósea. Estudio SOTI y el estudio TROPOS han mostrado eficacia en la prevención de fracturas vertebrales y no vertebrales. No aprobado FDA Vertebroplastia/ Cifoplastia : Tto Fracturas vertebrales causadas por osteoporosis.(punción del cuerpo vertebral fracturado e inyección de cemento acrílico (polimetil-metacrilato) con control radiológico.) Eficaz disminuir dolor

Recomendaciones para prevención y tratamiento de osteoporosis mujer post menospausica Ca 1200 mg/ día y vitamina D 400–800 IU /dia ( dieta o suplemanto) Se recomienda en todas las mujeres post menospausicas Bisfosfonatos ( alendronato / risedronato) primera línea tratamiento mujeres post menopausicas con osteoporosis (SERM) Raloxifeno considerar en mujeres post menospauscias con baja DMO o mujeres jóvenes post menospausicas con gran riesgo de fracturas columna

Recomendaciones para prevención y tratamiento de osteoporosis mujer post menospausica Teriparatide (PTH 1-34) reservado para tratamiento mujeres con alto riesgo de fracturas , osteoporosis severa (T-score > −3 ) con fracturas previas Estrógenos sistémicos : considerar riesgo/beneficio respecto a otras terapias alternativas Calcitonina es una opción en mujeres con osteoporosis , con mas de 5 años de menopausia No hay datos suficientes para recomendar una terapia combinada ( antiresortiva / anabolica)

Tratamiento osteoporosis en hombres ( grados de evidencia) Drogas Dosis Recomendación Contraindicaciones y Efectos Indeseables (dieta + suplemento) Calcio Vitamina D3 (colecalciferol) 1500 mg ≥ 800 IU C A hipercalcemia, hipercalciuria Bifosfonatos Alendronato o Risedronate o Etidronato 70mg /sem 35 mg /sem 400 mg/15 días x ciclos 90 días Contraindicaciones: Falla renal (Cl 30 ml/h) , historia de alergia bifosfonatos EI: Intolerancia GI Terapia anabólica Teriparatide 20 µg/dia SC x 18 meses D Contraindicaciones : histoira radioterapia osea, enferemedad Paget, hipercalcemia EI: nausea, cefalea

Prevención y Tratamiento en Pacientes que reciben corticoides 5 mg > 6 meses / Cualquier dosis > 3 meses Prevención Primaria : todos pacientes / Mayores 65 años ambos sexos o con fracturas previas Ca y vitamina D: todos pacientes Evaluación DMO : todos los pacientes Iniciar tratamiento bifosfonatos o antiresortivas T Score -1 o -1,5 Mantener mínima dosis corticoides, si es posible utilizar vía inhalatoria o tópica, medidas generales American College of Rheumatology / Royal College of Physicians of London.

Monitoreo DMO Normal (T score > -1 DS ) mediciones cada 3- 5 años Pacientes programa prevención osteoporosis mediciones cada 1-2 años hasta documentar estabilidad masa ósea Pacientes en programa terapéutico mediciones cada 2 años

Prevención Revertir Factores de riesgo Prevenir perdida masa ósea relacionadas edad y causas secundarias Preservar integridad estructura esquelética Prevenir fracturas

Recomendaciones Generales. Eliminación de obstáculos físicos en el hogar del paciente. Buena Iluminación. Precaución con situaciones especiales: -Suelos mojados - Escalones - Baño. - Terrenos desiguales… Disminuir las dosis de medicamentos con efectos negativos sobre el tono muscular. Incentivar el Ejercicio Físico. Corrección de déficits sensoriales: Vista, audición…

Recomendaciones Generales. Ingesta adecuada de lácteos. Suficiente exposición al sol. Abandono del Tabaco. Consumir alcohol moderadamente.

Conclusiones Tratamiento debería ser iniciado para reducir el riesgo de fracturas en mujeres post menospausicas que sufrieron fractura por fragilidad ósea ( Grado A) Tratamiento debería ser iniciado en mujeres post menopáusicas con DMO ( T score < - 2 ) por DXA en ausencia de factores de riesgo o (T score < - 1,5) en presencia de uno mas factores de riesgo ( Grado A) Primera línea de tratamiento , segura y efectiva para prevención y tratamiento de osteoporosis aprobada por FDA debería ser usada (Grado A)

Conclusiones La mujeres deberían considerar las siguientes medidas preventivas: adecuada ingesta Ca y Vit D, ejercicios, dejar fumar, modera ingesta alcohol, y estrategias para prevenir caídas. ( Grado B) Test DMO deberían ser recomendado para todas las mujeres post menopausicas > 65 años ( Grado B) Test DMO deberían ser recomendado para todas las mujeres post menopausicas menores 65 años con uno o mas factores de riesgo ( Grado B)

Gracias