Rubén Alvarado MD MPH PhD Congreso Latinoamericano de Salud Pública CTI-TS: una propuesta para mejorar los servicios de salud mental en América Latina y el Caribe Rubén Alvarado MD MPH PhD Congreso Latinoamericano de Salud Pública Córdoba, Argentina, 2012

La carga que producen los TMS Llamamos TMS a una condición que deriva de un TM y afecta de forma significativa la vida de la persona, produciendo discapacidad, aislamiento social y frecuentemente estigma. Se ha estimado que cerca del 0,6% de las personas sufren un episodio calificado como esquizofrenia a lo largo de su vida. Sin embargo, hoy sabemos que esta prevalencia varía en diferentes lugares, pudiendo llegar a ser 2 a 3 veces más frecuente.

La carga que producen los TMS No sólo la esquizofrenia puede ser la condición que genera un episodio psicótico y eventualmente un TMS, hay otras condiciones también pueden llegar a producirlo (Tr. Bipolar, Tr. derivados del consumo de sustancias, etc.). Además, los episodios y síntomas psicóticos son mucho más frecuentes en la población general.

Prevalencia de experiencias psicóticas en la población general Síntomas psicóticos en población general: 5 a 8 % Prevalencia trastornos psicóticos en general: 3 a 5 % Prevalencia esquizofrenia y trastornos afines: 2 a 3 % prevalencia de vida para esquizofrenia: 0,30 a 0,66 %

Relevancia para la persona, su familia y la comunidad Muerte prematura. Roles sociales: cambio, pérdida y discapacidad. Aislamiento social. Estigma y discriminación Deterioro de la calidad de vida. Carga de los cuidadores: carga objetiva, carga subjetiva y distrés emocional, carga económica (directa e indirecta), mayor riesgo de morbilidad y mortalidad..

Tenemos intervenciones efectivas Tandon, R., et al., Schizophrenia, “Just the Facts”, Schizophr. Res. (2010),

Sin embargo, la realidad de los servicios dista de lo óptimo … Los servicios de SM de los países de Bajos y Medianos Ingresos tienen escasos recursos, mal distribuidos, de calidad insuficiente y con grandes brechas de inequidad. Los servicios de SM tienen un énfasis bio-médico, que se manifiesta en la predominancia de los tratamientos biológicos por sobre los psico – sociales. La provisión de intervenciones psicológicas y sociales es baja, poco diversa y de calidad insuficiente.

Indicadores seleccionados acerca de recursos en salud mental, entre grupos de países del mundo, según nivel de ingreso Indicador Bajo Bajo – Medio Medio - Alto Alto Presencia de cuidados de salud mental en APS 76.3 % 87.0 % 100.0 % 97.4 % Presencia de tratamiento para personas con trastornos mentales severos, en APS 55.2 % 44.4 % 72.7 % 82.8 % Número de psiquiatras por 100,000 habitantes 0.05 1.05 2.70 10.50 Número de enfermeras psiquiátricas por 100,000 habitantes 0.16 5.35 32.95 Número de psicólogos trabajando en salud mental, por 100,000 habitantes 0.04 0.60 1.80 14.00 Número de trabajadores sociales trabajando en salud mental, por 100,000 habitantes 0.28 1.50 15.70 WHO - Mental Health Atlas 2005

¿Cuál es la situación de las redes de servicios de salud mental para personas con TMS? Accesibilidad a Atención Ambulatoria Porcentaje de población con acceso a < 30’ a un dispositivo de atención ambulatoria

¿Cuál es la situación de las redes de servicios de salud mental para personas con TMS? Accesibilidad a Hospital de Día Porcentaje de población con acceso a < 60’ a un dispositivo de hospitalización diurna

¿Cuál es la situación de las redes de servicios de salud mental para personas con TMS? Recursos Humanos Tasa de horas por 10.000 personas > 15 años Tipo de RRHH país rango Md P25 – P75 Medico Psiquiatra 7,19 0 – 19,05 6,64 4,64 – 13,47 Otros Prof 22,94 0,56 – 88,09 28,22 12,27 – 49,53 Técnicos 15,03 0 – 96,45 12,94 4,19 – 22,77 Total 48,27 0,56 – 196,62 53,24 28,90 – 104,91 Razón NoM / M 5,72 1,27 – 16,80 6,99 4,02 – 8,82

¿Cuál es la situación de las redes de servicios de salud mental para personas con TMS? Recursos Humanos Tasa de horas profesionales y técnicos, por 10.000 personas > 15 años

Evaluación de los tratamientos recibidos en personas con diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia (GES) – Chile, 2006.

Evaluación de los tratamientos recibidos en personas con diagnóstico de primer episodio de esquizofrenia (GES) – Chile, 2006.

Evaluación de Centros de Salud Mental Psicoeducación individual (41 dispositivos en 12 S.S. de Chile - 2006) Proporción de personas con entrenamiento específico n % Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico 17 41,5 1 Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico 16 39,0 2 Todas las personas han recibido entrenamiento específico 8 19,5 TOTAL 41 100,0 Uso de modelos teóricos conocidos y probados n % No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido 18 43,9 1 Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido 17 41,5 2 Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido 6 14,6 TOTAL 41 100,0

Evaluación de Centros de Salud Mental Entrenamiento en Habilidades Sociales (41 dispositivos en 12 S.S. de Chile - 2006) Proporción de personas con entrenamiento específico n % Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico 13 31,7 1 Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico 21 51,2 2 Todas las personas han recibido entrenamiento específico 7 17,1 TOTAL 41 100,0 Uso de modelos teóricos conocidos y probados n % No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido 14 34,1 1 Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido 22 53,7 2 Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido 5 12,2 TOTAL 41 100,0

Modalidad de cuidados ICMHC Nivel de especialización de los dispositivos de salud mental – Chile 2009 Distribución porcentual según nivel de especialización (ICMHC) Modalidad de cuidados ICMHC (seleccionadas) 1 2 3 Intervenciones psicofarmacológicas y otras intervenciones somáticas 4,9 2,4 13,8 78,9 Intervenciones psicológicas 0,0 22,0 55,3 22,8 Actividades diarias 46,3 16,3 25,2 12,2

Nuestra propuesta Adaptar y evaluar una intervención realizada en “tiempo crítico”, de duración conocida (9 meses), destinada a personas que hayan experimentado un episodio psicótico y que busca mejorar diversos resultados psico – sociales en el usuario, su familia y los contactos con los servicios.

¿Quiénes participan? Columbia University Universidad de Chile Universidad Federal de Río de Janeiro Universidad Nacional de Córdoba Hospital José Tiburcio Borda SUMA Instituto Austral de Salud Mental Universidad de Antioquia

¿Qué es CTI? Su nombre proviene de considerar que esta etapa – el paso de un servicio de hospitalización a la vida en la comunidad - es un “período crítico” que requiere un apoyo especial para asegurar la continuidad de los cuidados y, finalmente, mejores resultados clínicos y psicosociales. Esta intervención se diferencia de las restantes en que se planifican las actividades en un tiempo limitado (hasta 9 meses) y focaliza la intervención en áreas críticas.

¿Qué es CTI? CTI se focaliza en cinco áreas: el adecuado manejo de los medicamentos y la prevención de recaídas, el manejo del dinero, manejo del uso de drogas y alcohol, para prevenir su abuso y dependencia, identificación y manejo de situaciones crisis que pudieran generar una recaída del cuadro clínico, y fortalecer el vínculo y las relaciones con la familia y otros componentes de su comunidad. En cada persona, se hace un diagnóstico de las necesidades en estas cinco áreas y se define un plan de trabajo conjunto, que puede abarcar sólo algunas de estas o todas.

Un poco de historia … La intervención fue desarrollada por un equipo de CU, a comienzos de la década de los 80’ (Susser, Connover, Valencia y otros) y aplicada a personas que tenían un TM y estaban en una fase de transición desde un dispositivos de SM a una residencia comunitaria. El primer estudio se efectuó en la ciudad de NY, en los años 1991 – 1993 (dos años), con personas que sufrían TMS (con episodios de psicosis), que vivían en un hogar (refugio) para hombres y estaban siendo trasladados a vivir en hogares en la comunidad. Se estudió el efecto de adicionar CTI a los tratamientos habituales que ellos recibían.

Se comienza a evaluar y adaptar …

Nuestra propuesta: CTI-TS CTI es un modelo viable de aplicar para complementar el trabajo de Servicios de Salud Mental y Sociales, en países de BMI. Es un aporte importante a la carencia de intervenciones psicosociales y al fortalecimiento del enfoque comunitario en salud mental. Es factible porque se aplica con recursos de bajo nivel de especialización y por tiempo limitado (costos conocidos). Lo innovador: incorporación de “pares” y perspectiva de “recovery”: CTI - TS

¡Muchas gracias!