El fortalecimiento de los procesos de establecimiento de prioridades explícitas en LAC: Resultados del trabajo del Banco Interamericano de Desarrollo en la región Ursula Giedion

Estructura 1. Trabajo del BID en el establecimiento de prioridades LAC 2. 4 resultados del trabajo regional del BID 3. Conclusiones 2

Quién es el BID? Banco regional de desarrollo para LAC con un mandato de fomentar desarrollo económico y social en sus 26 países miembros prestatarios –Presta apoyo a los países en sus esfuerzos de implementar políticas y inversiones efectivas a través de: Préstamos y donaciones (US$15.5 millones en 2010; US$238 millones para salud), combinado con Asistencia técnica –Generar conocimiento para apoyar el diseño de intervenciones. 3

Enfoque del BID en el establecimiento de prioridades La escases de recursos, cambios en los perfiles epidemiológicos, la disponibilidad de nuevas tecnologías y los procesos de reforma El establecimiento de prioridades es una necesidad! El BID esta trabajando con países de generar y intercambiar conocimiento sobre los diferentes mecanismos del establecimiento de prioridades. 4

El trabajo del BID sobre el establecimiento de prioridades en la área de salud: generación y intercambio regional de conocimiento Estudios de caso sobre el diseño, la implementación y el ajuste de paquetes de beneficios explícitas (Argentina, Chile, Perú, Uruguay, Colombia, Honduras) Plataforma de data  Herramientas para el establecimiento de prioridades  Literatura publicada sobre prioridades en salud y paquetes de beneficios Red de expertos regionales Diálogo regional de política  Reuniones anuales con tomadores de decisiones de alto nivel  Comunidad virtual de prácticas para el intercambio de informaciones y el dialogo. Asistencia Técnica a medida  Apoyo en el diseño de un “NICE Colombiano”  Fortalecimiento del sistema Colombiano de establecimiento de prioridades 5 ejes de acción

Discutir temas de interés entre pares Definir la terminología Publicar ideas a través de blogs, compartir información sobre que esta pasando en otros países BMJ/NICE Conferencia Mundial de Salud, Expert pool

RESULTADOS DEL TRABAJO REGIONAL DEL BID 7 BID Colombia Proyecto de las fichas (Nota técnica 2011) Estudios de casos sobre paquetes de beneficios 2012 (libro 2012)

8 Chile: AUGE Argentina: PMO, Plan Nacer Perú: LPIS,PEAS.. Colombia: POS México: CAUSES Dominican Republic: PBS Uruguay: PIAS Nicaragua: LPMQSS Source: Giedion, 2006 Ecuador: Empezando de pensar en un PB en el contexto del AUS Resultado #1: Un número creciente de países está haciendo explícitos los beneficios de salud Honduras: BP

Resultado #1: Un número creciente de países está haciendo explícitos los beneficios de salud Paquetes de Beneficios están movilizando una parte creciente de los recursos públicos para salud y se están convirtiendo en factores determinantes de las decisiones sobre la asignación presupuestaria del sector de salud en muchos países en la región: –Colombia, 2003, 70% de los recursos públicos para salud fueron asignados a financiar el paquete de beneficios, POS y POS-S (estimación 2010). –México, 2007, 17% de los recursos públicos fueron asignados a los planes de salud operando dentro del Seguro Popular (Giedion&Panopoulou, 2009) –Chile, 2010, approx. 37% del gasto público total en salud están relacionados a la provisión de AUGE (Bitran&Escobar, 2011) –Uruguay, 2010, aprox. 66% del gasto público total están asignados a la prestación del PIAS (Buglioli, Rodriguez, Mollins et al. 2011) 9 Fuentes: Giedion, 2006

Resultado # 2: Un número creciente de los países va más allá de listas simples La mayoría de los países de LAC (entre los con un PBs), han definido PB como listas positivas, pero un número creciente de países en la región va más allá de listas simples: –Definir bajo cuales condiciones y para cual sub-grupos de tecnologías previstas en el PB deberían ser incluidos en el PB o no (por ejemplo: Uruguay, Chile, Colombia (empezando)) –Acompañando PBs con protocolos clínicos (Por ejemplo: Chile, Colombia, Uruguay, México) –Proveer garantías de calidad, oportunidad y protección financiera (Por ejemplo: Chile, Perú) Un número creciente de países está planificando de ofrecer/está ofreciendo los mismos paquetes de servicios a todos los ciudadanos (paquete de salud universal). 10

Resultado #3: PBs en LAC tienen razones múltiples: más allá de aumentar la eficiencia en el gasto Eficiencia PB como un vehículo para el establecimi ento de prioridades. Reformas de salud Relaciones contractuale s introducidas por las reformas. Movilizar $$ Determinar los recursos necesarios para financiar la salud para movilizar recursos. Equidad Garantizar un mínimo a todos por razones de equidad y el empoderami ento de la población.

12 Se tiene que entender las razones de equidad y responsabilidad en el contexto LAC : –La mayoría de los países provienen de sistemas de salud que prometen todo necesario a todo el mundo. –En muchos países, las constituciones y los sistemas de salud dan la promesa de asistencia sanitaria a todo el mundo, sin especificar la atención específica a la que los ciudadanos tienen derecho y sin cumplir su promesa… “El Estado de Haití tiene la obligación absoluta de garantizar el derecho a la vida, salud y protección, sin distinción…El estado tiene la obligación de garantizar a todos los ciudadanos los medios para garantizar la protección, mantenimiento y restablecimiento de su salud…” Constitución de Haití Resultado #3: PBs en LAC tienen razones múltiples: Equidad y responsabilidad como denominador común

Ejemplos: –Perú: «En resumen, el PEAS ha sido formado como resultado de un acuerdo nacional para crear un plan de seguro universal, con un plan de beneficios para la salud, garantizando una cobertura de salud mínima para todos los Peruanos.»(Prieto &Cid, 2011) –Chile: “ una razón clave para adoptar el AUGE ha sido de reducir los inequidades” (Bitran et al, 2011) –Uruguay: “Adoptar el paquete de beneficios significó de adoptar una lista explicita de servicios disponible a todos los ciudadanos. Estos servicios se puede cumplir legalmente por la población “(Buglioli, Mollins, Rodriguez et al., 2011) –México: “Había 3 razones principales detrás de la creación de las causas, una de las cuales es el empoderamiento de la población para que será consciente de sus derechos explícitos” (Frenk et al. 2009*/)

Resultado #4: Decisiones basadas en evidencia de la cobertura: desafíos importantes por adelante Procesos & Instituciones Metodología Desafíos políticos & legales Desafíos

Resultado #4.1: Metodología. Necesidad de fortalecer métodos, creando bloques requeridas por decisiones adecuadas sobre cobertura Métodos de seleccionar los temas Evaluar tecnologías Métodos para costear & análisis del impacto presupuestario Sistemas de informacion es Evaluar o no? Financia r A o B?

Metodología. Seleccionar el tema. Importante? Seleccionar que se evaluará es clave en todo el mundo, pero especialmente para países con recursos escasos –  lista de candidatos potenciales es muy larga, mientras que los recursos (RG, $$, tiempo) están muy limitados. Ejemplo Colombia, 2011 –La comisión del reglamento de salud, CRES, tuve el mandato de actualizar el paquete de beneficios, tuvieron 5 meses para esto (Junio - Nov. 2011).

La importancia de la selección de temas. Ejemplo de Colombia: Un universo infinito de candidatos. MEDICAMENTOS POTENCIALES PARA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS DE SALUD (ETS) MEDICAMTENTOS Total aprobados por “FDA” en Colombia - AP en el BP  = Nuevos registros INVIMA, Mayo 2011 Medicamentos = 157 Aparatos = 131 Una lista cada vez creciendo y infinita de candidatos potenciales para la cobertura en un país con recursos limitados. Referencia: NICE lleva a cabo+/- 60 ETS por año. Fuentes: IDB Colombia priority setting project, ¿A dónde empezar?? ?

Metodología. Seleccionar el tema. Chile, Uruguay, Brasil: “Será necesario definir reglas explícitas y transparentes para determinar qué tecnologías deben ser evaluados antes de su incorporación al sistema de salud.” (proyecto Colombia BID-NICE-IECS, 2011). Colombia: Establecer la metodología para la selección de temas es uno de los desafíos metodológicos clave en el diseño de una metodología para la actualización del paquete de beneficios (proyecto Colombia BID, 2011) México: “No existen mecanismos sistemáticos para dar prioridad a las tecnologías a ser evaluados”(SSA, IMSS, ISTE, UE, 2010**/).

Metodología. Costeo No esta siempre hecho. Mucha veces implica desafíos importantes –Esfuerzos de una vez. –Muchas veces se realiza el costeo con consultores externos, no institucionalizado y sin continuidad de los esfuerzos de costeo –Problemas serios de información

Metodología. Sistemas de información Muchas veces falta información importante –Necesidades de salud y información epidemiológica –La frecuencia de utilización –Costo –La base de evidencia local y internacional informa sobre la efectividad. La información disponible tiende a estar fragmentada y no están disponibles de forma rutinaria.

Resultado # 4.2: Procesos para el establecimiento de saludo podría ser mejorado substancialmente Preparaci ón y capacidad Institucionali zación y coordinación Participación Transpare ncia

Participación La participación de las principales partes interesadas está muy importante: –Permite una evaluación de las tecnologías más completa con la incorporación de diferentes puntos de vista –Aumenta la legitimidad de las decisiones.

Participación La mayoría de los países toma sus decisiones sobre cobertura con una participación limitada de otros actores. Dónde existe participación, se la usa de forma limitada para compartir informaciones y consultaciones posibles. Casi nunca existe una participación más formalizada. –Chile es la única excepción en este contexto, con respecto a su paquete del AUGE, donde no sólo se escuchó a los actores claves, sino los diferentes puntos de vista tuvieron un impacto real al paquete final. –Uruguay, Brasil, «participación limitada y falta de mecanismos formales para definir el rol de los otros actores en el proceso de la toma de decisiones sobre la cobertura del paquete» (Pichón et al. ppt */) –Perú. La legitimidad del PB (PEAS) podría ser cuestionada sobre todo por la falta de transparencia en la metodología que se utilizó para determinar el contenido del paquete y la limitada participación de los actores claves, incluyendo el Ministerio y el SIS (Prieto, Cid, 2011).

Participación Empoderamiento: transferencia del control sobre la toma de decisiones y recursos a las partes interesadas Asociación: los actores trabajan juntos como iguales hacia objetivos comunes Toma de decisiones: los actores tienen un rol importante en la toma de decisiones Cooperación & creación de consenso Consultación Compartir información Contribución Ejercicio únicoEnfoque sistemático */ LAC Fuerza de la participación de los actores claves Formalización/Institucionalización NICE ? Chile, Col.

Institucionalización y coordinación Falta de institucionalización –Brasil CITEC/DECIT/ANVISA-probablemente el país donde la toma de decisiones sobre cobertura (y la determinación de precios) basada en evidencia es más institucionalizado –Chile. La evaluación de tecnologías de salud (ETS)no está institucionalizado para el ajuste de los paquetes de beneficios. –Perú. No existe un esfuerzo dedicado en el Ministerio de Salud de hacer ETS para informar el diseño y ajuste del PEAS. –Uruguay. No existe un esfuerzo dedicado en el Ministerio de Salud de ajustar servicios con complejidad medio o bajo en el PIAS. Pero también es cuestión de la coordinación: –México. “Coordinación y integración sectoral” es identificado como un reto clave para seguir adelante en el país con ETS (SSA, IMSS, ISTE, UE, 2010**/). –Colombia. Muchas coincidencias y falta de coordinación. Ejemplos: CRES está actualizando el POS mientras el Ministerio de Protección Social está diseñando en paralelo una nueva metodología para el mismo paquete.

Resultado # 4.3: Desafíos políticos & legales : Presiones de grupos de interés resultan muchas veces en la inclusión de servicios no prioritarios –Perú. Incluye servicios previamente incluidas en el LPIS cuales no eran priorizadas. –Colombia. Un paquete inicial basado en la CEA ha sido rechazado porque había reducido los beneficios que recibieron los asegurados anteriormente.

CRES (entidad decidiendo sobre inclusiones) revisa la evidencia y recomienda que Misoprostol debería ser incluido en el PBS. CRES discute sus recomendaciones con los acores interesados. Muchas manifestaciones en contra de grupos anti-aborto, regligiosos y entidades del gobierno  debate polémico y controversial  Al final mistroprostol no ha sido incluido Resultado # 4.3: Desafíos políticos & legales : Presiones de grupos de interés afectan a las decisiones de cobertura, ejemplo de Colombia

Conclusión general 1.No hay una formula única para todo el proceso de establecimiento de prioridades. 2.Es muy útil de aprender de los experiencias de otros. 3.Asistencia técnica y prestación de asesoramiento por expertos internacionales es una herramienta poderosa para apoyar la toma de decisiones política local.

Evidencia internacional y consejos prácticos del grupo de expertos Fortalecer el establecimient o de prioridades Adaptación a necesidades locales 4.ES IMPORTANTE QUE ESTA HECHO LOCAL Data local Capacidad local Instituciones locales

Conclusión general 5.Establecimiento de prioridades en la región es claramente no solo acerca de los métodos, sino también sobre los procesos y la construcción de institución 6.Existe un potencial importante para la colaboración –Dentro de países. Por ejemplo: Decisiones sobre cobertura Precios (esfuerzos de PAHO) Base de evidencia (Cocrane) Diseño de instituciones –Entre instituciones. Proyecto regional sobre establecimiento de prioridades del BID Red sobre ETS de PAHO Iniciativa regional del BM judicialización y establecimiento de salud