PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS EL ERROR EN CIRUGIA EL ERROR EN CIRUGIA PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA ERROR Concepto equivocado o juicio erróneo Acción desacertada o equivocada Cosa hecha erradamente Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente
EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DE EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan errado para lograr un objetivo I.O.M., 2000
EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DAÑO MUERTE
SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES EL ERROR EN CIRUGIA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES: EL MENOR ERROR POSIBLE EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU CONOCIMIENTO PERO SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES SIGUE SIENDO UN ARTE
EL ERROR EN CIRUGIA Responsabilidad emergente como RESPONSABILIDAD consecuencia del daño ocasionado RESPONSABILIDAD EMERGENTE COMO CONSECUENCIA DEL DAÑO OCASIONADO
Errores en la Aviación vs. en Medicina EL ERROR EN CIRUGIA Errores en la Aviación vs. en Medicina Tipos de amenaza Tipos de error Denuncias y sanciones
EL ERROR EN CIRUGIA HITOS 1930 Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947 Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨
EL ERROR EN CIRUGIA El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo Thorek M. (1937)
EL ERROR EN CIRUGIA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts 2000 BMJ 2002 Gawande A: Complications
EL ERROR EN CIRUGIA 1978 J. Cooper ¨Preventable anesthesia mishaps. A study of human factors¨ (359 casos) Análisis crítico de incidentes Anesthesiology, 1978, 49: 965-75 1982 EC Pierce Vice-Presidente AAA 1988 D Gaba (Stanford U.) Eagle Patient Simulator 1997 American Medical Association National Patient Safety Foundation
CLASIFICACION DEL ERROR EL ERROR EN CIRUGIA CLASIFICACION DEL ERROR Juicio o conocimiento Sistema Expectativas Tipo técnico o mecánico Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000
El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles cognitivos: EL ERROR EN CIRUGIA El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta Reason J: Human Error (1990)
El error es inherente a la práctica médica EL ERROR EN CIRUGIA El error es inherente a la práctica médica La solución es, a priori, conjetural La toma de decisiones en Cirugía es en general, en situaciones de incertidumbre Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales
EL ERROR EN CIRUGIA 1. Problema médico (incertidumbre) 2. Solución conjetural 3. Acción dx. o terapeútica Confirmación Refutación Esperada en 2. No esperada en 2. Resolución Problema irresuelto
EL ERROR EN CIRUGIA Errores omisión comisión procesamiento inade- cuado de información acciones inapropiadas por factores situaciona- les (stress, fatiga,etc.) Bogner MS
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO EL ERROR EN CIRUGIA Falta de conocimiento Medio donde se desempeña el profesional La organización de las estructuras Fatiga Trabajo desmedido Remuneración Mala comunicación interpersonal Procesos de información inadecuados Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO
EL ERROR EN CIRUGIA CIRUGIA INNECESARIA Operaciones inapropiadas para la enfermedad Operaciones inapropiadas para un determinado paciente Operaciones apropiadas para el paciente y la enfermedad que padece pero realizadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para efectuarlas Crile G. (1976)
EL ERROR EN CIRUGIA
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES EL ERROR EN CIRUGIA LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES Helmreich RL, Schaefer HG Cirujano Anestesiólogo Paciente Otros IIIInstrumentadoras Personal de apoyo
EL ERROR EN CIRUGIA oblitos
EL ERROR EN CIRUGIA CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado EL ERROR EN CIRUGIA INCIDENCIA SEGÚN JCAH 1995 Primer caso en Florida 1999 150 casos desde 1996 2001 275 casos desde 1999 2004 + 300 casos cirugía en el paciente equivocado (14) JCAH Sentinel Event Database 1985/95 PIAA: 332 casos de cirugía del sitio equivocado (225, O y T) 25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado
COMPLICACIONES QUIRURGICAS Errores condicionantes EL ERROR EN CIRUGIA COMPLICACIONES QUIRURGICAS Errores condicionantes De interpretación (Ej.: ¨ilusión de percepción visual¨) En las habilidades técnicas En la táctica En los conocimientos
EL ERROR EN CIRUGIA ERROR EN LOS INFORMES DE AP 3147 modificaciones/ 1.667.547 informes 1.5 rectificación/1000 informes corregir identidad del paciente (19.2%) modificar de dx. preliminar (15.6%) modificar dx. definitivo (38.7%) cambio de información relevante (26.5%) Nakhleh RE, Zarbo RJ: Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9
LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA Muchas gracias por vuestra atención!
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