INTERVENCIÓN EN SOBREPESO Y OBESIDAD Ángel Villaseñor Montarroso Coordinador de Hospital de Día Infantil Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Introducción I. Acerca de la alimentación y el papel de la familia II. Una mirada a la bibliografía III. Grupo de grupos (mixto): Padres/Hijos Un programa de tratamiento integral contra la OB IV. Tratamiento V. Conclusiones

Introducción La obesidad infanto-juvenil es un problema de salud pública de primera magnitud. España es el segundo país europeo con mayor índice de obesidad infanto-juvenil ( 16 %) . En el caso de obesidad y sobrepeso infanto juvenil, sabemos que el 70% de su mantenimiento sería debido a factores ambientales. Los cambios socio-económicos han repercutido en el estilo de vida actual , estableciéndose hábitos de vida poco saludables . Todo ello, junto a factores psicológicos, establecería patrones familiares muy influyentes que reforzarían esos hábitos .

Introducción Será necesario, por tanto, para establecer cambios , incorporar a las familias tanto en programas de prevención como de tratamiento Dependiendo de la actitud que la familia adopte ante la obesidad y el tratamiento aconsejado, así serán los resultados No debemos olvidar que estos son lentos en su aparición, tórpidos en su evolución y de escasa magnitud

Introducción Desde las Unidades de TCA podemos dar una respuesta a la demanda que se nos presenta en la obesidad infanto juvenil Aunque no todas las obesidades son T. de Alimentación , algunos de ellos ,T. por Atracón (BED) y Desorden Alimentario nocturno (NED) sí están asociados a obesidad La experiencia del trabajo con las familias con hijos con TCA ,tales como anorexia y bulimias, nos ha llevado a trasladar este modelo multimodal ( médico-psicológico) e interdisciplinar al tratamiento integral de la obesidad infanto-juvenil

Acerca de la alimentación y el papel de la familia La alimentación es por sí misma , una conducta que va más allá de la simple nutrición A través de ella se asimilan comportamientos, hábitos y modelos relacionales y vinculares Todo ello determina vivencias, relaciones y creencias diferentes en la forma de vivir el cuerpo, la salud, la alimentación

Acerca de la alimentación y el papel de la familia La alimentación es por sí misma , una conducta que va más allá de la simple nutrición A través de ella se asimilan comportamientos, hábitos y modelos relacionales y vinculares Todo ello determina vivencias, relaciones y creencias diferentes en la forma de vivir el cuerpo, la salud, la alimentación

Acerca de la alimentación y el papel de la familia La alimentación es por sí misma , una conducta que va más allá de la simple nutrición A través de ella se asimilan comportamientos, hábitos y modelos relacionales y vinculares Todo ello determina vivencias, relaciones y creencias diferentes en la forma de vivir el cuerpo, la salud, la alimentación

Acerca de la alimentación y el papel de la familia El comer representa un papel central en la vida familiar Problemas en la familia pueden ir asociados con trastornos en la alimentación Las familias que experimentan frecuentes conflictos tienden a tener unos hábitos alimentarios menos adecuados que aquellas en las que son menos frecuentes

Una mirada a la bibliografía Un programa familiar para el control del peso obtiene importantes beneficios en niños con obesidad , con seguimiento a un año (209 niños con sobrepeso entre 8 y 16 años ) (M Savoye JAMA. 2007 JUN) Adquisición de habilidades de padres obesos de niños con sobrepeso (6 meses) : IMC más bajo (padres/hijos), mejora significativa en relaciones interpersonales con manejo adecuado frente a situaciones de tensión (D.Berry , 2006 ) En niños y adolescentes obesos , la terapia de grupo –junto con sus padres -resultó más eficaz para perder peso que la individual (An Ped 2007 ) La obesidad se extiende a través de los vínculos sociales , siendo mayor el impacto cuanto más cercanos sean estos vínculos (Christakis, 2007) Intervención coordinada de escuela y familia obtuvo resultados moderadamente positivos a 8 años vista.( Kiehl, Junio 2005)

Una mirada a la bibliografía Programas de prevención de la obesidad infanto-juvenil sugieren que las intervenciones que producen efecto a largo plazo incluyen un componente de compromiso parental (Harvey-Berino et al., 2003) Programas basados en intervenciones comportamentales familiares han producido pérdidas de peso más persistentes a largo plazo (Epstein, Valoski, Wing, & McCurley, 1990; Flodmark, Ohlsson, Ryden, & Sveger, 1993) (Kirschenbaum 1984) Instruir a los padres en habilidades para manejar a los hijos y reducir conflictos familiares , facilitó la reducción de peso en relación al tto para reducir peso (Israel y cols,1985)

PADRES COMO GRUPO Tienden a agruparse y es un grupo natural Grupo altamente emocional Grupo exigente Grupo capaz de pensar, agradecer y criticar Grupo dependiente que puede crecer Grupo donde hay: Transmisión de información Búsqueda de explicaciones Búsqueda del como decir

G. Padres y Motivación Los padres (adultos significativos) han de estar lo suficientemente motivados Asistencia a grupos de padres Participación activa en los mismos Cuidar el tratamiento Los padres interesados en comprender: Complicaciones físicas y psicológicas de la obesidad Cómo ayudar y cuidar a sus hijos: Comida, bebida, sueño, reposo, desplazamientos, estudios, fines de semana

G. Padres y Motivación Aseguran la disposición y asistencia del pcte Recuperan su papel Establecen límites: La salud es prioritaria Los estudios son importantes para todos Necesitan ayuda e intentamos ayudarles Límites a las atribuciones inadecuadas

G. PADRES Y EMOCIONES Los padres sufren y mitigar el sufrimiento lleva tiempo El grupo sirve para modular emociones El sentido del humor ayuda a facilitar el tratamiento Sugerir indicaciones para que se cuiden ellos (alto % de obesos).

G. Padres y Resistencias En algunas situaciones la evolución no es la prevista debido a problemas familiares : Falta de interés de los progenitores Uno de los progenitores es excesivamente rígido , ansioso .. Actitudes inconsistentes ( estilos educativos diferentes ) El alimento sustituye al cariño o representa la única fuente de placer o recompensa … Algún familiar sabotea los esfuerzos Resistencias al cambio (desean seguir con los patrones alimentarios inadecuados )

CAMBIOS BUSCADOS EN LOS PADRES Entendimiento en psicología evolutiva Planteamiento general a largo plazo ===Habitos de vida saludable (Alimentación , Ejercicio físico, Sueño, Ocio..) Padres activos =Hijos activos Animar a integrar la actividad física en la rutina diaria Animar a participar en actividades físicas divertidas para todos

Grupo Psicoterapéutico Basado en el aprendizaje Supuesto : La obesidad patología de hábitos Se trataría de integrar hábitos de vida saludable tanto en padres como en hijos Este tipo de abordaje consideran a la familia como un agente terapéutico activo

Grupo psicoterapéutico Este tipo de Programa supone: Claridad conceptual Posibilidad de aplicación en Atención Primaria

Grupo psicoterapéutico Objetivos: Información de la patología y ttt. Identificar problema, causas y complicaciones Corrección de supuestos falsos Reducción de ansiedad y culpa Estimular la cooperación con el equipo. Manejo de alianza terapéutica y ambivalencia Revitalizar la competencia Motivación hacia el campo de patrones Reestructuración de sentimientos y emociones

Grupo psicoterapéutico Afrontar: Negación de gravedad física Formaciones reactivas Alteración de su sistema familiar Estudios de pacientes asignados Búsquedas de afecto La afectividad es efectiva Estudiar factores de mantenimiento Problemas de vínculo

Grupo psicoterapéutico Instruir en el manejo de técnicas para modificar su estilo de vida. Solución de problemas. Competencia, consistencia y coherencia Organización de cuidados. Problemática familiar Preparación para el cambio, reconocer y vencer resistencias

Grupo psicoterapéutico Modelo Médico-Psicológico Multimodal : Intervenciones Cognitivo-Conductuales Componente Psicoeducativo Instrumento : Plan de vida Registro de seguimiento (peso, talla, actividad física /sedentaria y fatiga /molestias musculares al realizar actividad física..)

Grupo psicoterapéutico En el Protocolo de manejo y seguimiento del niño obeso (Proyecto Evasyon ) se incluyen grupos psicoeducativos mixtos de padres e hijos El programa se basa en un tratamiento integral multidisciplinar durante un año Se pretende evaluar la eficacia incidiendo en hábitos de vida saludable, medidos a través de indicadores antes y después del programa de intervención educacional

GRUPO PSICOEDUCATIVO DE PADRES Encuadre Grupo de grupos ( Niños/Adolescentes obesos //Padres) Nº de miembros máx ( 30 ) niños 10 Sesiones semanales los tres primeros meses (10 sesiones) Mensualmente los 9 meses siguientes hasta completar el año Procedimiento Grupo de niños/adolescentes obesos : registros de seguimiento , plan de vida ( horario ) Grupo mixto: Incidencias y contrastar la información Sesión de carácter psicoeducativo Participación activa de los miembros del grupo

FASE I: Selección de pacientes y sus familias FASE II :Fase de intervención intensiva FASE III :Fase de intervención extensiva FASE IV: Fase de evaluación

FASE I: Selección de pacientes y sus familias Primeras entrevistas Historia Clínica Personal y Familiar Criterios de inclusión/exclusión Perfil: Adolescente 12 y 18 años, con obesidad o sobrepeso, sin patología médica- psiquiátrica (a excepción de atracones o trastorno por atracón, que sí son incluidos), que no consuma fármacos, y que tenga una red de apoyo familiar que le acompañe en el tratamiento. Contrato terapéutico

FASE II :Fase de intervención intensiva ( 1ª, 2ª y 3ª etapa) (2-3 meses. 8 sesiones con frecuencia semanal) Instauración de hábitos saludables de carácter psicoeducativo bajo un modelo conductual (padres/hijos ) Talleres psicoeducativos Obesidad ( complicaciones , tratamiento ) Nutrición , Dietética Actividad física Talleres psicológicos Adherencia al tratamiento (motivación), Modificación Conductual para instaurar hábitos saludables (reforzamiento de conductas positivas , extinción de las negativas con inserción de conductas alternativas ..) Modificación Cognitiva para lograr cambios en el comportamiento y adherencia al tratamiento, Técnicas de prevención de recaídas

FASE III : Fase extensiva ( 4ª etapa) (9 meses, sesiones con frecuencia mensual) Seguimiento y mantenimiento de hábitos saludables sin sesiones psicoeducativas El que  los padres modifiquen sus hábitos y bajen de peso, ayuda al proceso de mantenimiento de logros adquiridos en los propios niños Instrumento : Plan de vida Registro de seguimiento (peso, talla, actividad física /sedentaria y fatiga /molestias musculares al realizar actividad física..)

FASE IV: Fase de evaluación Evaluación final de las mismas variables médicas y psicológicas recogidas antes y durante el proceso de intervención

Conclusiones Enfoque y manejo integral de la obesidad incluye la familia necesariamente El agente más importante en el tratamiento de la obesidad durante la infancia y adolescencia son los padres La colaboración familiar activa es necesario para el éxito del tratamiento La modificación de los estilos de vida será la base del mismo En niños y adolescentes obesos , la psicoterapia de grupo resulta más eficaz que la individual (An Ped 2007 ) Evitar que una dieta restrictiva de paso a TA en adolescentes ( posible factor predisponente y/o precipitante para desarrollar un TCA (anorexia, bulimia) (Barlow, 1998)

ÍNDICE DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO: Técnicas Conductuales Técnicas Cognitivas Técnicas de Apoyo Programa Técnicas Grupales

TRATAMIENTO Técnicas conductuales Control estimular El análisis de autorregistros permite conocer E. Antecedentes y modificarlos Debe hacerse de forma individualizada, existiendo pautas comunes que facilitan autogestión Comer en un solo espacio, horario fijo, eliminar distracciones Planificar, preparar las comidas sin hambre No almacenar alimentos peligrosos Conducta problema-ingesta No a la irregularidad de la ingesta Modificar estilo de alimentación (c. desp., cubiertos en mesa, menos cantidad por bocado, comer despacio) Aprender a comer menos No dos cosas a la vez, retirar fuentes, comer alimentos que requiera mayor lentitud

TRATAMIENTO Técnicas cognitivas Reestructuración cognitiva (Mahoney-Mahoney) Proveniente de Ellis - Terapia emotiva Beck - Terapia cognitiva Meinchembaum – A. I. Reestructuración racional

TRATAMIENTO Técnicas cognitivas Manejo de situaciones: Autoobservación: Enseñar a observar para impedir automatismos Autocontrol: Proporcionar habilidades para identificar y gestionar la propia conducta Habilidades en solución de problemas

TRATAMIENTO Soporte familiar Soporte social Aprendizaje de prevención de recaídas Psicoeducación (información dietética) Instauración de HÁBITOS cotidianos que cambien el estilo de vida Seguimiento durante dos años

TÉCNICAS GRUPALES Características de los sujetos Homogeneidad vs. Heterogeneidad Pacientes con sobrepeso Grupos de 7 a 10 pacientes Se dividen en dos módulos grupales: a) Plan de Vida, Grupo Psicoterapéutico b) Grupo de Padres

TÉCNICAS GRUPALES Intervención comportamental Tiempo de duración de sesión = 2 horas 1/2 Duración total = 8 semanas Frecuencia = 1 vez semana Estructura de las sesiones Pesar a cada participante Recoger tareas semana anterior Resumir aspectos mas relevantes de la semana anterior Explicar nuevos contenidos de la sesión y determinar tareas

T. G. ETAPAS Y OBJETIVOS Son 4 Etapas con sus respectivos objetivos y técnicas: 1. Organización del medio e instauración del programa. 2. Organización personal para el desarrollo del programa. 3. Desarrollo del Programa y Prevención de recaídas. 4. Seguimiento y Prevención de recaídas.

PR. PARA TTT DE LA OBESIDAD OBJETIVOS ETAPAS TÉCNICAS Reducción peso Modificación conducta de comer Modificación estilo de vida Control estimular 1ª Etapa 3 sesiones Autoobservación Autorregistro Autorrefuerzo y control de contingencias Dieta y educación en nutrición Modificación de hábitos alimentarios Programa de actividad física Contratos conductuales Reducción de activación emocional Modificación de cogniciones, sentimientos y emociones que favorecen la ingesta emocional Modificación de cogniciones, sentimiento y emociones que intervienen con la práctica de actividad física 2ª Etapa Relajación Reestructuración cognitiva Resolución de problemas Interrupción de cadenas comportamentales que favorecen la sobreingesta y/o sedentarismo - Prevención de recaídas 3ª Etapa 2 sesiones Técnicas de coping Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales Apoyo social Mantenimiento del peso perdido Consecución del cambio de estilo de vida Mantenimiento de los patrones de actividad física 4ª Etapa (S) Contactos telefónicos/e-mail/correo Sesiones de apoyo Autorreforzamiento

T. G. PRIMERA ETAPA: 3 SESIONES OBJETIVO: Instauración del programa y organización del medio. Organización familiar del plan de vida y aprender a trabajar con la familia Control estimular Educación nutricional

DESARROLLO DE LAS SESIONES T. G. PRIMERA ETAPA: ORGANIZACIÓN DEL MEDIO PARA LA REDUCCION DE PESO Sesión 1: Enseñanza y explicación de plan de vida. Sesión 2: La participación de los padres en la forma de comer (control estimular) Sesión 3: Educación nutricional.

T. G. SEGUNDA ETAPA: 3 SESIONES OBJETIVO: Organización personal y grupal. Reducción de la activación emocional mediante la actividad física. Modificación de la forma de pensar y sentir y modulación de ingesta emocional. Aprender a trabajar en grupo.

T. G. SEGUNDA ETAPA: ORGANIZACIÓN PERSONAL Sesión 4: Educación en actividad física diaria y actividad física deportiva (su incorporación al plan de vida y la participación de los padres). Sesión 5: Manejo de situaciones ligadas al comer y al ejercicio (identificar y modificar cadenas conductuales insanas). Autorrefuerzo Sesión 6: Técnicas de ping - pong (identificar pensamientos y sentimientos negativos y su opuesto).

T. G. TERCERA ETAPA: 2 SESIONES Objetivo: Prevención de recaídas CUARTA ETAPA: SEGUIMIENTO Objetivo: Mantenimiento de logros 6 sesiones mensuales Control de transgresiones. Correcciones necesarias Mantenimiento y/o reducción de peso alcanzado. Consolidación de estilo de vida nuevo Mantenimiento de patrones de actividad física.

TERCERA ETAPA Y CUARTA ETAPA: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Sesión 7: Prevención de recaídas. Técnicas de solución de problemas (identificar problema - torbellino - elección y ejecución). Sesión 8: Prevención de recaídas, estrategias motivacionales. SEGUIMIENTO Sesión 9 a 14: comprobar progresos, análisis de dificultades, ejemplos de resolución de problemas. Autovigilancia Autoinstrucciones Programa de autocontrol de consecuencias

PROCEDIMIENTOS Los módulos son semanales las primeras 8 semanas. Los grupos de Plan de Vida, de Padres, y Psicoterapéuticos están a cargo de los referentes clínicos: médicos, psicólogos y enfermería Los grupos se hacen en forma sucesiva el mismo día con una hora de duración cada uno.

PROCEDIMIENTOS II La sesión 3 de educación nutricional para adolescentes y padres la harán profesionales de la Nutrición. La sesión 4 de Educación Física la realizarán especialistas del área. Las sesiones 1-2-5-6-7-8 son psicológicas. La asesoría nutricional - actividad física y psicológica se hace en página web.

MATERIAL A UTILIZAR PARA LAS SESIONES Hoja de registro semanal y mensual (adjunta). Hoja de plan de vida (adjunta). Hoja anexa de alimentación. Hoja anexa de actividad física.

CONCLUSIONES Obesidad: interacción de factores biológicos-genéticos, socio culturales y psicológicos Antes de empezar tratamiento evaluación individual Programas conductuales + P. Cognitivos Programas de otras disciplinas Información dietética Ejercicio Físico Necesidad de seguimiento

CONCLUSIONES Para una buena adherencia al tratamiento es necesario la asistencia de padres e hijos Todas las indicaciones son por escrito y renovables en cada sesión Es obligatorio traer hoja de Plan de Vida Necesidad de seguimiento.