DR. ALBERTO CASTELLANOS A M ÉDICO P SIQUIATRA DR. ALBERTO CASTELLANOS A. M ÉDICO P SIQUIATRA Octubre, 2009

CONCEPTO DE ESTRÉS Descrito desde 1934, por Hans Selye Se define actualmente como: “Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas” El estrés es una reacción normal, frecuente, mecanismo de defensa frente a múltiples factores en la vida diaria

INTRODUCCIÓN Los sucesos vitales excepcionalmente estresantes pueden provocar síntomas psicológicos y psiquiátricos graves CIE (6)reconoce reacciones agudas al estrés desde 1948 y el DSM III, desde 1980 (TEPT) En 1994 el DSM IV reconoce reacciones agudas al trauma: Trastorno de Estrés Agudo (ansiedad) Ambos diagnósticos se considerarían en un continuo que va de síntomas transitorios a permanentes

DEFINICIÓN CIE-10 REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO: 1. Transitoria 2. Causada por stress físico y/o mental excepcional 3. Estadio inicial de “aturdimiento” con hipoprosexia, desorientación e incapacidad para comprender estímulos 4. Luego se presentan síntomas cambiantes (evitación, reacciones de fuga, angustia, hiperactivación autonómica, depresión, ira) 5. Sintomatología disminuye al cabo de 24 a 48 horas; mínima luego de 3 días

DEFINICIÓN DSM-IV R TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO: 1. Se diagnostica cuando lo síntomas persisten durante más de 2 días y menos de 1 mes 2. Sintomatología disociativa domina el patrón de síntomas: disgregación de sentimientos, de conciencia, memoria, identidad y percepción del entorno 3. Sensación subjetiva de embotamiento o desapego, desrealización, despersonalización, amnesia disociativa 4. Rexperimentación de aspectos del suceso, evitación, síntomas de hiperactivación

EVALUACIÓN INICIAL 1.- ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE A. Considerar el tipo de suceso y los recursos disponibles  La duración y tipo de evaluación inicial depende del evento traumático y los daños causados  En catástrofes de gran escala debe basarse en la detección de pacientes con mayor riesgo de secuelas psiquiátricas (TEPT)  Si los recursos locales son sobrepasados, debe evaluarse psiquiátricamente a los más graves

EVALUACIÓN INICIAL 1.- ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE B. Tratar necesidades individuales de atención médica, descanso y nutrición C. Control del dolor físico y seguridad del entorno D. Considerar que la exploración detallada del evento en Urgencias puede aumentar el malestar emocional del paciente E. Responder a necesidades y capacidades individuales de cada paciente

EVALUACIÓN INICIAL  2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNÓSTICO A. Detectar exposición a evento RECIENTE B. Considerar respuesta individual y naturaleza del evento C. Analizar limitaciones para el diagnóstico (síntomas disociativos, síntomas aún no manifiestos)

EVALUACIÓN INICIAL  2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNÓSTICO D. Si hay buena tolerancia a evaluación extensa, obtener una historia detallada E. Recoger antecedentes sobre traumas (edad, duración, tipo, relación con el perpetrador, factores atenuantes o agravantes) F. Considerar validación de la entrevista usando medidas autoadministradas (PTSD Cheklist)

EVALUACIÓN INICIAL  2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNÓSTICO G. REALIZAR UNA EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA COMPLETA

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA 1. Evaluar síntomas del TEA (síntomas disociativos, reexperimentaciones, evocaciones, embotamiento, aumento de activación, tiempo transcurrido) 2. Evaluar seguridad, riesgo de suicidio y posibles agresiones a terceros 3. Determinar nivel de actividad (social, laboral, interpersonal, de autocuidado)

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA 4. Disponibilidad de recursos básicos de atención (vivienda segura, red de apoyo y asistencia social, ropa, comida) 5. Diagnosticar trastornos médicos asociados y comorbilidad psiquiátrica (depresión, consumo de sustancias, ETS) 6. Evaluar características personales, estrategias de afrontamiento, relaciones interpersonales

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA 7. Analizar posibles riesgos conductuales (no adherencia al tratamiento, impulsividad) 8. Evaluar el significado de síntomas (procesos legales) e indagar la compensación (basada en determinación de discapacidad o grado de malestar). 9. Evaluar estresores (pobreza, pérdida, sufrimiento) 10. Evaluar situación psicosocial, laboral, exposición a violencia, responsabilidad paterna o familiar

EVALUACIÓN INICIAL  2.- EVALUAR LA EXPOSICIÓN A UN EVENTO TRAUMÁTICO Y ESTABLECIMIENTO DE UN DIAGNÓSTICO H. Establecer un diagnóstico diferencial y determinar si la sintomatología es resultante de efectos físicos o psicológicos del suceso (ansiedad, hiperventilación)

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 1. Evaluar la seguridad del paciente y los demás, incluyendo el RIESGO DE SUICIDIO 2. Determinar el contexto terapéutico, más seguro y efectivo y menos restrictivo, considerando Gravedad de los síntomas Diagnósticos médicos y psiquiátricos Ideación, planes e intencionalidad suicida y homicida

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 2. Determinar el contexto terapéutico, más seguro y efectivo y menos restrictivo, considerando Nivel de actividad y sistemas de apoyo disponibles Seguridad personal del paciente Capacidades de cuidados adecuados Capacidad de dar información fiable al psiquiatra Intención de participar en el tratamiento y capacidad de confianza en médicos y proceso terapéutico

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 2. Determinar el contexto terapéutico  Un gran porcentaje de pacientes puede tratarse ambulatoriamente  Deben hospitalizarse en casos de comorbilidad psiquiátrica o médica, ideación, planes o intencionalidad suicida. También en pacientes muy enfermos y sin apoyo social adecuado

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 3. Establecer y mantener la alianza terapéutica  Evaluar y tratar en un entorno seguro (confianza)  Averiguar miedo en el paciente (reexposición a memorias traumáticas intolerables)  Tratamiento puede percibirse como amenazador o muy invasor  Tratar preocupaciones del paciente y preferencias de tratamiento

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 4. Coordinar el tratamiento  Un miembro del equipo debe asumir la responsabilidad del paciente  Establecer definiciones de roles claros, planes para manejo de crisis y comunicación regular con médicos tratantes

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 5. Controlar la respuesta terapéutica  Control de cambios en impulsos auto o hetero destructivos  Considerar hospitalización o tratamiento intensivo por conductas lesivas  Reevaluar el diagnóstico en caso de nuevos síntomas o no respuesta al tratamiento

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 6. Proporcionar educación  Informar sobre el curso natural e intervención en el TEA, y el rango de reacciones normales al stress  Aclarar posible exacerbación sintomática por reexposición al estímulo, inseguridad o persistencia de relaciones abusivas  Educación individual o grupal (posibles ocupaciones expuestas a traumas)

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 7. Promover adherencia al tratamiento  Señalar al paciente posología de la medicación  Informar intervalo de tiempo esperado para que ejerza efecto terapéutico  Necesidad de informar al psiquiatra sobre cambios en las dosis o supresión del fármaco por propia voluntad

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 8. Aumentar la comprensión y adaptación a los efectos psicosociales del trastorno  Asistir al paciente en sus relaciones familiares y sociales, condiciones vitales, salud, rendimiento académico y laboral

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO 9. Evaluar y controlar disfunciones somáticas y funcionales  Control continuo de disfunciones, tipos y gravedad de síntomas somáticos  Evaluación del nivel de actividad presente

PRINCIPIOS DE ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REDUCIR LA GRAVEDAD DE LOS SINTOMAS DEL TRASTORNO PREVENIR O TRATAR TRASTORNOS COMORBIDOS ASOCIADOS, PRESENTES O POSIBLES MEJORAR ACTIVIDAD GENERAL Y RESTAURAR SENSACIÓN PSICOLÓGICA DE SEGURIDAD Y CONFIANZA PROTEGER DE POSIBLES RECAIDAS

ELECCIÓN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO IMPLICA 3 ABORDAJES, SOLOS O COMBINADOS: PSICOFÁRMACOS, PSICOTERAPIA Y EDUCACIÓN O APOYO CONSIDERAR INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA PARA REDUCIR DOLOR FÍSICO O PSÍQUICO, TRATAR EL INSOMNIO, LA AGITACIÓN, LA IRA O DISOCIACIÓN EXTREMA CON EL PACIENTE ESTABILIZADO Y SEGURO SE PUEDEN ADMINISTRAR PSICOTERAPIAS Y ASISTENCIA, ASÍ COMO EDUCACIÓN

ELECCIÓN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO TENER EN CUENTA 1. Edad y género del paciente 2. Comorbilidad médico-psiquiátrica 3. Tendencia a conductas autolesivas y agresivas 4. Proximidad del suceso traumático precipitante 5. Gravedad y patrón de síntomas 6. Presencia de síntomas molestos en particular o grupos de síntomas 7. Desarrollo de aspectos interpersonales o familiares, problemas ocupacionales o laborales 8. Vulnerabilidades previas, del desarrollo o psicológicas

ELECCIÓN DE MODALIDAD INICIAL DEL TRATAMIENTO CONSIDERAR PREFERENCIAS DEL PACIENTE INTENTAR REDUCIR AL MÍNIMO EL RIESGO DE TRAUMAS ADICIONALES Y EL DESARROLLO DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, SI HAY DEPRESIÓN SUBYACENTE,POR MEDIO DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS Y/O PSICOTERAPIA

AUSENCIA DE RESPUESTA TERAPÉUTICA INICIAL REVISAR SISTEMÁTICAMENTE LOS FACTORES QUE PUEDEN ASOCIARSE A FALTA DE RESPUESTA TERAPÉUTICA SI NO EXISTE RESPUESTA, POTENCIAR EL TRATAMIENTO INICIAL CON OTRO (FARMACO + PSICOTERAPIA, O VICEVERSA)

AUSENCIA DE RESPUESTA TERAPÉUTICA INICIAL AGOTAR TRATAMIENTOS DE EFICACIA COMPROBADA ANTES DE PROBAR NUEVOS EN ALGUNOS CASOS DEBE DESCONTINUARSE EL TRATAMIENTO INICIAL Y ELEGIR UNO DIFERENTE (CASOS DE ANSIEDAD EXCESIVA)

FACTORES ETNICOS Y CULTURALES Comprender la importancia de las dinámicas socio- culturales, para evitar la segregación del paciente, su familia y la comunidad Considerar el significado cultural de la enfermedad y los valores culturales del paciente Reconocer la influencia del contexto cultural sobre la sintomatología y la respuesta al tratamiento Considerar los valores culturales en las decisiones del paciente sobre la adherencia al tratamiento y a fármacos Posibilidad de polimorfismos genéticos citocromo P450

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

PSICOFÁRMACOS NO SE RECOMIENDAN ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA T.E.A. EN PACIENTES DE RIESGO EN EL T.E.A. LOS ISRS Y OTROS ANTIDEPRESIVOS PODRÍAN SER UTILIZADOS (TRICÍCLICOS) BENZODIACEPINAS ÚTILES PARA REDUCIR ANSIEDAD Y MEJORAR ALTERACIONES DEL SUEÑO ANTICONVULSIVANTES BENEFICIOSOS PARA SÍNTOMAS RELACIONADOS CON REEXPERIMENTACIÓN DEL TRAUMA

PSICOFÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN ÚTILES EN PACIENTES CON TRASTORNOS PSICÓTICOS COMÓRBIDOS, O EN CASOS DE TRATAEMIENTOS DE PRIMERA ELECCIÓN INEFECTIVOS AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS Y BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS ÚTILES EN CIERTOS GRUPOS DE SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

PSICOTERAPIA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL Centrada en la valoración distorsionada de amenaza, para desensibilizar estímulos relacionados con el evento traumático que desencadenan síntomas Debe iniciarse 2 a 3 semanas luego de la exposición al trauma. Objetivo: acelerar recuperación y prevenir TEPT

PSICOTERAPIA DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO POR MOVIMIENTOS OCULARES Basada en la exposición a material traumático (múltiples exposiciones breves) Incluye movimientos oculares, recuerdo y verbalización de memorias traumáticas del suceso Eficacia similar a otras psicoterapias

PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA Centrada en el significado del trauma para el paciente en términos de conflictos psicológicos previos, y experiencias y relaciones del desarrollo Enfoca el efecto de la experiencia traumática en experiencias previas

PSICOTERAPIA DEBRIEFING PSICOLÓGICO Suministra educación sobre experiencias traumáticas, cronología del desarrollo de TEPT y emociones asociadas a experimentación de eventos traumáticos recientes No se ha demostrado eficaz para prevenir TEPT o para mejorar la actividad sociolaboral Puede aumentar los síntomas (grupos heterogéneos, o en etapa temprana )

PSICOEDUCACIÓN Y APOYO Útiles en intervenciones precoces, para reducir secuelas del trauma El material educativo puede ayudar a manejar de modo eficaz manifestaciones subsindrómicas en ausencia de asistencia médica Promueve vinculación a la asistencia sanitaria y facilita ingreso a psico o farmacoterapia

PSICOEDUCACIÓN Y APOYO Desarrolla la confianza del paciente en sus capacidades inherentes, redes de apoyo, y en su criterio, reduciendo la necesidad de intervenciones posteriores