Hospital Nacional G. Almenara I. DISLIPIDEMIAS Dra. Elsi Aliaga A. Médico Endocrinólogo Hospital Nacional G. Almenara I.

Dislipidemia y Enfermedad Cardivascular Las primeras observaciones acerca del papel de la dislipidemia en la enfermedad cardiovascular fueron hechas a principios del siglo XIX. En 1838 Lecanu demostró que el colesterol estaba presente en la sangre y en 1843 Vogel, que estaba en la placa ateroesclerótica. Al comienzo del siglo XX hubo varias observaciones sobre altos contenidos de colesterol en vasos con ateroesclerosis y en el suero de pacientes que sobrevivían a infartos de miocardio.

Dislipidemia y Enfermedad Cardivascular A puertas de terminar el siglo, la relación Dislipidemia y Enfermedad Cardiovascular: Ha sido confirmada inequívocamente y los beneficios de disminuir el colesterol sérico tanto en prevención primaria como secundaria están bien establecidos. En general cada aumento de 10 mg/dL en colesterol total (o en LDL) aumenta el riesgo de enfermedad coronaria en 10% y cada aumento de 5 mg/dL en HDL lo disminuye en 10%.

Dislipidemia y Enfermedad Cardivascular Aunque la mortalidad debida a enfermedad coronaria ha disminuido en las últimas tres décadas, sigue siendo la primera causa de morbimortalidad en Estados Unidos: Hay 1.5 millones de infartos agudos por año, 500.000 muertes por año; 250.000 muertes súbitas por infarto agudo del miocardio de las cuales el 50% no tienen evidencia de enfermedad coronaria previa. Adicionalmente los costos por enfermedad cardiovascular se estimaban en 274 billones de dólares para este año.

Definición de Lipoproteínas Las lipoproteínas son partículas formadas por una fracción proteica (apolipoproteínas ) y una fracción lipídica (colesterol, triglicéridos) y son las encargadas del transporte de los lípidos del plasma.

Clasificación de lipoproteínas Quilomicrones VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad) IDL (lipoproteínas de densidad intermedia) LDL (lipoproteínas de baja densidad) HDL (lipoproteínas de alta densidad) De acuerdo a contenido de apoproteínas: LpB LpA-I LpA-I:A-II LpB:E LpB:CIII

Definición de dislipidemias: criterio clínico-epidemiológico Alteración en las concentraciones de lípidos plasmáticos (colesterol y/o triglicéridos) que se asocia a un riesgo para la salud. Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de cardiopatía isquémica. Riesgo exponencialmente asociado al aumento del colesterol de LDL e inversamente proporcional al nivel plasmático de colesterol de HDL. TG pl. > 1000 mg/dl: riesgo de pancreatitis.

Mecanismo patogénico Excesiva producción de lipoproteínas. Remoción inadecuada de lipoproteínas.

Dislipidemias: Clasificación Dislipidemias primarias (Defectos genéticos). Dislipidemias secundarias (Patologías o factores ambientales) Dislipidemias mixtas (En muchas ocasiones los defectos genéticos requieren de la presencia de factores secundarios para lograr la expresión clínica de la enfermedad)

Clasificación patogénica de las dislipidemias Primarias o genéticas: Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipidemia familiar combinada Hipertrigliceridemia familiar Hiperquilomicronemia familiar Déficit de HDL Secundarias: Enfermedades: Diabetes, obesidad hipotiroidismo, nefropatías, colestasis, disglobulinemias. Dieta inadecuada Alcoholismo Tabaco Fármacos: tiazidas, -bloqueadores, estrógenos, andrógenos, corticoides

Clasificación clínica de las dislipidemias Hipercolesterolemia aislada: colesterol total > 200 mg/dl con triglicéridos < 200 mg/dl Hipertrigliceridemia aislada: col. total <200 mg/dl con triglicéridos >200 mg/dl Hiperlipidemia mixta: col. total >200 mg/dl con triglicéridos > 200 mg/dl Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <35 mg/dl

Diagnóstico El diagnóstico de laboratorio da: Tipo y severidad de la dislipidemia. Es útil para su tratamiento específico. Está basado en el hallazgo de alteraciones de los niveles séricos de las lipoproteínas y de sus lípidos constituyentes. Se deben tener intervalos de referencia adecuadamente definidos para lograr un diagnóstico exacto de las dislipidemias y una adecuada evaluación del riesgo de la enfermedad

Evaluación del riesgo de EC: Se realiza mediante la medición de los lípidos y de las diferentes fracciones: 1.- Colesterol total : La determinación del colesterol total refleja el contenido de colesterol de todas las fracciones 2.- Triglicéridos : Refleja el contenido de triglicéridos de todas las fracciones lipoproteicas. 3.- Colesterol de HDL : Corresponde al contenido de colesterol de la fracción HDL luego de la precipitación selectiva de las VLDL, IDL, y LDL.

4.- Relación Colesterol total / Colesterol HDL (C-total/C-HDL): La estimación del colesterol total y de la fracciön HDL permite establecer este cuociente como índice de riesgo cardiovascular cuyo valor debe ser menor a 4,5. 5.- Test de quilomicrones : Evalúa la presencia de quilomicrones en una muestra de suero obtenida después de un ayuno de doce horas. En condiciones normales esta prueba es negativa. 6.- Estimación del Colesterol LDL : La medición cuantitativa del colesterol total, de los triglicéridos y del colesterol de HDL permite, mediante la utilización de la fórmula planteada por Friedewald, el cálculo teórico de C-LDL y la ecuación utilizada tiene validez para niveles de triglicéridos inferiores a 400 mg/dl, es la siguiente: C-LDL = C-Total - ( Triglicéridos ) + C- HDL                                              5     

7.- Electroforesis de Lipoproteínas : Es un método semicuantitativo que identifica de manera porcentual las distintas fracciones de lipoproteínas. Separa a las lipoproteínas en : quilomicrones, betalipoproteínas que corresponden a las LDL, las prebetalipoproteínas a las VLDL y las alfalipoproteínas a las HDL. 8.- Ultracentrifugación : Las distintas fracciones de lipoproteínas han sido identificadas usando técnicas de ultracentrifugación en gradiente de densidad (se ha utilizado sólo para fines de investigación).

Condición de la toma de muestra: Un ayuno mínimo de 9 a 12 hrs. No se debe ingerir alcohol el día previo a la realización de los exámenes. El aspecto del suero, es normalmente claro y translúcido, la presencia de opalescencia o turbidez puede indicarnos elevación de los triglicéridos, y se debe descartar la presencia de quilomicrones. Se sugiere a los laboratorios clínicos la realización de controles de calidad.

ATP III  En mayo de 2002 el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos de América produjo la tercera versión del Informe del Panel para Tratamiento del Adulto (ATP, siglas en inglés). Las recomendaciones del ATPIII están orientadas a lograr un impacto en la reducción de la morbimortalidad por enfermedad coronaria del corazón (ECC).

En el ATPI que se produjo en 1988, se recomendó el filtrado (= tamizaje) inicial con colesterol total (CT) y se enfocó la prevención primaria de la ECC en quienes tenían aumentado el colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL-C). Los valores de corte se debían interpretar de acuerdo con la evaluación de riesgo: > 160 mg/dl en individuos sin otro riesgo aparente y 130-159 mg/dl en aquellos con dos o más factores de riesgo. En el ATPII de 1993 se consideró que también un colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL-C,) se debería tener en cuenta como factor de riesgo y se adicionó que para los individuos con una ECC establecida, el punto de corte de LDL-C debería ser de 100 mg/dl.

ATP III La propuesta del ATPIII es hacer una terapia más enérgica que incluye cambios en el estilo de vida y manejo con medicamentos. Por esta amplia razón las definiciones de riesgo al síndrome metabólico, la diabetes y los equivalentes de la ECC, siguen el estudio de Framingham. Estos equivalentes de la ECC son los factores de riesgo que en el estudio de Framingham demostraron una probabilidad alta de asociarse con la ECC en 10 años. Además ATPIII regresa al filtro con un perfil de lipoproteínas (TC, LDL-C, HDL-C y triglicéridos) y un marcador calculado, diferente al antiguo “índice arterial”: no-HDL-C.

ATP III Los mayores factores de riesgo son: Tabaquismo, hipertensión, bajo HDL-C, historia familiar de ECC prematura y edad avanzada (mayores de 45 años en hombres y de 55 en mujeres). Los cambios en estilo de vida sugeridos son: Control del sobrepeso, ejercicio y modificaciones en la dieta. La dieta debe contener un mínimo de grasas saturadas y aumentar el consumo de estanoles/esteroles de origen vegetal.

Para que el perfil de lipoproteínas sea válido se debe tomar en completo ayuno. Como método de filtro; el ATPIII sugiere que se haga cada 5 años en adultos y se debe hacer en todo paciente hospitalizado por un episodio coronario dentro de las primeras 24 horas. El LDL-C se puede medir directamente, por métodos de beta-cuantificación. Sin embargo, esta metodología requiere una ultracentrifugación especial, (es engorrosa, cara, y poco práctica). Normalmente el LDL-C se informa por cálculo de la fórmula de Friedwald. Como el seguimiento requiere mediciones de LDL-C se están perfeccionando los métodos homogéneos directos.

ATP III: Una segunda meta de la terapia está en la intervención temprana de la hipertrigliceridemia, que según la evidencia actual es aterogénica. El seguimiento de pacientes que hayan alcanzado las metas de LDL-C pero cuyos TG permanezcan altos (por encima de 200 mg/dl) se haría por medio de la evaluación combinada de lipoproteínas con fracción B, LDL-C y VLDL-C, en otras palabras, se podría hacer por simple diferencia entre TC y HDL-C. El punto de monitoreo para este indicador llamado no-HDL-C, sería 30 puntos por encima del punto estimado para LDL-C. De este modo el laboratorio necesita manejar también la información de evaluación de riesgo de los pacientes.

Marcadores de riesgo ECC: En la evaluación y seguimiento del riesgo cardiovascular: Lipoproteína (a) [Lp(a)] Homocisteína (útil en casos de asociación familiar de ECC temprana), Proteína C reactiva (predictivo independiente de eventos coronarios futuros en hombres y mujeres sanos en apariencia).

ATP III: Conclusiones Las guías ATPIII del NCEP introducen cambios importantes en el papel del laboratorio clínico, así: Modificación de los puntos de corte para LDL-C, HDL-C y TG. Introducción del indicador no-HDL-C Incorporación del puntaje Framingham para evaluar el riesgo de ECC. Exige que la precisión de mediciones y los métodos se ajusten a variaciones menores pues los rangos son más estrechos. Se aumentará el número de solicitudes de perfiles lipídicos e intervenciones terapéuticas. Es posible que aumente la identificación de otros marcadores de riesgo.

Tratamiento Reducción Ingesta Grasas Saturadas <7% VCT Dieta Reducción Ingesta Grasas Saturadas <7% VCT Reducción Ingesta Colesterol <200 mg/día Opciones Terapéuticas para disminuir C-LDL Esteroles vegetales (2 gr/día) Fibra Soluble (10-25 gr/día) Reducción de Peso Aumento de la Actividad Física

Reducción estimada y acumulativa del Colesterol LDL por medio de modificaciones dietarias Componente Cambio Reducción Aproximada C-LDL Grasa Saturada <7% VCT 8 – 10% Colesterol dietario <200 mg/día 3 – 5% Baja de Peso perder 5 kilos 5 – 8% Fibra soluble 5 – 10 g/día 3 – 5% Esteroles vegetales 2 g/día 6 – 15% Baja acumulativa estimada 20 – 30%

Composición Dieta NCEP - ATPIII Nutriente Ingesta Recomendada Grasa Total 25-35% calorías Totales Grasas Saturadas < 7% calorías Totales Grasas Poliinsaturadas >10% calorías Totales Grasas Monoinsaturadas >20% calorías Totales Carbohidratos 50-60% calorías Totales Proteínas Alrededor del 15% de las calorías totales Fibra 20-30 gramos/día Colesterol <200 mg/día Energía Ingesta Balanceada para mantener peso adecuado

Hipercolesterolemia Aislada: Reducir ingesta Grasas Saturadas <7% VCT Reducir ingesta Colesterol Dietario <200 mg/día Aumentar ingesta Fibra Soluble Agregar Esteroles Vegetales a la dieta Ingesta calórica adecuada al gasto energético

Hipertrigliceridemia Aislada Consumo de Carbohidratos hasta 60% VCT, prefiriendo carbohidratos complejos Reducir consumo de alcohol a <3% VCT Aumentar ingesta de fibra soluble Aumentar ingesta de ácidos grasos omega 3 Dejar de Fumar Aumentar Actividad Física

Recomendaciones Colesterol HDL bajo Disminución del exceso de peso Aumento de Actividad Física Aumento de Ingesta de Grasas Insaturadas

Debemos preocuparnos si: Existe uno o más valores anormales, especialmente el cuociente CT dividido por HDL. Existe un familiar que presentó infarto, hemorragia o trombosis cerebral a edad temprana (antes de los 55 años hombres o 60 años mujeres). Posee otras enfermedades que aceleran el proceso de la arteriosclerosis: diabetes, presión alta, hipotiroidismo, gota o insuficiencia renal. Además de tener un valor anormal en la sangre tenemos hábitos de vida poco saludables: fumar, beber más de 2 vasos al día de bebidas alcohólicas, caminar menos de 30 minutos al día y alimentarse con productos ricos en azúcar y grasas. Usted ya tiene el diagnóstico de una enfermedad por alteración del metabolismo de las grasas: infartos, accidentes vasculares cerebrales, cálculos, reducción del flujo de sangre a extremidades, cuello u otros territorios.

Tratamiento farmacológico: