Lecciones aprendidas y resultados en la extensión de cobertura _ Estrategias de Acceso a la Salud Sistemas de Seguridad SociaL Dr. Rubén Darío López Barragá n Consultor de la OPS - OMS Asuntos de Seguridad Social para Centro América y República Dominicana

Guión Situación actual en la región. Puntos de interés general. Consideraciones finales. Realidad que nos impacta. 2

¿Dónde nos situamos hoy? Existe la resolución de la Asamblea mundial de la Salud de o Todos los ciudadanos tenemos derecho a acceder a servicios sanitarios y que nadie debe sufrir dificultades. 20 a 30 % de la población no tiene acceso a servicios de salud. 3

¿Dónde nos situamos hoy? Sólo 20 % de la población mundial tiene una seguridad social adecuada. Más de la mitad de la población mundial no tiene ningún tipo de seguridad social. En los países menos avanzados, menos de 10 % de la población que trabaja está cubierta por la seguridad social. En países de ingreso medio la cobertura en seguridad social generalmente alcanza a entre 20 y 60 % de la población, mientras que en naciones industrializadas se acerca a 100 %. 4

Problemas medulares a considerar en la Exclusión Social ACCESOFINANCIAMIENTO DIGNIDAD DE LA ATENCIÓN 5

Fuente: Roberts et al. (2004) LOS CINCO (5) PUNTOS DE CONTROL PARA MEJORAR EL SISTEMA DE SALUD ORGANIZACIÓN FINANCIACIÓN REGULACIÓN MECANISMO DE PAGO PERSUACIÓN Resultado final para el desempeño del Sector Salud 6

Varios países de la región centroamericana han concluido que la forma más efectiva de extender la cobertura de servicios de salud a poblaciones rurales remotas es por la vía de la contratación de terceros, principalmente ONG’s. Extensión de la cobertura de servicios básicos a través de la contratación de ONG´s en: Nicaragua, El Salvador, Guatemala 7 CEPAL _ Reformas recientes en el sector salud en Centroamérica. Britan, R.

A diferencia del sistema de contratación externa para la provisión de la salud básica en Guatemala, el Gobierno nicaragüense es el principal proveedor de la atención de salud preventiva en el país. Este ha operado a través de una cadena de varios cientos de centros y puestos de salud distribuidos a lo largo del territorio nicaragüense. El financiamiento y provisión del servicio de atención primaria por parte de las ONG’s son complementarios a la provisión pública, dando origen a un escenario mixto de provisión y financiamiento. Nicaragua 8

Desde el punto de vista del modelo de los “cinco botones”, esta iniciativa de reforma se inscribió en las cinco características del sector salud, estás son, financiamiento, mecanismo de pago, organización, regulación y persuasión. El Salvador El propósito de la reforma del sector salud fue cambiar el rol del sector público en la provisión, financiamiento, compra y regulación de los servicios de salud. 9

El Salvador Los mecanismos de supervisión, monitoreo y evaluación diseñados por el Programa contaron con tres estructuras consecutivas de acción El sistema propio de supervisión del programa. Informes periódicos de cada ONG’s a la Unidad Coordinadora del Programa (UCP). Convocatoria de auditorías externas. 10

Guatemala El primer modelo (modelo directo) consiste en la contratación de Organismos no Gubernamentales (ONG´s) por parte del estado, para la provisión de servicios básicos de salud a la población El segundo (modelo mixto) consiste en la contratación de ONG´s para cumplir las funciones de administradores financieros del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y proveedores del servicio de asistencia médica; el tercero (modelo tradicional) gestionado por el MSPAS encargado de reforzar la atención médica en la Postas de Salud. 11

Los resultados relacionados con la eficiencia, para los tres tipos de modelos, muestran que el modelo basado en la contratación de ONG’s es generalmente más efectivo que el modelo tradicional (mayor cobertura del servicio). Se reporta que, el modelo mixto y directo se constituyó como la mejor alternativa en términos de eficiencia que el modelo tradicional. Algunos resultados en relación a los tres (3) tipos de modelos: Guatemala 12

Guatemala Bajo este esquema la implementación de la reforma del sector salud en Guatemala comprende principalmente tres puntos de control que son: financiamiento, mecanismo de pago y organización. Puntos de control ORGANIZACIÓN FINANCIACIÓN MECANISMO DE PAGO EQUIDAD EN LA PROVISIÓN EFICIENCIA EQUIDAD EN EL ACCESO RESULTADOS INTERMEDIOS 13

14 DIMENSIONES HORIZONTALES Y VERTICALES DE UNA SOCIEDAD Dimensión vertical Dimensión Horizontal Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo N Fuente: Bitran (2002)

Universalización de la seguridad social en Costa Rica Costa Rica Dos de los cinco puntos de control (organización y regulación) se han operado a través de las acciones tendientes a reformar la seguridad social en Costa Rica. 15

Costa Rica Implantar el modelo de salud readecuado con base en las prioridades de salud nacionales. Fortalecer la capacidad financiera de la CCSS en la recaudación y la asignación de recursos. Fortalecer la capacidad de gestión descentralizada de los servicios en el primer nivel de atención y los hospitales. Establecer las reformas del nivel central para la implantación de medidas de descentralización. Los objetivos contemplados en el proyecto de reforma de la CCSS fueron los siguientes: 16

Costa Rica Para lograr los objetivos mencionados, se realizaron las siguientes actividades: 1.Redefinición del Modelo de Atención. 2.Se consolidó el programa de los Equipos Básicos de Atención de la Salud (EBAIS), como una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención. 17

Costa Rica La Rectoría del Ministerio de Salud relacionada con la conducción, unificación, fortalecimiento y modernización de las políticas. La legislación, los planes y los proyectos, así como con la movilización de los actores relacionados con la producción social de la salud. El Ministerio de Salud traslada sus funciones operativas a la CCSS, la cual se encargará de la atención y la promoción de la salud, para dedicarse a su función rectora. Aplicación de medidas de descentralización: 18

Se diseño e implementó el Plan de Acción Nacional para Extender la cobertura de la Seguridad Social en Honduras, a los Excluidos y Pobres, dirigido a grupos que estén insertos en el sector formal, e informal de la economía, que posean capacidad contributiva para afiliarse al régimen, presentado modalidades y alternativas diferentes a las que se tenían antes, con el propósito de generar acceso. Honduras 19

Panamá 20

Crecimiento del PBI-2003/2009 _ Países seleccionados Fuente: CEPAL 21

Panamá 22

1,021,607 23

Más del 50 % de la población económicamente activa pertenece a este segmento de población de trabajadores informales. El sector es mixto, segmentado y, caracterizado por una alta complejidad de actores, instituciones e intereses, no siempre convergentes. República Dominicana

Al mes de marzo de 2011, se estima una poblacion de 9,968,340 habitantes distribuida en los 48,442 km2 de superficie terrestre. La tasa anual de crecimiento de la poblacion paso de 1,5%, en 2008, a 1,3%, en 2011; Se observa una disminucion en la Tasa Global de Fecundidad, pasando de 6.2 hijos en 1970, a 3.5 hijos en los 90’s a 2.6 hijos en 2009, lo que representa una disminucion de 3.6 y 0.9, respectivamente, en relacion con los periodos de referencia. La tasa bruta de natalidad por mil habitantes, en ambos sexos ha disminuido de 42 en 1970 a 30 en 1990 y 23 en 20093, se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de vida al nacer de 69 an ̃ os en el quinquenio para los hombres a 75 an ̃ os en ese mismo quinquenio, para las mujeres. República Dominicana

Algunos puntos de interés general 26

Construyendo juntos la salud en la Región de CA y RP 27

Redes y niveles de atención COMBINAR GEOGRÁFICAMENTE: DISPERSIÓNCONCENTRACIÓN Dispersan recursos abundantes, que aseguran la accesibilidad y la equidad. Concentran densidad tecnológica y conocimientos Especializados: Economía de Escala y Calidad de Atención. Complementan e integran: Médicos Generales y Médicos Especialistas 28

SEGMENTADO FRAGMENTADO Sobrepoblación que rebasa la capacidad instalada No permite estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión. Conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica. Genera incrementos en los costos de la atención. Promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema. 29

Modelo Segmentado Son tres (3) «sistemas» INDEPENDIENTES: o Público: para los ancianos, los pobres, clases populares, poblaciones rurales y urbano marginales. o Seguros Sociales: para los empleados, familiares. Público o Privado. o Privado: para las élites económicas y sociales. 30

Modelo más INEFICIENTE EL SEGMENTADO: o Más inequitativo, ineficaz e ineficiente. o Más obsoleto (el que mejor representa a los sistemas de salud). o Menos legitimado de todos. o Más subfinanciado de todos. o Menos posibilidad de reducir inequidades. o Sin posibilidades reales de mejoramiento. o Condenado a desaparecer. 31

Consideraciones finales 32

En algunos países, hasta el 11% de la población sufre dificultada financiera grave cada año cuando usa los servicios de salud e incurre en gastos catastróficos. Hasta el 5 % de ellos se ven arrastrados a la POBREZA. Aproximadamente 150 millones de personas sufren catástrofes financieras anualmente 100 millones de personas se ven obligadas a vivir por debajo d la línea de pobreza. El Gasto de bolsillo en salud en América Latina y el Caribe es elevado. 33 Gastos Catastróficos

Realidad de los Sistemas de Salud en LAC No contribuyen, suficientemente a resolver: o La INEQUIDAD Y EXCLUSIÓN SOCIAL. o LAS DEFICIENTES COBERTURAS DE SALUD. Inequidad del gasto en salud y cerca del 50 % gasto privado en salud. Segmentación y fragmentación de los Sistemas de Salud. Deterioro o debilidad de la Salud Pública. Tocan tangencialmente Políticas Públicas Saludables. 34

Servicios de Salud en los esquemas de Protección Social Todos buscan extender la cobertura y aumentar el acceso con la reducción de la exclusión y de barreras económicas Resultados: o 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero 43% aumentaron la inequidad o En población dispersa e indígena la eliminación de la barreras económicas no son suficientes o 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y reducción de calidad. 35

Consensos actuales en la necesidad de: Reducir inequidades. Proteger a los pobres. Reducir las brechas de atención por la situación de salud: o EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD. Separar el pago de servicios del acto individual de su prestación: o PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD. Generar subsidios cruzados de: o Jóvenes a los mayores. o De los sanos a los enfermos. o De los ricos a los pobres. 36

millones de habitantes (46%) no cuentan con protección social en salud millones (25%) no tienen acceso permanente a servicios básicos de salud. 3.17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado ,00 niños no completan su programa de vacunación _ DPT millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico. Exclusión social en salud, LAC, 2003

Oportunidades para las instituciones de Seguridad Social Los desafíos específicos son diferentes de un país a otro. No existe una solución única para todos en lo que respecta a la ampliación de la cobertura. Las instituciones de seguridad social desempeñan un papel fundamental y poseen un gran potencial para trabajar eficazmente hacia la ampliación de la cobertura. 38

1.Mayor prioridad a salud en los presupuestos de gobierno. 2.Diversificar o encontrar nuevas fuentes de ingresos. 3.Aumentar el apoyo financiero externo. Tres maneras de recaudar fondos adicionales o diversificar fuentes de financiación: 39

Capacidad para avanzar con éxito hacia la ampliación de la cobertura de la seguridad social 1.Mejorar el cumplimiento y la recaudación de las cotizaciones. 2.Ampliar la cobertura a colectivos de difícil cobertura mediante sistemas contributivos. 3.Contribuir a la administración satisfactoria de regímenes de prestaciones mínimas financiados con cargo a los impuestos. 4.Defender la ampliación de la cobertura de la seguridad social en la política nacional. 40

41 Cuando no hay extensión de cobertura por supuesto que hay una proporción de la población que no tiene la posibilidad de acceder físicamente a los servicios de salud. Cuando los recursos son insuficientes, RRHH, tecnológicos, capacidad resolutiva, que no están adecuadamente organizadas en redes de servicios, hay una insuficiencia en la disponibilidad de servicios y en las coberturas. El tema del acceso universal y las coberturas universales

42 Una de ellas es que la Autoridad Sanitaria Nacional salga fortalecida y no debilitada. Porque si la Autoridad Sanitaria Nacional se debilita mediante los procesos de transformación se dificulta la definición de macro políticas, el control de recursos estratégicos del sistema, la regulación de medicamentos, la inversión tecnológica avanzada, la vigilancia de la Salud Pública y el análisis de situación de salud y sus tendencias y la capacidad del sistema de alcanzar objetivos de impacto y equidad. Lecciones aprendidas en estos procesos de cambio de modernización de los sistemas de salud.

43 1.Es necesario reformar los modelos de atención a la salud. 2.Pasar a modelos activos que ponen el énfasis en la PROMOCIÓN y en la PREVENCIÓN. 3.Es una necesidad tomar la APS y adecuarla a las necesidades demográficas y a los perfiles epidemiológicos, al crecimiento de la población urbana que existe en los países de LAC. 4.Partir de los logros existentes, de las realidades de los sistemas de salud en nuestros países y construir sobre la base de eso, para ir cerrando las brechas en cuanto a atención e impacto de la salud en nuestras poblaciones. Podemos concluir:

44 1. Es imperativo, Central pensar en desarrollos que sean integrales y sostenibles y para ello no solo debemos pensar en nuestros modelos de atención, en la atención que se brinda intramural desde los servicios de salud tradicionales, sino también en la necesidad de abordar los DSS involucrando a otros sectores del desarrollo y a la propia ciudadanía en la respuesta social organizada frente a los problemas de salud. 2. La necesidad de que cualquier desarrollo sea parte de una política no solamente de un gobierno sino una política del estado; una política que considere a la salud y a las REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD como parte de un PACTO SOCIAL. Podemos concluir:

¿Cuál es la realidad que más nos impacta? 45

ESTA ES LA POBREZA DESNUDA 46

ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL INTEGRACIÓN OPERATIVA Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial Liderazgo, Alineamiento y Armonización de la Cooperación internacional Gestión de REDES Integradas de Servicios Integración de Programas en el Sistema 47

Decisiones trascendentales para iniciar el cambio necesario en salud Voluntad Política (Salud – primer punto en la agenda de Estado ) Participación del ciudadano, de los trabajadores,empresarios, de los profesionales de la salud y Gobierno Desburocratización Políticas Públicas Hoy Futuro 48

La Protección Social “Garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a alguno de los subsistemas de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”. OPS (2002) 49

Me ayudas por favor … Construyendo juntos la salud en la Región de CA y RP ¿Cuándo rompemos el ciclo de pobreza para el desarrollo pleno de los ciudadanos en nuestra región? ¿Cuántos más tienen que llegar a ésta situación para generar POLÍTICAS PÚBLICAS efectivas que reviertan la pobreza? 50

Gracias! 51