Sistemas de Pago a Organizaciones Sanitarias Integradas: Teoría y Experiencia Internacional San José, 19 de Noviembre de 2013 Camilo Cid Pedraza, MA, PhD Profesor P. Universidad Católica de Chile Consultor OPS/OMS

Contenidos  Introducción: Financiamiento de proveedores de salud  Financiamiento de OSIs  Pagos al interior de la OSI:  Pago a Hospitales,  Pagos a la Atención Primaria de Salud (APS)  Otros  Pago Per cápita y Ajuste de riesgos  Experiencia en algunos países en pago per cápita

“Que una nación en su sano juicio, habiendo notado que uno podía asegurarse el suministro de pan dando a los panaderos un interés pecuniario por hacer el pan, debiera dar a un cirujano un interés pecuniario por amputar una pierna es suficiente para hacernos perder las esperanzas en la humanidad de la política” George Bernard Shaw ( )

Financiamiento de proveedores de salud

Particularidades de la asigación de recursos en salud  Problemas de la competencia en los mercados de salud  Problemas de funcionamiento por el lado de la demanda y por el lado de la oferta  Riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos, externalidades, costos de transacción, demanda inducida, estamos asegurados (no expresamos disponibilidad a pagar), etc.  El resultados es que los precios pierden su importancia como coordinador de la oferta y la demanda. Necesitamos otras herramientas.

Precios versus Sistemas de Pago  Asignar recursos a establecimientos públicos implica admitir incentivos débiles a la eficiencia, dado que el traslado de riesgo es relativo.  Se ha aprendido que en lugar de sistema de precios hay que hablar de sistemas de pagos en el sector salud.  Objetivo del sistema de pagos: mayor eficiencia y equidad en el acceso a los servicios, lo que implica atención y resolución adecuada en el nivel de atención apropiado a un costo que se pueda asumir.

El de Shleifer es uno de los aportes teóricos más importantes y vigentes  Shleifer 1985, competencia por comparación (o subrogada): Se escribe cuando medicare pone en marcha el pago prospectivo.  Si existen muchos establecimientos, homogéneos, que producen un producto homogéneo y si revelan sus costos,  Se paga al establecimiento en relación a la media de los otros o respecto del establecimiento “sombra”  Es una especie de torneo en que se premia el estar por debajo de los costos medios del grupo pertinente

Aportes Principales a los sistemas de pago  Ellis y McGuire, 1986 (U de Boston): En lugar de co-pago en la demanda, establecer un poco de pago por parte de la oferta de tal manera que el que presta el servicio no tiene asegurado el pago.  Se trata de una combinación de pago prospectivo y una porción de pago retrospectivo (pago mixto) para evitar el riesgo moral del proveedor.  Lafontt y Tirole, 1994 (Teoría de los incentivos….): Plantea la siguiente síntesis:  Si hay un número elevado de proveedores, entonces yardstick competition puede funcionar mejor.  Si hay muy pocos proveedores, hay peligro de colusión, entonces Ellis & McGuire, es decir, pago mixto

Aportes Principales a los sistemas de pago  Newhouse, 1996: existe necesidad de incentivar la eficiencia pero hay problemas de selección.  Pago prospectivo: aumenta selección de Pacientes (dumping) y de prestaciones (stinting) en el mundo proveedor y asegurador  Conclusión: Se necesitan pagos mixtos Este es el estado actual de la teoría en este campo: Sistemas de pagos Mixtos

10 Trade off del riesgo financiero entre financiadores y proveedor Financiador Proveedor Riesgo Financiero Mecanismo de pago Pagar el costoPor díaPor casoCapitación Bajo Alto Fuente: Cid C, 2012

Organización Sanitaria Integrada (Shortell et al 1996, Ortún et al 2001) 11  Una red de organizaciones de salud que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población dada y asume la responsabilidad clínica y económica (riesgos) en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.  Énfasis en satisfacer las necesidades de salud de la población  Coordinación e integración de la asistencia (funcional, médica y clínica)  Los sistemas de información ligan usuarios- pacientes, proveedores y financiadores  Incentivos financieros y estructura organizativa alineadas con los objetivos

Financiamiento de OSIs

13 Organización Sanitaria Integrada (carácterísticas, Shortell et al 1996)  Una red de organizaciones de salud que ofrece un conjunto de servicios coordinados a una población dada y asume la responsabilidad clínica y económica (riesgos) en la consecución de unos resultados de salud a la población que sirve.  El problema de la propiedad: Integración vertical pública vs. Integración virtual pública  Énfasis en satisfacer las necesidades de salud de la población  Coordinación e integración de la asistencia (funcional, médica y clínica)  Los sistemas de información ligan usuarios-pacientes, proveedores y financiadores  Incentivos financieros y estructura organizativa alineadas con los objetivos  Capacidad de mejora continua y capacidad de trabajar con otros para garantizar el cumplimiento de objetivos

14 Sistemas de pago a una OSI  La eficiencia de los servicios de salud cabe explicarla por los mecanismos de coordinación e incentivos presentes en el sistema.  La asignación de recursos es un elemento clave para la definición de los incentivos, pero al mismo tiempo se requieren mecanismos de coordinación (planificación).  Asignar recursos por caso da lugar a un incentivo a la cantidad. Más no es mejor.  Hay suficiente evidencia para señalar que un buen sistema de pagos debe:  Ser mixto: combinar lo retrospectivo con lo prospectivo  Que se debe pagar por lo qué “es” y por lo que “hace”  Incentive la integración sanitaria  Un sistema de pagos para una red integrada  Que tenga base poblacional y en la casuística

Un buen sistema de financiamiento para una OSI  Traspasar riesgo a quién pueda asumirlo  Además se deben considerar criterios adecuados  Tratamiento equitativo de los proveedores e Introducir señales que guíen la decisión clínica adecuada  Garantizar la viabilidad del proveedor y permitir predicción presupuestaria al financiador  Simplificación administrativa  La experiencia muestra que una cápita poblacional ajustada por riesgo combinada con pagos basados en casuística son la mejor alternativa para integraci ó n asistencial entre diferentes niveles de atenci ó n  Capitaci ó n territorial ajustada por riesgos para asignar recursos a poblaciones  Pago mixto a hospitales considerando estructura y seg ú n casu í stica (complejidad)  Capitaci ó n ajustada por riesgos en la APS que converja con el modelo  Pagos mixtos especiales para otros á mbitos, ejemplo: Urgencias, zonas apartadas, etc

Asignación poblacional con per-cápita ajustado por riesgos (techo presupuestario) Sistema de pago a una OSI  Todos los integrantes de la OSI comparten un techo presupuestario que está asociado al costo y riesgo de la población a cargo  Al interior de la OSI conviven diferentes mecanismos de pago  Es un sistema de pagos mixto Pagos a hospitales: yardstick competition con GRDs Pagos a la APS mediante per-cápita ajustado por riesgos usando morbilidad (ACG, DCG o CRG)

 Objetivo: Estimar el gasto esperado en salud para poblaciones determinadas  Variables predictivas: Características demográficas (sexo, edad) y nivel socioeconómico (pobreza)  El modelo de ajuste de riesgo considera el Gasto Corriente (21 y 22) de los Servicios de Salud y las Transferencias a la APS (24) (Gasto de operación)  Incorpora ajuste por intercambio de usuarios a nivel hospitalario (por derivaciones y urgencias) y ajuste por complejidad del servicio de salud (hospitalario).  Se estiman per-capitas ajustados por Servicio de Salud para todo el gasto de todos los niveles: APS+Atención secundaria y terciaria Aplicación Asignación poblacional capitada ajustada por riesgo en Chile

Obtención de una Tabla de Factores de Riesgo para Beneficiarios FONASA Fuente: Cid, et al, 2009

Resultados generales Fuente: Cid, et al, 2009

Otro ejemplo: Análisis Cápita ajustada por sexo, edad y pobreza para el primer nivel en Perú Fuente: Cid C, et al, 2007

Comentarios  Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover la integraci ó n sanitaria y la equidad. Se trata de mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud para ejercer la función de coordinación-integración asistencial.  El c á pita ajustado demogr á ficamente y por pobreza, ajusta mejor y se acerca más a indicadores sanitarios  El financiamiento de la APS debe estar contenido en la mirada amplia del financiamiento sectorial. El costo de los beneficios de salud se deben ajustar con variables socioeconómicas y morbilidad  Un sistema de asignación de recursos es sólo un mecanismo al lado de otros que necesitan estar alineados (planificación-coordinación).

Considerar la morbilidad: Índice de Eficiencia Relativa 8 Servicios de Salud Fuente: Cid, 2005

The DCG Classification System DxGroup Clinically homogeneous codes CC Respect to levels of resource use. ICD 10 CM DxGroup 1 CC 1 ICD 10 CM DxGroup 2 CC 2 ICD 10 CM DxGroup 781 CC 184 ICD 10 CM ACC Aggregated Condition Categories CC 1 CC 2 CC

Pago a Hospitales

Antecedentes Empíricos  Nivel de gasto hospitalario (50%)  Concentración del gasto. Chile y fenómeno internacional (10% de los pacientes consumen el 50% del gasto)  Importancia de conocer el producto (la casuística) y los costos  Funciones asistenciales: egresos, At. Ambulatoria, consultas, urgencias, convalescencia, crónicos, docencia  Estar en Red e integración asistencial Curva de Lorenz del Gasto Hospitalario Fuente: Cid, 2008

Antecedentes (1)  La producción de servicios hospitalarios requiere de mecanismos de asignación de recursos  El concepto contrato-programa refleja voluntad de explicitar la asignación, pero no hay traslado efectivo de riesgo: incentivos a la eficiencia atenuados  Los sistemas de pago no operan igual que los precios en el mercado. Indican el objetivo de servicios y costos esperados para cada proveedor  Las decisiones de oferta deben ser tomadas al mismo tiempo. Antes de la asignación hay una realidad de oferta fruto de decisiones políticas de planificación de acceso

Antecedentes (2)  Eficiencia. Sistemas de pago que relacionan la actividad con los costos ocurridos  En contexto de mercado los precios finales se relacionan con los costos. En Salud: ausencia de precios de mercado.  Además existe Seguro y en general los usuarios no pagan directamente por el servicio  Cuando hay un solo proveedor se enfrentan problemas de selección adversa, riesgo moral y transferencia de riesgos  Newhouse: Modelo de yardstick competition reconstruyendo los supuestos que no se ajustan al sector: No hay homogeneidad de producto sino pacientes heterogéneos, el médico decide, o el gobierno estima los costos esperados con error

Antecedentes (3)  Hospital público y contexto de no mercado  No hay real traspaso de riesgo  No hay contratos  No hay precios  Proveedor como Monopolio geográfico  El sistema de pago debe reflejar la asignación óptima de recursos  Newhouse Sistemas mixtos de pagos: prospectivos y retrospectivos

Lecciones aprendidas en la literatura  El sistema de pago debe estar enfocado al mejor resultado y no necesariamente a la actividad  DRGs, no es pago sólo prospectivo  En Medicare, es un sistema de pago mixto, no todos reciben la misma tarifa  Una parte es retrospectiva depende del hospital, porque tienen costos distintos legítimos.  Vasos comunicantes y subsidios cruzados  El sistema de pago no puede dejar cabos sueltos o posibilidades de escape  Desde el punto de vista regulatorio: o se resuelve todo o no resuelve nada (PPI vs PPV en Chile). Es la lección más importante de la experiencia norteamericana  Otra: la tecnología, farmacia y suministros médicos. Presionando, tratando de incorporar sus suministros vía códigos, ….  Traspasar riesgo a quién pueda asumirlo

Sistemas de pagos a hospitales en países desarrollados  Los países avanzan hacia la aplicación de modelos tipo yardstick competition, reconociendo costos diferenciales y utilizando los GRDs como herramienta

Introducción de los DRGs en Europa Fuente: Observatorio Europeo 2011

Competencia por comparación  ¿Cuales son los costos eficientes que se deben financiar?  Se parte de la base de que son difíciles o imposibles de conocer  En este sentido el yardstick es un comparador estándar: el establecimiento sombra. Al comparar pares se puede generar información sobre la eficiencia relativa de los proveedores  Aún en presencia del monopolio, donde el proveedor tiene exclusividad de servicio en su zona de influencia, es posible introducir una forma de competencia positiva  ¿Es esto bueno?  En equilibrio cada hospital escoge un nivel socialmente eficiente de reducción de costos

Incentivos dinámicos en la yardstick competition  La gran ventaja no está en generar información para determinar los verdaderos costos sino en los incentivos dinámicos que genera  Los proveedores tendrán incentivos para reducir sus costos por debajo del promedio de la industria  Cada hospital estará compitiendo con el costo promedio, con el hospital sombra.  Este costo podrá ir decreciendo en el tiempo, acercándose a los costos potencialmente eficientes

Efecto esperado de la competencia por comparación Costo promedio del hospital sombra Hospitales ineficientes Hospitales eficientes costos eficientes potenciales Tiempo Costo medio Corregido por Casuística y Costos diferenciales Fuente: Adaptado de Gomez-Lobo, 200? t0t0 t1t1 tntn

Diferencias legítimas  Pero los costos pueden diferir por razones que no tienen que ver con la eficiencia productiva entre hospitales  Por ejemplo, por problemas geográficos,  de distancia o topografía, escala y densidad de la demanda,  costos de insumos, etc.  Es necesario separar los costos de elementos diferenciales legítimos entre hospitales o establecimientos de salud en general y ajustar los cálculos de acuerdo a estos costos

37 Diseño de un modelo de pago siguiendo la teoría  La comparación debe ocurrir entre unidades homogéneas. Por lo tanto:  Medida de la casuística para corregir por complejidad  Disponer de un Conjunto mínimo básico de datos (CMBD)  Agrupación en DRG y aplicación de pesos relativos  Estandarización y cálculo del índice de casuística  Estimación de costo esperado según casuística  Medida de la capacidad instalada para reconocer los costos diferenciales  Variables que indican disponibilidad de servicio para la población,  Clasificación de hospitales según capacidad (análisis cluster)  Estimación de costos esperados según capacidad

Capacidad instalada (oferta) Casuística (demanda) Censo de establecimientos Información de diagnósticos y procedimientos Agrupaciones de establecimientos Agrupaciones de GRDs Costo medio esperado según capacidad instalada Costo medio esperado según casuística Costo medio observado RetrospectivoProspectivo Costo mixto Sistema de pago a hospitales (yardstick competition) Fuente: Cid C, 2012

Necesidad de sistema de contabilidad de costos WINSIG SISTEMA GESTION CLINICA INDICADORES COSTOS INTERFASE LOGICA PRODUCCION Y COSTOS CONSULTAS PRODUCCION Y COSTOS EGRESOS A B A + B = GASTO OPERACIONAL HOSPITAL PESO TECNICO GRD

40 Propuesta de un sistema de pago para egresos en Chile  Dos componentes  Estructura: coste medio esperado según dotación de capacidad instalada  Casuística: coste medio esperado según índice de casuística  Ajustes adicionales:  Coste de los inputs (urbano-rural)  Costes diferenciales de los casos extremos  Docencia  Estimación anual del volumen esperado de casos, casuística tratada y estancia media.

41 Propuesta de un sistema de pago para egresos en Chile  Medida de la capacidad instalada.  Variables que indican disponibilidad de servicio para la población,  Clasificación de hospitales según capacidad (análisis cluster)  Estimación de costes esperados según capacidad  Medida de la casuística  CMBD  Agrupación en DRG (Diagnosis Related Group) y aplicación de pesos relativos  Estandarización y cálculo del índice de casuística  Estimación de coste esperado según casuística

42 Costes según capacidad: Ejercicio con 5 Hospitales de Chile Fuente: Ibern et al, 2008

43 Costes según casuística 5 Hospitales Chilenos Fuente: Ibern et al, 2008

44 Sistema mixto ejemplo 5 Hospitales Chilenos Fuente: Ibern et al, 2008

45 Índice de casuística para 5 hospitales seleccionados Hospitales Total/promedio

46 Comentarios sobre hospitales  Las dificultades sobre la información  Flujos de fondos financieros  Medida de la casuística  Costes medios por actividad  La necesidad de calibrar el impacto y proponer un proceso de transición hacia el modelo.  Programa piloto para evaluar su impacto en un plazo limitado

Otro ejemplo: Costos según casuística (GRDs) para hospitales en Perú 47 Fuente: Cid y Prieto, 2008 Indicador de casuística Costo medio X Peso GRD Costo Medio esperado X No. Egresos

Mecanismos de financiamiento a hospitales en países escogidos

Objetivos en el usos de la casuística para pagos

Tipo de GRDs Utilizados

Sistemas de contabilidad de costos y casuística

La yardstick competition en Irlanda

54 Comentarios  La financiación basada en la actividad necesita al mismo tiempo entender que es necesaria la coordinación entre actividades, esto no será posible sin mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a organizaciones que puedan ejercer tal función de coordinación-integración asistencial

Pagos per cápita en APS y ajuste de riesgos

Pagos per cápita  El pago per cápita es el más usado al analizar pago a poblaciones y/o zonas geográficas  Los encontramos directos a la APS o intermediados por una zona o dirección geográfica de salud  En la mayoría de los casos el proveedor final en análisis son:  Médicos en práctica privada trabajando asociados o  Establecimientos o centros públicos de APS  Los ajuste de riesgo tienden a representar el componente prospectivo, de un mecanismos de pago mixto

Pagos en APS en países con Sistemas Nacionales de Salud Fuente: Cid C, 2012

Pagos en APS en países con seguridad social de salud Fuente: Cid C, 2012

Per cápita y ajuste de riesgo  Por qué  Tipo de mecanismos de pago capitativo corregido par evitar la selección del proveedor  Cómo  La cápita es corregida de acuerdo al riesgo entendido como costo esperado en salud de poblaciones, grupos e individuos  Distintos modelos que depende de la situación concreta y de la información disponible  Qué explica los costos en salud de las poblaciones, grupos e individuos  En definitiva el costo del catálogo de acuerdo a las variables determinantes como las demográficas, socioeconómicas y de salud

Información disponible y modelos de ajuste de riesgo Fuente: Cid C, 2012

Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso Fuente: Cid C, 2012

Ajustadores (indexadores) de Riesgos en Uso Fuente: Cid C, 2012

Modelos con morbilidad poblacional  Los modelos demográficos explican muy poco de la varianza de los gastos a nivel individual (2 a 3% en la evidencia empírica)  Existen variedad de modelos de ajuste de riesgos con Morbilidad que pueden alcanzar mejores grados de predicción del gasto  Los más conocidos: Diagnostic Cost Groups (DxCG) U, Boston, Adjusted Clinical Groups (ACGs) U Jhons Hopkins, Clinical Risk Groups (CRGs) 3M, RxGroups de DxCG  Diferencias: métodos actuariales de celdas y métodos de regresión, uso de los costos, algoritmos de agrupación  Estudios han comparado los principales métodos para EEUU, Canadá y Alemania

Métodos de ajuste de riesgo Fuente: Cid C, 2012

Resumen de técnicas en uso en países escogidos Fuente: Cid C, 2012

Modelos (y software) conocidos para ajuste de riesgos usando morbilidad poblacional Fuente: Cid C, 2012 Alemania

Experiencia de algunos países en uso de pagos per cápita

Experiencia de países que usan per cápita  Reino Unido: Caso emblemático RAWP desde los 70s pago per cápita ajustado a los médicos de APS. Método de los índices sintéticos  Estados Unidos: Medicare y Medicaid y Pilotos Reforma en pagos a la APS: cápita ajustada por diagnósticos con DxCG y P4P  Brasil: distribución de dineros a los estados y municipios, mediante per cápita fijo (50%) y variable (ajustado)  México: per cápita para distribuir los recursos entre estados, corregido por mortalidad infantil y marginalidad

Pagos en APS en el Reino Unido Fuente: Cid C, 2012

Experiencia de países que usan per cápita  Italia: per cápita a dos niveles. A los Departamentos (con un sistema único de ajuste) y luego al interior de ellos (con diversos ajustes)  Holanda: Per cápita ajustado a los médicos de APS (gatekeepers) en un sistema de seguridad social de salud con seguros  Canadá: Provincias introducen desde 1994 per cápitas ajustados. Algunas de ellas con modelos de ajuste con morbilidad (ACGs)

Criterios de ajuste del per cápita en regiones de Italia(ejemplo de 4 regiones)

Caso de chile: Estado del arte  Actualmente 70% de los recursos APS se asignan por la vía per cápita, para 320 Municipios y cerca de establecimientos (cerca de 850 Centros)  El per cápita reemplazó el FAPEM para generar mayor equidad y contener costos. Financia un Plan conocido y técnicamente validado  Indexadores aditivos con efecto menor: nivel socioeconómico, programación, ruralidad y acceso difícil, cantidad de prestaciones  Algunos ajustadores son más bien leyes de remuneraciones  52 Comunas de costo fijo

Algunos estudios conocidos y pilotos  Vargas et al, 2000: capitación ajustada por riesgos de pacientes crónicos con información individual  MINSAL : varios estudios sobre corrección de una cápita poblacional por zonas de salud (servicios de salud y/o regiones)  Vargas y Poblete, 2006: Incorporación de los FONASA “A” como variable de ajuste  Montero et al, 2007: Costos del per cápita ($3.500) y necesidad de ajuste en la asignación  Raña et al, 2007: distribución al interior del Municipio, incluye ajuste considerando factotres de oferta  Torche, 2009: la importancia de las crónicas, FONASA “A” y estado civil para un per cápita ajustado

Chile: Pilotos y sistemas de información  Cid y Debrott-MINSAL, 2009: estudian per cápita para servicios de salud ajustados en dos fases: hospital y poblacional, este último incluye ajuste de grupo “A” FONASA  MINSAL, U Pompeu Fabra: Piloto RxGroups 2009: Prueba ajuste usando los RxGroups (farmacia) para 42 mil registros de un Servicios de salud  MINSAL: Piloto ACG, 2011 a la fecha: Incorporación del modelo en el SSMO  12 centros de salud con datos demográficos y de diagnósticos para cerca de 100 mil personas  Para hacer la prueba de benchmark del software, que arrojo buenos resultados y algunas recomendaciones  Aplicación en crecimiento

Una posibilidad para el caso de la APS en Chile Fuente: Cid C, 2012

Información mínima necesaria  Individual de todos los beneficiarios con datos sociodemográficos y de todos los encuentros que hayan tenido con el sistema de salud que incluya al menos diagnósticos y costos de esos encuentros (ACGs, DxCG, CRGs)  Alternativamente los datos de prescripciones farmacéuticas en códigos ATC o similar (RxGroups, CRGs farma.)  Información de la capacidad instalada de los establecimientos de las APS

Comentarios finales  Los mecanismos de pago deben ser mixtos y promover la integraci ó n sanitaria y la equidad.  En OSIs se trata de mecanismos de asignación poblacional que se apliquen a los Servicios de Salud para ejercer la función de coordinación-integración asistencial.  El financiamiento de la APS debe estar contenido en la mirada amplia del financiamiento sectorial. El costo de los beneficios de salud se deben ajustar con variables socioeconómicas y morbilidad  Para consolidar el per cápita hay que actualizarlo en ajuste de riesgos  Un sistema de asignación de recursos es sólo un mecanismo al lado de otros que necesitan estar alineados (planificación-coordinación)

Muchas gracias!

Taller: Propuesta de preguntas para la discusión acerca de los desafíos que representa implementar un sistema de asignación de recursos a redes Camilo Cid Pedraza, PhD San José, 19 de Noviembre de 2013

Preguntas I  1.- ¿Se han identificado las OSIs pertinentes? ¿Cómo? ¿Cuántas serían? ¿Se conoce la población a cargo? ¿Con qué detalle?  2.- ¿Cómo sería la gobernanza de la Red y las Redes? ¿Se han definido funciones y roles de los distintos actores? (Planificación, Asignación, Control)  3.- ¿Se conocen los gasto de operación del sistema de salud? ¿Con qué desagregación? ¿Cómo se piensan el costo de la Inversión?  4.- ¿Se cuenta con información a nivel individual de la casuística (como el CMBD)? ¿A qué niveles y qué información se registra?  5.- ¿Existen sistemas de contabilidad de costos en los hospitales tipo WINSIG? ¿Son homogéneos? ¿Se conocen los costos de producción en algunos niveles?

Preguntas II  6.- ¿Existen sistemas de información que vinculen la actividad con los costos directos de producción de prestaciones?  7.- ¿Se conoce la morbilidad ocurrida en las Redes y en los Establecimientos? ¿Con qué detalle y a qué niveles?  8.- ¿Qué indicadores de desempeño existen y a qué niveles? ¿Cuáles se deberán desarrollar? ¿Cómo se asociarían a los pagos?  9.- ¿Se conoce la capacidad instalada de manera detallada de los Hospitales? ¿Existe un CENSO de ellos y de su capacidad?