Estudiante: Jeltsin Sánchez. VI semestre Enfermería UCLA Docente asesor: Dra. Alicia Lozada. Vivencia del cuidado en pacientes con Deterioro de la integridad cutánea y Riesgo de caídas. Unidad de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Luis Gómez López. Marzo 2015 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD ENFERMERÍA ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTRODUCCION BiológicoPsicosocialEspiritual Respuestas Humanas.

FUNDAMENTACION TEORICA DOROTHEA OREM Teoría general de auto cuidado de Dorothea E. Orem El auto cuidado puede considerarse la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir. Dorothea E. Orem se refiere al concepto auto como la totalidad de un individuo no sólo sus necesidades físicas, sino también las psicológicas y espirituales, y al concepto cuidado como la totalidad de actividades que un individuo inicia para mantener la vida y desarrollarse de una forma normal para él.

PIE DIABETICO Definición Según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Etiología: Neuropatía periférica: Ocasiona perdida de la sensibilidad en el pie, no sintiendo dolor, con lo cual no se perciben las lesiones Conduce a la perdida de la función de los músculos intrínsecos del pie, favoreciendo la aparición de deformidades. Vasculopatía : El constante aumento de la glucosa en sangre hace que los pequeños vasos sanguíneos que irrigan el pie se vayan estrechando haciendo, que el aporte de oxigeno y nutrientes esenciales sea insuficiente.

EL TRATAMIENTO LOCAL, SEGÚN EL GRADO DE ULCERACIÓN (ESCALA DE WAGNER), ES: Grado 0: El pie está en riesgo, no existe lesión. Grado 1. El procedimiento terapéutico va direccionado a disminuir la presión sobre el área con úlcera. Grado 2. La infección está presente, por lo que es necesario obtener muestras para cultivo. Debe realizarse una desbridación, curación tópica y utilizar antibióticos. Grado 3. Se caracteriza por la existencia de una infección profunda, con formación de abscesos. La intervención quirúrgica posiblemente es necesaria. Grado 4. Los pacientes afectados requieren hospitalización urgente. Grado 5. Se requiere amputación.

JUSTIFICACION DEL PROCESO ENFERMERO Nombre del Paciente: L.GEdad: 64 años. Nombre del Representante: N.PSexo: femenino Profesión/oficio: Ama de casaEstado Civil: Casada Fecha de ingreso: Lugar y fecha de nacimiento: Barquisimeto. Constelación familiar: 4 personas. Religión: Católica. Impresión del entrevistado: comunicativaDiagnostico medica actual: DM II Pie Diabético. Impresión del entrevistador: receptivo.Diagnostico de enfermería actual: Deterioro de la integridad cútanea. Alergia:Días de hospitalización:31 días.

RESUMEN DE INGRESO Paciente femenino de 64 años de edad, procedente de Barquisimeto, quien ingreso a la Unidad Medicina Interna con Diagnostico Medico: DM II Pie Diabético (s) refiere ¨Me siento mal, tengo mucho miedo por esa herida que tengo en el pie, no se como voy a quedar cuando me quiten mis dedos, yo le pido mucho a Dios que todo me salga bien, aquí no duermo bien, tampoco me puedo bañar sola tengo que esperar que llegue mi familiar, pienso mucho en todo esto, la verdad me preocupo mucho, pero tengo mucha fe en Dios¨ Antecedentes Personales: DM TIPO II HTA APENDICECTOMIA. Antecedentes Familiares: MADRE fallece de DM. Resto desconoce.

VALORACION: ENTREVISTA CLINICA Dominios De Enfermería Alterados Manifestaciones Durante La Entrevista Relación Con La Teoría De Enfermería DOMINIO 4: social Actividad/Reposo: Trastorno del patrón del sueño. DOMINIO 4 : biológico Déficit de autocuidado(baño/higiene) DOMINO 9: espiritual Afrontamiento/ Tolerancia al estrés. Ansiedad. “no puedo dormir bien, me despierto en las noches, me dan muchas ganas de orinar y el dolor en el pie no me deja agarrar el sueño” “no me puedo bañar sola, tengo que esperar que llegue mi familiar” “Me siento mal, tengo mucho miedo por esa herida que tengo en el pie, pienso mucho en todo esto, la verdad me preocupo mucho” El auto cuidado puede considerarse la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir El auto cuidado puede considerarse la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para y sobrevivir El auto cuidado puede considerarse la capacidad de un individuo para realizar todas las actividades necesarias para vivir y sobrevivir

EXAMEN FISICO Datos De Inspección: Paciente femenina de 64 años de edad de aspecto aseado, vestida acorde a su edad, colabora, entorno limpio e iluminado, con vía periférica permeable en miembro superior izquierdo, contextura delgada, piel blanca hidratada. Postura pasiva (decúbito supino), presencia de familiar al momento de la valoración, tono de voz alto, comunicativo y expresivo. Examen Físico (focalizado):S/V 7:30am P/A: 140/8OmmHg Pulso: 80pxm Respiración: 22rxm Temp:37°C. EXTREMIDADES. Presencia de herida quirúrgica en MI Izquierdo con apósito limpio y seco.

ESCALA DE MASLOW MODIFICADA POR KALISH

CUADRO DE NECESIDADES HUMANAS, ESCALA DE MASLOW MODIFICADA POR KALISH Necesidades Interferidas Problema RealProblema De Riesgo o Salud 1.Supervivencia: Reposo/Descanso. 6. Autorrealización: autorrealización. 5. Estima: Trastorno del patrón del sueño. Déficit de autocuidado. Ansiedad Riesgo de Deprivación del sueño. Riesgo de bajo autoestima situacional.

Análisis Critico-Reflexivo Datos SubjetivosDatos ObjetivosDominio de clase/alterado Etiqueta Diagnostica Diagnostico de Enfermería Real Diagnostico de Enfermería de Riesgo “no puedo dormir bien, me despierto en las noches, me dan muchas ganas de orinar y el dolor en el pie no me deja agarrar el sueño” Cambio en el patrón normal del sueño. Quejas verbales de no sentirse bien descansado. Insatisfacción con el sueño. Informes de haberse despertado. Dominio 4: Actividad/ Reposo : producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos Clase 1: sueño / reposo: sueño, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad. Trastorno del patrón del sueño (Codigo.00198) : Definición: interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos. Trastorno del patrón del sueño R/C falta de control del sueño M/P no sentirse bien descansado (“no puedo dormir bien, me despierto en las noches, me dan muchas ganas de orinar y el dolor en el pie no me deja agarrar el sueño”) Riesgo de deprivación del sueño r/c malestar prolongado (físico, psicológico) Características Definitorias

Datos SubjetivosDatos ObjetivosDominio de clase/alterado Etiqueta Diagnostica Diagnostico de Enfermería Real Diagnostico de Enfermería de Riesgo “no me puedo bañar sola, tengo que esperar que llegue mi familiar” -Incapacidad para acceder al cuarto de baño. - incapacidad para obtener los artículos del baño. -Incapacidad para obtener una faena de agua. -Incapacidad para lavarse el cuerpo. DOMINIO 4: Actividad/ Reposo: producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos Clase 5: Autocuidado: habilidad para realizar las actividades de cuidado del cuerpo, y de las funciones corporales. (00108) Déficit de autocuidado: Baño/higiene: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño/higiene. (00108) Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro musculo esquelético M/P incapacidad para acceder al cuarto del baño.

Datos SubjetivosDatos ObjetivosDominio de clase/alterado Etiqueta Diagnostica Diagnostico de Enfermería Real Diagnostico de Enfermería de Riesgo “Me siento mal, tengo mucho miedo por esa herida que tengo en el pie, pienso mucho en todo esto, la verdad me preocupo mucho” - Expresión de preocupaciones. -Movimientos extraños. -Nerviosismo. -Insomnio. DOMINIO 9: Afrontamiento/toler ancia al estrés: forma de hacer frente a los acontecimientos/pro cesos vitales. Clase 2: respuestas de afrontamiento: el proceso de gestionar el estrés del entorno. (00146) Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica ( el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo ) (00146) Ansiedad r/c el estado de salud m/p expresión de preocupaciones. Riesgo de bajo autoestima situacional r/c perdida.

PLAN DE CUIDADO Diagnostico de Enfermería: Deterioro de la integridad cutánea R/C Proceso infeccioso (Pie diabético) M/P Destrucción de las capaz de la piel. Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de Enfermería Escala de Likert 1103 Curación de la herida: magnitud a la que las células y los tejidos de una herida abierta se regeneran. Campo 2: Fisiológico Complejo: cuidados que apoyan la regulación homeostática. Clase L: Control de la piel/heridas: intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos Cuidado de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Acciones de Enfermería: Despegar los apósitos y la cinta adhesiva. Controlar las características de la herida.

PLAN DE CUIDADO CONTINUACION Resultados del NOCResultado del NIC Intervenciones de Enfermería Escala de Likert Inspeccionar la herida cada vez que se realiza la cura. Evitar que el vendaje presione la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección. Campo 4: seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros. Clase v: control de riesgos Control de infecciones: minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Enseñar al paciente y familiar el lavado de manos. Cambiar el equipo de cuidados del paciente.

Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de Enfermería Escala de Likert Mantener un ambiente limpio. Asegurar una técnica de cuidado de heridas adecuado. Campo 1: fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Clase f: facilitación de los autocuidados ayuda con los autocuidados baño/higiene: Ayudar al paciente a realizar higiene personal. Ayudar al paciente a acceder al cuarto de baño. Proporcionar los objetos personales deseados. Facilitar que el paciente se bañe el mismo. Proporcionar ayuda hasta que el paciente asuma sus autocuidados. Al inicio del turno de la mañana la paciente se encontraba en la escala (1) Gravemente comprometido luego de las acciones de enfermería pasa a la escala (3) Moderadamente comprometido.

Diagnostico de Enfermería: Riesgo de caída r/c problemas en los pies. Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de Enfermería Escala de Likert (1909) Conducta de seguridad: Prevención de caídas: acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas. Campo 4: seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros. Clase V: control de riesgos. 6490:prevencion de caídas: Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas. Sugerir cambios en el paso del paciente. Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de la manera de caminar. Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

BIBLIOGRAFIA    NANDA INTERNACIONAL ( ). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones. Editorial ELSEVIER España.  Alicia Lozada (2012) Guía didáctica Curso básico sobre Lenguajes estandarizados NANDA NOC-NIC Diagnósticos Enfermeros, resultados e intervenciones. Autora Barquisimeto- Venezuela.

PrincipiosBióeticos Beneficen cia hacer el bien, defender la vida y brindar cuidados que ayuden al usuario. personal de enfermería debe ser honesto, justo, y estar libre de todo conflicto personal. Beneficen cia hacer el bien, defender la vida y brindar cuidados que ayuden al usuario. personal de enfermería debe ser honesto, justo, y estar libre de todo conflicto personal.