DIABETES GESTACIONAL: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Dra. Eliana P. Rivera Moreno Ginecología y Obstetricia Especialista Medicina Materno Fetal

Intolerancia a los carbohidratos diagnosticada por primera vez durante el embarazo. DEFINICIÓN American Diabetes Association. Diabetes and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2006;29(suppl 1):S43–S48.

IMPORTANCIA MADRE -Parto operatorio -Cesárea -Preeclampsia -Diabetes Mellitus FETO -Macrosomía -Distocia de hombros -Trauma obstétrico

IMPORTANCIA NEONATO -SDR -Hiperbilirrubinemia -Trastornos eletrolíticos. -Hipoglicemia -Policitemia OBESIDAD DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL

FACTORES DE RIESGO -Obesidad -Raza negra -Historia familiar -Antecedentes -Otras comorbilidades INCIDENCIA Varía del 1-28 % Media: 5-8 %

OSULLIVAN Y MAHAN SD por encima de la media de 752 pacientes gr. -Pacientes de alto riesgo para diabetes tipo II > 140

ERA PRE-HAPO ACOG y ADA: Criterios de Carpenter y Coustan. OMS: CTOG con 75 gr. Criterios de pacientes no embarazadas. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of theFourth InternationalWorkshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998;21(suppl 2):B161–B167. Metzger BE, Buhanan TA, Coustan DR, et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007;30 (suppl 2):S251–S260.

TIPOS DE TAMIZAJE Universal: Todas. Selectivo: Depende de factores de riesgo. 50 gr.: Una hora mg. (14-23 %) (Screening +) O’Sullivan JB, Mahan CB. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278.

TIPOS DE TAMIZAJE Tamizaje positivo: CTOG 100 gr.

LIMITACIONES Estudios relacionados con complicaciones obstétricas que desarrollo de DM. Muchos estudios consideraban que los umbrales deberían ser mas bajos. Estudios que demostraran los niveles de hiperglicemia y el resultado adverso del embarazo: HAPO. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO Prospectivo. Observacional. Multicéntrico. Ciegos a resultados: proveedores y pacientes mujeres 75 gr, 1 y 2 horas. Entre semanas. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO Si Diabetes o Hipoglicemia: Salía del estudio. 4 objetivos primarios del estudio: -Peso al nacer por encima del p90 -Péptido C en CU por encima del p90 -Cesárea por primera vez -Hipoglicemia neonatal Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO 5 objetivos secundarios del estudio: -Parto pretérmino -Preeclampsia -Distocia de hombros o daño fetal -Admisión a UCI -Hiperbilirrubinemia Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO Con el incremento en la hiperglicemia aumento de las complicaciones. Las guías de IADPSG: Resolver controversias del diagnóstico de DG. Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

ESTUDIO HAPO Coustan DR, Lowe LP, Metzger BE, et al. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: paving the way for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2010

GUIAS IADSPG Utilizó el OR de 1.75 Punto en el que aumenta el peso p90, Péptido C y porcentaje de grasa corporal. Esto identifica al 17.8 % de pacientes como diabéticas gestacionales 1.8 % Diabetes Manifiesta.

GUIAS IADSPG Primera visita prenatal Criterios para Diabetes Manifiesta: - Glucosa en ayunas > o igual a 126 mg. -HbA1C > 6.5 % -Glucemia al azar > 200 mg. Criterios Diabetes Gestacional - Glucosa en ayunas mg. y HbA1C < 6.5 %

GUIAS IADSPG 24 a 28 semanas -PTOG con 75 gr. a pacientes a quien no se diagnostica como DG o manifiesta. -Glucemia en ayunas > 126 mg: Diabetes manifiesta -Uno o mas valores alterados: DG -Todos valores normales: No diabética

GUIAS IADSPG

OTROS ESTUDIOS Estudio ACHOIS -Hiperglicemia leve: Ayunas menor de 140 y a las 2 horas mg. Estudio NICHD-MFMU -2 de 3 valores anormales -Glucosa en ayunas < 95 mg/dL. TRATAMIENTO HIPERGLICEMIA LEVE La intervención reduce las complicaciones.

Dieta y actividad física: 95 % Hipoglucemiantes orales 90 % Insulina menos del 5 % TRATAMIENTO

Cálculo de calorías de acuerdo a IMC: 20-25: 35 Kcal/Kg/día 25-30: 30 Kcal/Kg/día 30-35: 25 Kcal/Kg/día > 35: Restricción DIETA % CARBOHIDRATOS 30 % LIPIDOS 20 % PROTEINAS

20-30 minutos al día, 3 veces por semana. Reducción de requerimientos de insulina 37 % 70 % si aumenta la frecuencia. ACTIVIDAD FISICA CAMINAR NADAR PESAS 2.5 A 3 KG.

I TRIMESTRE: 0.6 UI/KG/día II TRIMESTRE: UI/KG/Día III TRIMESTRE: UI/KG/DÍA INSULINA 2/3 dosis Total mañana: 2/3 NPH 1/3 Cristalina 1/3 Dosis Total Noche: ½ NPH ½ Cristalina

Gliburide (Glibenclamida): Hasta 20 mg/día. Metformina: Hasta 1500 mg/día. HIPOGLUCEMIANTES ORALES

HIPOGLUCEMIANTES ORALES Vs. INSULINA

Hipoglicemiantes orales no tienen efecto alguno sobre la tasa de anomalías fetales (O.R. 1.0; I.C. 95% 1.0 – 1.85) Koren et al. NIH / FDA Dic pacientes con DGM o DM Tipo 2 tratadas con metformina, sulfonilureas o insulina. Hubo una tasa incrementada de mortinatos en el grupo de metformina (8% metformina vs. 0% sulfonilureas vs. 2% insulina, p = 0.042) Hellmuth et al. Diabetes Med. 2000) HIPOGLUCEMIANTES ORALES

72 pacientes con SOP concibieron con metformina, 84 fetos. 63 (75%) N.V sin defectos congénitos; 14 (17%) presentaron aborto en el 1er trimestre y 7 (8%) embarazos actuales > 13 ss sin alteraciones. Glueck et al. Human Reprod, January 2003 HIPOGLUCEMIANTES ORALES

ECC Gliburide vs. Insulina (n=404 DMG) Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, Característica Demográficas Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Edad — años BMI  27.3 antes del embarazo — no.(%) Nuliparidad — no. (%) Historia familiar de diabetes — no. (%) Antecedentes de DMG — no. (%) Antecedente de macrosomia — no. (%) Screening de glucosa en plasma — mg/dl E.G. al ingreso E.G. al parto Resultados de TOG — mg/dl Ayunas 1 hr 2 hr 3 hr 29±7 141 (70) 56 (28) 86 (43) 24 (12) 36 (18) 169±28 24±7 38.7±1.6 97±14 197±31 174±31 140±37 30±6 132 (65) 59 (29) 91 (45) 22 (11) 45 (22) 169±31 25±7 38.5±2.1 98±16 201±30 174±29 134±37

Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, Variable Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Valor p Glucosa sanguínea (mg/dl) Ayunas Preprandial Postprandial Media Hemoglobina glicosilada (%) 98±13 95±15 113±22 105±16 5.5±0.7 96±16 97±14 112±15 105±18 5.4± MANEJO DE GLUCEMIAS

Langer et al. N Engl J Med, Volume 343(16) October 19, Variable Gliburide (N=201) Insulina (N=203) Valor p Peso al nacer (gr) Macrosomia – No. (%) Mortalidad perinatal – No. (%) Mortinato Muerte neonatal (7) 1 (0.5) (4) 1 (0.5) RESULTADO PERINATAL

 El comienzo y frecuencia de la vigilancia fetal esta influenciada por la calidad del control glicémico (ayunas < 95 y post – 2hrs < 120mg/dl) y la presencia de otros factores clínicos adversos.  PNE semanal desde las 36 ss en ptes manejadas y controladas con dieta y 2 v/semana desde las 34 ss en ptes con diabetes complicada o manejada con insulina. ACOG, Practice bulletin No. 30, sept 2011 VIGILANCIA ANTENATAL

-Recomendación Lactancia Materna. -Reclasificación con CTOG 6 semanas post parto. -Modificación Estilo de Vida. -Control lipídico. SEGUIMIENTO POST NATAL

PATOLOGIA DE ALTO RIESGO MATERNO/PERINATAL… DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO