Tratamiento farmacológico del trastorno de déficit de atención e hiperactividad en niños (TDAH)

Introducción El TDAH es el trastorno neuropsicológico de conducta más frecuente en escolares Es una de las entidades crónicas más prevalentes en la infancia. El TDAH y la dislexia, son las 2 principales patologías responsables del fracaso escolar.

Introducción Síntomas principales: –Déficit de atención –Impulsividad –Hiperactividad Indispensable: –Nivel intelectual normal –Que no existan otras causas Suele asociarse a dificultades a nivel psíquico, familiar o psicosocial.

Introducción Factores etiológicos: –Sociales –Familiares –Psicológicos –Psicopatológicos –Biológicos Diagnóstico: –No existe consenso –Recoger información directa de padres y profesores. –Examen clínico del niño –Cuestionarios específicos (test de Conners para padres y maestros) –Investigar comorbilidad (ansiedad, depresión, t. de conducta)

Introducción Diagnóstico: –EEUU (DSM IV): 3 subtipos: predomino falta de atención, hiperactividad-impulsividad o combinado. –Europeo (CIE-10): deben existir las 3 dimensiones. Equivalente al subtipo combinado americano. Prevalencia: –4-12% (EEUU) –1-5% (UK) –3 ó 4 veces más frecuente en niños que en niñas. –En 60-80% de los casos persiste en adolescencia y edad adulta.

Introducción Pediatra AP: –detección precoz, –valoración inicial, –diagnóstico diferencial, –valoración de interconsulta –Orientación personalizada –Coordinación del tto multidisciplinar –Prescripción terapéutica y/o seguimiento 1º paso 2º paso

Tratamiento Objetivo: –Disminuir los síntomas –Favorecer la buena adaptación y el adecuado desarrollo psicológico del niño –Mejorar el aprendizaje escolar. –Normalizar las relaciones familiares y sociales –Aumentar la autonomía del niño –Fomentar su autoestima

Tratamiento Tratamiento no farmacológico: –Intervenciones sociales, psicológicas y conductuales –Dirigidas al niño, padres o profesores –Oscilan desde proporcionar información y consejo hasta estretegias psicoterapéuticas formales.

Tratamiento farmacológico Limitaciones: –En España el único estimulante autorizado en TDAH es Metilfenidato (MF) –Los F no estimulantes estudiados en estos pacientes no están autorizados en España. MF acción cortaRubifen ® 5 mg 30 comp 10 mg 30 comp 15 mg 30 comp MF liberación prolongada Concerta ® 18 mg 30 comp 36 mg 30 comp

Tratamiento farmacológico Estimulantes: –Metilfenidato (MF) es el F más experimentado y que se considera de elección. –En otros paises existen derivados de anfetaminas que pueden emplearse si MF resulta ineficaz o no se tolera. En España no están comercializados. –MF: eficacia – MF es eficaz en la reducción de los síntomas principales del TDAH. Los elimina en un 38% de los pacientes. –Más útil sobre hiperactividad e impusividad (respuesta 80%), que sobre déficit de atención (60%). –Cuanto más evidente sea la clínica, mejor respuesta.

Tratamiento farmacológico MF: eficacia –Metaanálisis de Shachter: –62 EC MF acción corta vs PL (2897 niños con déficit de atención con o sin hiperactividad). –Media de duración de EC: 3 sem, max: 28 sem. –Diferencias significativas favorables a MF –Sesgo de publicación. Posible sobrestimación del efecto. –MTA: –EC 14 meses de duración –579 niños 7-10 años con TDAH –4 grupos de tto: “manejo farmacológico optimizado” (protocolo sistemático, control exhaustivo), terapia conductual, asociación de ambos, y “terapia comunitaria estándar” (sin control exhaustivo) –“Manejo farmacológico optimizado” sólo y asociado con terapia conductual consiguió mejores resultados que las otras 2 alternativas.

Tratamiento farmacológico –MF: Efectos adversos: –En general, dosis-dependientes y leves o moderados. –Suelen disminuir a las 1-2 sem del inicio del tto y desaparecer al disminuir la dosis o suspender el F. –Pueden confundirse con características de la enfermedad. Recoger información del estado previo a la administración. –Problemas de crecimiento: –Parece que los retrasos en el crecimiento que se producen en las 1ªs fases del tto, se compensan posteriormente. –No hay una reducción significativa de la estatura en la edad adulta –No obstante, algunos autores recomiendan abandonar el tto durante las vacaciones escolares.

Manejo de efectos adversos de MF Efecto adversoRecomendaciones para su manejo Anorexia, náusea, pérdida de pesoMonitorizar estrechamente Administrar con comidas o después Suplementos calóricos Problemas de crecimientoDecansos sin medicación fines de semana o en vacaciones escolares Trastornos del sueñoMonitorizar estrechamente Reducir u omitir la dosis de última hora de la tarde Valorar cambio a otros F Cefalea y mareoMonitorizar estrechamente Reducir la dosis Tomar con comidas Buena hidratación Movimientos involuntarios, tics, síndrome Gilles-Tourette Reducir dosis Valorar cambio a otros F Pérdida de espontaneidad, disforia, agitación Reducir la dosis o suspender el F Valorar cambio a otros F Irritabilidad, efecto reboteMonitorizar estrechamente Reducir u omitir la dosis de última hora de la tarde Evaluar comorbilidad Incremento TA, aumento del ritmo cardiaco Monitorizar estrechamente Reducir la dosis o suspender.

Tratamiento farmacológico –MF: Contraindicaciones: –Hipersensibilidad al F –Ansiedad o tensión importantes –Hipertiroidismo –Hipertensión grave –Arritmias –Anorexia nerviosa –Tendencias suicidas –Tto con IMAO actual o en los 14 días previos –No se ha demostrado su seguridad y eficacia en niños menores de 6 años

Tratamiento farmacológico –MF: Preucaciones –Niños con tics nerviosos o hermanos con tics –Síndrome de Gilles-Tourette o historial familiar –Psicosis –HTA leve o moderada –Hipertensión grave –Epilepsia (puede reducir el umbral de convulsiones y alterar elos niveles plasmáticos de AE) –Depresión –MF: Controles –Controles periódicos de peso, talla, TA y frecuencia cardiaca

Tratamiento farmacológico –MF: Posología –Iniciar con presentaciones de acción corta –Controlar estrechamente al niño y modificar, si es preciso, dosis y horarios de administración –Fase de ajuste de dosis: dura entre 1-3 meses. –No se aconseja determinar la dosis por peso, por las diferencias interindividuales del metabolismo. –Efecto rápido: mejoría en pocos días –A menudo, a los 3-4 meses del ajuste inicial se adquiere tolerancia al F –A medida que el niño crece, puede ser necesario aumentar la dosis

Tratamiento farmacológico –MF: Posología –Presentaciones de acción corta: –Iniciar con 5 mg 1 ó 2 veces/día y aumentar cada 1-2 semanas 2,5-5 mg/dosis hasta la aparición de efectos adversos o respuesta óptima. –Dosis máxima: 60 mg/día –Corta vida media: 3-5 h. –Toma varias veces al día (2-3 dosis/día) –Si 2 dosis/día (p.e. desayuno, comida): por la tarde, al desaparecer el efecto, puede ocurrir un rebote con reaparición de los síntomas. Para evitarlo: administrar una 3ª dosis, que no debe tomarse después de las 5:00 h de la tarde para evitar alteraciones del sueño. –Esquema 3 dosis diarias: 2 dosis por la mañana (separadas 3-5 h) y 1 por la tarde (antes de las 5:00). –Esquema 2 dosis diarias: 2 dosis por la mañana (desayuno- comida) separadas 3-5 h.

Tratamiento farmacológico –MF: Posología –Presentaciones de liberación prolongada: –Se administran 1 vez/día por la mañana. –Ajustar la dosis en inrementos semanales de 18 mg hasta un máximo de 54 mg/día en una sola toma. –Útil en los niños que tengan porblemas para la administración de la 2ª dosis de MF de acción corta Conversión MF acción corta a MF liberación prolongada Dosis/día MF acción cortaDosis/día MF liberación prolongada 5 mg 3 veces/día18 mg 1 vez/día 10 mg 3 veces/día36 mg 1 vez/día 15 mg 3 veces/día54 mg 1 vez/día

Tratamiento farmacológico –MF: Descansos sin medicación –Recomendación general: mantener el MF los 7 días de la semana para maximizar el beneficio –Pero si afectación importante del crecimiento: descansos en fines de semana o vacaciones escolares. –MF: Suspensión –El MF debe mantenerse a largo plazo. –MF es eficaz en la adolescencia. –Si se decide suspender el MF: realizar un ensayo sin él, controlando estrechamente al niño (realizarlo preferentemente en vacaciones). Si no hay porblemas durante 2 sem sin F, ampliar el plazo sin él (al menos 1 año), antes de decidir si se suspende definitivamente.

Tratamiento farmacológico –Fármacos no estimulantes –Se ha propuesto su uso en niños que no responden a estimulantes, que no toleran sus EA, o que presentan contraindicaciones. –No están autorizados oficialmente para esta indicación.

Tratamiento farmacológico –Antidepresivos –ATC: –No han mostrado superioridad frente a MF, aunque presentan efectos favorables hasta en un 70% de los pacientes. –La respueta tarda varias semanas. –Efectos anticolinérgicos, arritmias. –Los niños con tics, ansiedad depresión puden responder mejor a Atc que a estimulantes. –Bupropion: –Eficacia modesta en reducir la hiperactividad y la conducta agresiva. –ISRS: –Los datos sobre su eficacia en niños con TDAH son escasos. –Atomoxepina: –No superior en eficacia o seguridad a MF –Aún no comercializada en España.

Tratamiento farmacológico –Antihipertensivos –Clonidina: –Menor eficacia que los estimulantes. –Perfil de efectos adversos desfavorable (sedación, depresión, hipotensión). –Guanfacina: –Acción similar a clonidina. –Mayor vida media (1-2 dosis/día) –Menos sedación. –Antipsicóticos: –Haloperidol puede ser útil en niños con tics, síndrme de Gilles- Tourette o trastornos psicóticos coexistentes. –Pocos datos relativos a la eficacia de antipsicóticos atípicos en TDAH.

Conclusiones –TADH es una de las entidades crónicas más prevalentes en niños y presenta grandes implicaciones en su desarrollo y en su vida familiar, social y académica. –Se requiere mayor consenso en su diagnóstico. –Médicos, padres y profesores deen colaborar para desarrollar el plan terapéutico, determinando los objetivos generales y específicos del to y aquellas áreas donde la mejora es prioritaria. –Individualizar el tto, estableciendo la idoneidad del tto no farmacológico, farmacológico o combinado. –El tto farmacológico de elección es el MF. Para optimizar el beneficio es fundamental ajustar dosis y horarios de administración y evaluar rigurosamente la respuesta y la presencia de efectos adversos. –MF de liberación prolongada podría ser útil cuando existan problemas con los horarios de administración. –Son necesarios EC con MF a largo plazo, que incluyan niñas, preesecolares, o pacientes con otros trastornos psíquicos asociados –Hay que fomentar la investigación con F no estimulantes para que puedan ser autorizados oficialmente.

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