ASIGNATURA: EPIDEMILOGÍA UNIDAD IV - ENFERMEDADES CRÓNICAS TEMA 2: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS F. O. E.: CONFERENCIA FECHA: 8 DE MARZO DE 2012 PROFESOR: DR. MANUEL S. ALFARO GONZÁLEZ

OBJETIVOS Que los estudiantes estén capacitados para Exponer las principales características epidemiológicas de la cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y diabetes mellitusExponer las principales características epidemiológicas de la cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y diabetes mellitus Mencionar los factores de riesgo asociados a las enfermedadesMencionar los factores de riesgo asociados a las enfermedades Exponer las formas de presentación más frecuentesExponer las formas de presentación más frecuentes Exponer las estrategias de prevención y controlExponer las estrategias de prevención y control

CONTENIDOS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS Factores de riesgo y formas de presentación Factores de riesgo y formas de presentación Estrategias de prevención y control Estrategias de prevención y control

GENERALIDADES Son muchas las patologías que comparten características epidemiológicas de las ECNT Son muchas las patologías que comparten características epidemiológicas de las ECNT Tomaremos los ejemplos de: Tomaremos los ejemplos de: 1.Cardiopatía isquémica 2.Hipertensión arterial 3.Diabetes mellitus

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ECV de naturaleza multifactorial ECV de naturaleza multifactorial Para su aparición inciden factores genéticos y ambientales Para su aparición inciden factores genéticos y ambientales Prioridad mundial por la alta incidencia, elevada mortalidad y tendencia a cronicidad Prioridad mundial por la alta incidencia, elevada mortalidad y tendencia a cronicidad Frecuentes las recurrencias y las complicaciones Frecuentes las recurrencias y las complicaciones Genera disminución de la esperanza y el nivel de vida Genera disminución de la esperanza y el nivel de vida

CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS En el siglo XX, las enfermedades cardiovasculares en países desarrollados adoptan un carácter epidémico En el siglo XX, las enfermedades cardiovasculares en países desarrollados adoptan un carácter epidémico Se deben a cambios en estilos de vida de poblaciones y factores sociales, sanitarios, más que a cambios genéticos Se deben a cambios en estilos de vida de poblaciones y factores sociales, sanitarios, más que a cambios genéticos Abundante información clínica y epidemiológica sobre factores de riesgo, múltiples polimorfismos genéticos que explica su aparición y etiopatogenia Abundante información clínica y epidemiológica sobre factores de riesgo, múltiples polimorfismos genéticos que explica su aparición y etiopatogenia Avances en farmacología y tecnología médica para aplicación en prevención primaria y secundaria en poblaciones más vulnerables Avances en farmacología y tecnología médica para aplicación en prevención primaria y secundaria en poblaciones más vulnerables

FACTORES DE RIESGO Estudios de correlación han revelado gran variabilidad en los riesgos de aparición de cardiopatía isquémica en diferentes poblaciones, muchos de ellos modificables, asociados a los estilos de vida Estudios de correlación han revelado gran variabilidad en los riesgos de aparición de cardiopatía isquémica en diferentes poblaciones, muchos de ellos modificables, asociados a los estilos de vida La evolución de los factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión, dislipidemias) se corresponden con la evolución de la cardiopatía isquémica La evolución de los factores de riesgo clásicos (tabaquismo, hipertensión, dislipidemias) se corresponden con la evolución de la cardiopatía isquémica Estos explican menos del 50 % de la variabilidad en las tasas de cardiopatía isquémica Estos explican menos del 50 % de la variabilidad en las tasas de cardiopatía isquémica A partir de los 70’s, estudios de cohorte han identificado otros factores de riesgo: infecciosos, trombóticos, susceptibilidad genética y signos de daño orgánico A partir de los 70’s, estudios de cohorte han identificado otros factores de riesgo: infecciosos, trombóticos, susceptibilidad genética y signos de daño orgánico

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Edad: aumento progresivo con la edad Sexo: en mujeres pre menopáusicas es menor que en varones, después tiende a igualarse Marcadores genéticos Intervienen muchos genes polimórficos Intervienen muchos genes polimórficos Un indicador clásicamente usado: antecedentes familiares Un indicador clásicamente usado: antecedentes familiares Influencia sobre edad de inicio, frecuencia, gravedad de síntomas y en la respuesta terapéutica Influencia sobre edad de inicio, frecuencia, gravedad de síntomas y en la respuesta terapéutica Se estima que gran parte de la variabilidad de los factores de riesgo se explica por interacción entre estos factores genéticos y los ambientales Se estima que gran parte de la variabilidad de los factores de riesgo se explica por interacción entre estos factores genéticos y los ambientales

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Del comportamiento Tabaco Tabaco Sedentarismo Sedentarismo Dieta Dieta Factores fisiológicos (síndrome metabólico) Hipertensión arterial Hipertensión arterial Dislipidemias Dislipidemias Diabetes Diabetes Obesidad Obesidad

MODIFICABLES DEL COMPORTAMIENTO Tabaco Factor de riesgo fuerte e independiente, en dependencia de la dosis así será la morbilidad y mortalidad Factor de riesgo fuerte e independiente, en dependencia de la dosis así será la morbilidad y mortalidad Asociación especialmente fuerte para muerte súbita en jóvenes y aumento de la incidencia de infarto de miocardio en menores de 50 años Asociación especialmente fuerte para muerte súbita en jóvenes y aumento de la incidencia de infarto de miocardio en menores de 50 años El tabaco interactúa con otros factores de riesgo de cardiopatía isquémica: dislipidemias, hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, anticonceptivos orales y alteraciones electrocardiográficas El tabaco interactúa con otros factores de riesgo de cardiopatía isquémica: dislipidemias, hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus, anticonceptivos orales y alteraciones electrocardiográficas

MODIFICABLES DEL COMPORTAMIENTO … Sedentarismo Demostrado en estudios prospectivos que la actividad física ocupacional o recreativa presenta asociación inversa fuerte, consistente y continua con el riesgo de cardiopatía isquémica y mortalidad general Demostrado en estudios prospectivos que la actividad física ocupacional o recreativa presenta asociación inversa fuerte, consistente y continua con el riesgo de cardiopatía isquémica y mortalidad generalDieta Es uno de los factores modificables más importante por el impacto sobre muchos de los otros factores de riesgo Es uno de los factores modificables más importante por el impacto sobre muchos de los otros factores de riesgo Parece modificar el efecto de algunos de estos FR, incluidos los de predisposición genética Parece modificar el efecto de algunos de estos FR, incluidos los de predisposición genética

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FISIOLÓGICOS Hipertensión Arterial Asociación continua entre niveles altos de PA y cardiopatía isquémica Asociación continua entre niveles altos de PA y cardiopatía isquémica Factores de HTA: elevado consumo de sodio y alcohol, obesidad Factores de HTA: elevado consumo de sodio y alcohol, obesidad Factores protectores: actividad física y consumo de potasio Factores protectores: actividad física y consumo de potasioDislipidemias Colesterol incide en aterosclerosis y cardiopatía isquémica, dependiendo sobre todo de la proporción relativa de los diferentes tipos de lipoproteínas Colesterol incide en aterosclerosis y cardiopatía isquémica, dependiendo sobre todo de la proporción relativa de los diferentes tipos de lipoproteínas Relación directa con colesterol total, LDL e inversa con HDL Relación directa con colesterol total, LDL e inversa con HDL

FACTORES FISIOLÓGICOS … Diabetes mellitus Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en diabéticos (I y II) Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en diabéticos (I y II) Es un potente factor de riesgo independiente que interactúa con todos los factores de riesgo de cardiopatía isquémica Es un potente factor de riesgo independiente que interactúa con todos los factores de riesgo de cardiopatía isquémicaObesidad FR de mortalidad por cardiopatía isquémica y mortalidad general. Mediada por el exceso de grasa corporal sobre: FR de mortalidad por cardiopatía isquémica y mortalidad general. Mediada por el exceso de grasa corporal sobre: a)Disminución de HDL b)Aumento de LDL, triglicéridos, cifras de PA, resistencia a insulina (riesgo de diabetes) e hipertrofia ventricular izquierda (independiente de su efecto sobre HTA y coagulabilidad ) El incremento de peso en adultos, independiente del peso inicial, podría ser un determinante importante del riesgo cardiovascular El incremento de peso en adultos, independiente del peso inicial, podría ser un determinante importante del riesgo cardiovascular

CLASIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Establecidos: relación firme en estudios prospectivos. Independientes y aditivos Condicionales: asociados con relación cuantitativa aun no establecida Predisponentes: empeoran o modifican los FRs establecidos y condicionales ESTABLECIDOSCONDICIONALESPREDISPONENTES Tabaquismo  PA  Colesterol total,  LDL  HDL Diabetes tipos I y II Exceso de peso Sedentarismo Alterac. EKG en reposo  Triglicéridos  Partic. pequeñas y densas LDL  Homocisteína  Lipoproteína (a)  Factores protrombóticos (fibrinógeno)  Marcadores de inflam. (Proteína C Reactiva) Obesidad abdominal Resistencia a la insulina Masculino Historia familiar CI precoz Factores psicológicos Factores socioeconómicos

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE C. ISQUÉMICA Las enfermedades cardiovasculares comprenden una gran variedad de condiciones: cardiopatía Isquémica, enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad vascular periférica y cardiopatía reumática Las enfermedades cardiovasculares comprenden una gran variedad de condiciones: cardiopatía Isquémica, enfermedad cerebrovascular (ECV), enfermedad vascular periférica y cardiopatía reumática La c. isquémica presenta tres formas clínicas: a) angina de pecho, b) infarto agudo de miocardio y c) muerte súbita La c. isquémica presenta tres formas clínicas: a) angina de pecho, b) infarto agudo de miocardio y c) muerte súbita Inicia en la infancia y progresa de manera silente hasta edades medias o avanzadas en que se manifiesta Inicia en la infancia y progresa de manera silente hasta edades medias o avanzadas en que se manifiesta Teoría de la rotura/desestabilización de placa ateromatosa tiene implicancias en identificar individuos de alto riesgo para establecer estrategias de prevención y control Teoría de la rotura/desestabilización de placa ateromatosa tiene implicancias en identificar individuos de alto riesgo para establecer estrategias de prevención y control Factores aterogénicos de la infancia a edades medias favorecen el inicio de la placa (modificar), diferentes a los factores trombogénicos que actúan en edades medias y avanzadas Factores aterogénicos de la infancia a edades medias favorecen el inicio de la placa (modificar), diferentes a los factores trombogénicos que actúan en edades medias y avanzadas

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Dado el nivel de avance científico, actualmente se diferencia muy poco la prevención primaria de la secundaria Dado el nivel de avance científico, actualmente se diferencia muy poco la prevención primaria de la secundaria Para guiarse en las estrategias de prevención se han basado en marcadores de riesgo de aterosclerosis: indicadores de inflamación, de trombosis y disfunción endotelial Para guiarse en las estrategias de prevención se han basado en marcadores de riesgo de aterosclerosis: indicadores de inflamación, de trombosis y disfunción endotelial Se redefine los tipos de prevención en: Prevención Primariaprevenir aterosclerosis coronaria Prevención Primariaprevenir aterosclerosis coronaria Prevención Secundariatratamiento de aterosclerosis Prevención Secundariatratamiento de aterosclerosis Hace falta consenso científicamente fundado sobre limitado número de marcadores subclínicos costo/efectivos que se apliquen en la práctica habitual Hace falta consenso científicamente fundado sobre limitado número de marcadores subclínicos costo/efectivos que se apliquen en la práctica habitual

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Combina estrategias de población (mayor impacto comunitario) y de alto riesgo (mayores beneficios individuales) Combina estrategias de población (mayor impacto comunitario) y de alto riesgo (mayores beneficios individuales) Factores con riesgo relativo pequeño conforman un continuo de gravedad y se justifica actuar sobre ellos por su elevada frecuencia (estrategias poblacionales) Factores con riesgo relativo pequeño conforman un continuo de gravedad y se justifica actuar sobre ellos por su elevada frecuencia (estrategias poblacionales) Las estrategias de alto riesgo van dirigidas a los síntomas y no a las causas primordiales. Se justifican por la búsqueda de eficiencia (costo/beneficio) Las estrategias de alto riesgo van dirigidas a los síntomas y no a las causas primordiales. Se justifican por la búsqueda de eficiencia (costo/beneficio) No siempre se obtienen evidencias sólidas de eficacia y seguridad de hipolipemiantes, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios, micronutrientes, etc.; por ello su empleo prolongado solo se justifica en grupos de altos riesgo No siempre se obtienen evidencias sólidas de eficacia y seguridad de hipolipemiantes, antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios, micronutrientes, etc.; por ello su empleo prolongado solo se justifica en grupos de altos riesgo ALLHAT

ESTRATEGIAS POBLACIONALES Orientadas a modificar estilos de vida o comportamiento Orientadas a modificar estilos de vida o comportamiento Los estilos de vida influyen sobre factores de riesgo fisiológicos y otros indicadores de riesgo, no todos conocidos Los estilos de vida influyen sobre factores de riesgo fisiológicos y otros indicadores de riesgo, no todos conocidos Estrategias comunitarias demandan amplia participación de servicios esenciales de salud pública y organización social sobre la comunidad Estrategias comunitarias demandan amplia participación de servicios esenciales de salud pública y organización social sobre la comunidad Se requiere actuar con diferentes mensajes a múltiples grupos vulnerables para lograr efectividad Se requiere actuar con diferentes mensajes a múltiples grupos vulnerables para lograr efectividad

PREVENCIÓN SECUNDARIA Enfermedades cardiovasculares son 5 – 7 veces más frecuentes en quienes han tenido episodios coronarios que en individuos sanos Enfermedades cardiovasculares son 5 – 7 veces más frecuentes en quienes han tenido episodios coronarios que en individuos sanos Debe orientarse primero a modificar FRs del comportamiento Debe orientarse primero a modificar FRs del comportamiento Los individuos deben estratificarse según nivel de riesgo y en base a ello tratar con fármacos para mejor control del riesgo Los individuos deben estratificarse según nivel de riesgo y en base a ello tratar con fármacos para mejor control del riesgo Debe establecerse una excelente relación médico paciente, además de un adecuado seguimiento clínico Debe establecerse una excelente relación médico paciente, además de un adecuado seguimiento clínico

OTROS ELEMENTOS DE PREVENCIÓN EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Dirigir esfuerzos especialmente a niños y jóvenes por su mayor susceptibilidad a publicidad de industria alimenticia, tabacalera y corrientes que estimulan sedentarismo y obesidad Dirigir esfuerzos especialmente a niños y jóvenes por su mayor susceptibilidad a publicidad de industria alimenticia, tabacalera y corrientes que estimulan sedentarismo y obesidad Obesidad y sus riesgos se han establecido en la adolescencia y revertirla en edades avanzadas es difícil Obesidad y sus riesgos se han establecido en la adolescencia y revertirla en edades avanzadas es difícil Los programas de prevención comunitaria de cardiopatía isquémica deben complementarse con otros, como el de cáncer, diabetes, etc. con los que comparte riesgos Los programas de prevención comunitaria de cardiopatía isquémica deben complementarse con otros, como el de cáncer, diabetes, etc. con los que comparte riesgos La estrategia de prevención de ECNT debe ser global (integral) dirigido a preservación del estado de salud de las personas y no sectorial La estrategia de prevención de ECNT debe ser global (integral) dirigido a preservación del estado de salud de las personas y no sectorial

NIVELES INTERVENCIÓN Comunidades enteras Comunidades enteras Escuelas Escuelas Medio laboral Medio laboral Centros de atención primaria Centros de atención primaria Instituciones Instituciones FACTORES DE RIESGO Fisiológicos Fisiológicos Del Comportamiento Del Comportamiento SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA Vigilancia epidemiológica, investigaciónVigilancia epidemiológica, investigación Educación, medios de comunicación, marketingEducación, medios de comunicación, marketing Servicios de saludServicios de salud Organizaciones sociales y gubernamentalesOrganizaciones sociales y gubernamentales Política, legislación y regulaciónPolítica, legislación y regulación IndustriasIndustrias Wong et al Estrategias comunitarias de prevención de la cardiopatía isquémica

HIPERTENSIÓN ARTERIAL – EPIDEMIOLOGÍA La PA se mide por métodos indirectos, invasivos y sencillos La PA se mide por métodos indirectos, invasivos y sencillos En la población en general tiene alta prevalencia y su elevación perse es un riesgo cardiovascular En la población en general tiene alta prevalencia y su elevación perse es un riesgo cardiovascular Según estudio de Framingham, HTA eleva de veces de todas las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (especialmente ACV e IC, también aumentan HVI) Según estudio de Framingham, HTA eleva de veces de todas las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas (especialmente ACV e IC, también aumentan HVI) HTA sistólica y diastólica incrementan independientemente el riesgo cardiovascular HTA sistólica y diastólica incrementan independientemente el riesgo cardiovascular En los hipertensos es mayor la prevalencia de obesidad, dislipidemias y diabetes mellitus En los hipertensos es mayor la prevalencia de obesidad, dislipidemias y diabetes mellitus Se conoce de variaciones internacionales de 2-3 veces la prevalencia de HTA, también con la edad Se conoce de variaciones internacionales de 2-3 veces la prevalencia de HTA, también con la edad El incremento de la presión arterial es mayor en poblaciones que más consumen sodio y alcohol, y en las que la obesidad es mayor El incremento de la presión arterial es mayor en poblaciones que más consumen sodio y alcohol, y en las que la obesidad es mayor

HIPERTENSIÓN ARTERIAL FACTORES DE RIESGO El principal es la obesidad (la abdominal) El principal es la obesidad (la abdominal) Sedentarismo Sedentarismo Consumo continuo de alcohol Consumo continuo de alcohol Presión normal-alta Presión normal-alta Historia familiar de HTA Historia familiar de HTA Excesivo consumo de sal y bajo de potasio y magnesio Excesivo consumo de sal y bajo de potasio y magnesio La intervención sobre algunos de estos factores reduce en 50 % la aparición de HTA en 5 años La intervención sobre algunos de estos factores reduce en 50 % la aparición de HTA en 5 años Más de 70 % de hipertensos presentan otros factores de riesgo cardiovascular y esto aumenta las complicaciones Más de 70 % de hipertensos presentan otros factores de riesgo cardiovascular y esto aumenta las complicaciones

HIPERTENSIÓN ARTERIAL FORMAS DE PRESENTACIÓN La HTA se incrementa en personas mayores La HTA se incrementa en personas mayores No se conoce el umbral por encima del que se aumentan sustancialmente el riesgo de complicaciones No se conoce el umbral por encima del que se aumentan sustancialmente el riesgo de complicaciones Para el manejo de la HTA la OMS ha adoptado la siguiente clasificación en mayores de 18 años, del : Para el manejo de la HTA la OMS ha adoptado la siguiente clasificación en mayores de 18 años, del Séptimo Informe del Joint Nacional Committee (2003): Clasificación TASISTÓLICA-mmHgDIASTÓLICA-mmHg Normal Pre hipertensión < – 139 yoyo < HTA Estadio 1 HTA Estadio – 159 ≥160 oooo 90 – 99 ≥100

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL Prevención primaria reduce aparición de nuevos casos y de complicaciones (estrategia poblacional e individual) Prevención primaria reduce aparición de nuevos casos y de complicaciones (estrategia poblacional e individual) Control y tratamiento de los ya hipertensos también reduce complicaciones Control y tratamiento de los ya hipertensos también reduce complicaciones Deben controlarse periódicamente los que presentan presión normal-alta (pre hipertensos) para su detección precoz Deben controlarse periódicamente los que presentan presión normal-alta (pre hipertensos) para su detección precoz El tratamiento no revierte daños cardiovasculares ocasionados durante años de padecerla El tratamiento no revierte daños cardiovasculares ocasionados durante años de padecerla Al tratar un hipertenso debe asumirse que éste es un factor más del perfil de riesgo cardiovascular del individuo Al tratar un hipertenso debe asumirse que éste es un factor más del perfil de riesgo cardiovascular del individuo Un adecuado control debe incluir: dislipidemias, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, obesidad, hipertrofia ventricular izquierda o cardiopatía isquémica asintomática Un adecuado control debe incluir: dislipidemias, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus, obesidad, hipertrofia ventricular izquierda o cardiopatía isquémica asintomática

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL … Investigar otros factores como tabaquismo, (estos casos se estratifican para el abordaje por el aumento del riesgo) Investigar otros factores como tabaquismo, (estos casos se estratifican para el abordaje por el aumento del riesgo) El control de HTA requiere modificar hábitos de vida y frecuentemente farmacoterapia El control de HTA requiere modificar hábitos de vida y frecuentemente farmacoterapia Una dieta saludable contribuye a reducir o regular la lipidemia y a reducir la presión arterial, lo mismo que dieta baja en sal, particularmente en ancianos Una dieta saludable contribuye a reducir o regular la lipidemia y a reducir la presión arterial, lo mismo que dieta baja en sal, particularmente en ancianos Medidas muy útiles: reducción de peso, actividad física y moderar o idealmente abstenerse del consumo de alcohol Medidas muy útiles: reducción de peso, actividad física y moderar o idealmente abstenerse del consumo de alcohol Si no basta debe suministrarse tratamiento farmacológico Si no basta debe suministrarse tratamiento farmacológico El objetivo de la medicación es reducir en forma sostenida la hipertensión a niveles inferiores a 140/90 mmHg El objetivo de la medicación es reducir en forma sostenida la hipertensión a niveles inferiores a 140/90 mmHg

DIABETES MELLITUS – EPIDEMIOLOGÍA Problema mundial. En 1995 habían más de 135 millones de diabéticos, se esperan más de 300 millones en 2025 Problema mundial. En 1995 habían más de 135 millones de diabéticos, se esperan más de 300 millones en 2025 Es la enfermedad endócrina más frecuente asociada a altas tasas de morbimortalidad Es la enfermedad endócrina más frecuente asociada a altas tasas de morbimortalidad Se asocia a mayor riesgo de complicaciones vasculares, renales, oculares y neurológicas Se asocia a mayor riesgo de complicaciones vasculares, renales, oculares y neurológicas Producen discapacidad prematura, muerte, alto costo al individuo y la sociedad que llevan a incapacidad y muerte Producen discapacidad prematura, muerte, alto costo al individuo y la sociedad que llevan a incapacidad y muerte OMS, estandarización diagnóstica glucemia basal  126 mg/Dl OMS, estandarización diagnóstica glucemia basal  126 mg/Dl La Diabetes tipo 1, de origen autoinmune se asocia a enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa La Diabetes tipo 1, de origen autoinmune se asocia a enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo y anemia perniciosa La tipo 2 es más prevalente que la tipo 1 en relación 9:1 La tipo 2 es más prevalente que la tipo 1 en relación 9:1

DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGÍA … Se estima una prevalencia de 1 a 3 %, hasta el6% Se estima una prevalencia de 1 a 3 %, hasta el6% La tipo 1 se estima en una prevalencia de 0.1 a 0.2 % en la población en general. En países desarrollados en menores de 15 años la incidencia es de 8 a 30 casos nuevos por 100, 000 personas años La tipo 1 se estima en una prevalencia de 0.1 a 0.2 % en la población en general. En países desarrollados en menores de 15 años la incidencia es de 8 a 30 casos nuevos por 100, 000 personas años El tipo 2, más frecuente, aumenta con la edad: 10 % en mayores de 65 años y 20% en mayores de 75 años, con variaciones entre poblaciones El tipo 2, más frecuente, aumenta con la edad: 10 % en mayores de 65 años y 20% en mayores de 75 años, con variaciones entre poblaciones La incidencia es más difícil de valorar por que es asintomática por mucho tiempo. Mayores variaciones. La incidencia es más difícil de valorar por que es asintomática por mucho tiempo. Mayores variaciones. Sus complicaciones inciden en calidad de vida y muerte prematura Sus complicaciones inciden en calidad de vida y muerte prematura En países desarrollados está en cuarto a octava posición entre causas de muerte (7.9 a 32.2 por 100,000 habitantes) En países desarrollados está en cuarto a octava posición entre causas de muerte (7.9 a 32.2 por 100,000 habitantes)

DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGÍA … Su abordaje multicausal implica a factores genéticos y no genéticos en combinaciones que pueden variar entre individuos Su abordaje multicausal implica a factores genéticos y no genéticos en combinaciones que pueden variar entre individuos Posibles determinantes ambientales: agentes fisicoquímicos y biológicos como la ingesta de nitritos/nitratos, leche de vaca y otras proteínas, infecciones virales, temperatura ambiente y pubertad Posibles determinantes ambientales: agentes fisicoquímicos y biológicos como la ingesta de nitritos/nitratos, leche de vaca y otras proteínas, infecciones virales, temperatura ambiente y pubertad Tipo 2 existe concordancia en gemelos monocigotos 90 %, mientras para el tipo 1 es 30 – 50 % Tipo 2 existe concordancia en gemelos monocigotos 90 %, mientras para el tipo 1 es 30 – 50 % Tipo 2 alta prevalencia en hermanos, hijos y padres (38, 32, y 21 % respectivamente indica herencia dominante Tipo 2 alta prevalencia en hermanos, hijos y padres (38, 32, y 21 % respectivamente indica herencia dominante

DIABETES MELLITUS FACTORES DE RIESGO Mayoría de diabetes tipo 1 asociada a problemas autoinmunes, una minoría etiología desconocida y con fuerte tendencia hereditaria, en asiáticos y africanos principalmente Mayoría de diabetes tipo 1 asociada a problemas autoinmunes, una minoría etiología desconocida y con fuerte tendencia hereditaria, en asiáticos y africanos principalmente El diabético tiene 2 a 4 veces más probabilidades de sufrir enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica El diabético tiene 2 a 4 veces más probabilidades de sufrir enfermedad coronaria, cerebrovascular y vascular periférica El aumento de esperanza de vida, dietas no saludables, cambios en los estilos de vida asociados a la urbanización e industrialización han aumentado la diabetes tipo 2 El aumento de esperanza de vida, dietas no saludables, cambios en los estilos de vida asociados a la urbanización e industrialización han aumentado la diabetes tipo 2 Obesidad: factor de riesgo más importante (80 % tipo 2 son obesos). Mayor IMC mayor riesgo. Cuatro veces más en obesidad moderada y más de 30 veces en obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). La obesidad abdominal aumenta los riesgos de manera independiente Obesidad: factor de riesgo más importante (80 % tipo 2 son obesos). Mayor IMC mayor riesgo. Cuatro veces más en obesidad moderada y más de 30 veces en obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). La obesidad abdominal aumenta los riesgos de manera independiente Tipo de dieta: existe relación directa con el volumen de dieta, aunque no está claro el tipo de caloría responsable. La cantidad de grasa y su tipo incrementa el riesgo independientemente de obesidad y distribución de la grasa corporal Tipo de dieta: existe relación directa con el volumen de dieta, aunque no está claro el tipo de caloría responsable. La cantidad de grasa y su tipo incrementa el riesgo independientemente de obesidad y distribución de la grasa corporal

DIABETES MELLITUS FACTORES DE RIESGO … Actividad física: el sendentarismo se asocia a riesgos independientemente de otros riesgos. El ejercicio es protector Actividad física: el sendentarismo se asocia a riesgos independientemente de otros riesgos. El ejercicio es protector Otros Factores de riesgo: hiperlipidemia e hipertensión arterial son indicadores de resistencia insulínica y por tanto de riesgo Otros Factores de riesgo: hiperlipidemia e hipertensión arterial son indicadores de resistencia insulínica y por tanto de riesgo Fármacos: tiacidas, β-bloqueadores e hidralazina Paridad de 3 o más; además, ¼ de los casos de diabetes gestacional la sufren 15 a 20 años más tarde La asociación de factores sociales con diabetes está determinada por la obesidad y el sedentarismo Tipo 2 más asociada a historia familiar de diabetes y obesidad Tipo 2 más asociada a historia familiar de diabetes y obesidad Factores de riesgo para complicaciones: tabaco, HTA, obesidad y sedentarismo Factores de riesgo para complicaciones: tabaco, HTA, obesidad y sedentarismo

DIABETES MELLITUS FORMAS DE PRESENTACIÓN Grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por hiperglucemia (defectos en síntesis, secreción y/o acción de insulina) Grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por hiperglucemia (defectos en síntesis, secreción y/o acción de insulina) Patogenia diversa, desde destrucción autoinmune de células beta hasta aumento de la resistencia a insulina Patogenia diversa, desde destrucción autoinmune de células beta hasta aumento de la resistencia a insulina Secundariamente existen alteraciones del metabolismo de proteínas y lípidos. Hiperglucemia crónica genera complicaciones de largo plazo Secundariamente existen alteraciones del metabolismo de proteínas y lípidos. Hiperglucemia crónica genera complicaciones de largo plazo Órganos blanco: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos Órganos blanco: ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos De ahí que es mejor denominarle síndrome diabético De ahí que es mejor denominarle síndrome diabético

DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES AGUDAS Cetoacidosis: causa más frecuente de hospitalización y primera de muerte antes de los 50 años Cetoacidosis: causa más frecuente de hospitalización y primera de muerte antes de los 50 años Hipoglucemia: episodios de hipoglucemia son frecuentes la diabetes tipo 1, y ocurren aunque estén bien controlados Hipoglucemia: episodios de hipoglucemia son frecuentes la diabetes tipo 1, y ocurren aunque estén bien controlados Accidentes: por disminución de la capacidad de reacción pueden ocurrir accidentes de tráfico u otros (laborales, etc.) Accidentes: por disminución de la capacidad de reacción pueden ocurrir accidentes de tráfico u otros (laborales, etc.) Infecciones: por aumento de la susceptibilidad ocasionado por la descompensación metabólica Infecciones: por aumento de la susceptibilidad ocasionado por la descompensación metabólica

DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES CRÓNICAS En diabéticos tipo 1, la esperanza de vida antes de la introducción del tratamiento con insulina era de 1 a 2 años En diabéticos tipo 1, la esperanza de vida antes de la introducción del tratamiento con insulina era de 1 a 2 años Uso de insulina ha incrementado esperanza de vida y con ello las complicaciones que son comunes en la diabetes tipo 1 y 2 Uso de insulina ha incrementado esperanza de vida y con ello las complicaciones que son comunes en la diabetes tipo 1 y 2 Se deben a problemas vasculares (macro y micro) y neurológicos: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vascular periférica Se deben a problemas vasculares (macro y micro) y neurológicos: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad vascular periférica

DIABETES MELLITUS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ADA 2010) GLUCEMIA BASAL* (mg/dl) GLUCEMIA CASUAL (mg/dl) 2 h SOG 75 g** (mg/dl) Glucemia basal alterada Diabetes mellitus ≥ 110 y < 126 ≥ 126 (-) ≥ 200** < 140 ≥ 200 * Sin ingesta calórica al menos 8 horas ** 2 h SOG 75 g. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga por SOG *** ≥ 200 mg/dL sin síntomas requiere confirmación

DIABETES MELLITUS PREVENCION Y CONTROL Para diabetes tipo 2 se proponen: ingesta baja en calorías, incluida restricción de grasas saturadas y reducción del peso Para diabetes tipo 2 se proponen: ingesta baja en calorías, incluida restricción de grasas saturadas y reducción del peso Los programas de prevención deben adaptarse a las posibilidades sanitarias de cada país. Deben diseñarse medidas primarias, secundarias y terciarias (las dos últimas se solapan) Los programas de prevención deben adaptarse a las posibilidades sanitarias de cada país. Deben diseñarse medidas primarias, secundarias y terciarias (las dos últimas se solapan) Las medidas son diferentes para cada tipo de diabetes (1 y 2) pero en general existen más posibilidades de éxito en el tipo 2 Las medidas son diferentes para cada tipo de diabetes (1 y 2) pero en general existen más posibilidades de éxito en el tipo 2

DIABETES MELLITUS PREVENCIÓN PRIMARIA TIPO 1: Búsqueda y modificación de determinantes ambientales autoinmunes. Se estima que 60 a 95 % están determinados por factores ambientales (potencialmente modificables) Búsqueda y modificación de determinantes ambientales autoinmunes. Se estima que 60 a 95 % están determinados por factores ambientales (potencialmente modificables) Dirigida a personas sanas para evitar desencadenamiento de procesos autoinmunes (evitar casos nuevos) Dirigida a personas sanas para evitar desencadenamiento de procesos autoinmunes (evitar casos nuevos) Pocos factores ambientales pueden eliminarse en el niño. La identificación y modificación de éstos es, probablemente, la intervención efectiva Pocos factores ambientales pueden eliminarse en el niño. La identificación y modificación de éstos es, probablemente, la intervención efectiva TIPO 2: Prevención primaria más importante para salud pública que en la tipo 1 (prevención de otras ECNT) Prevención primaria más importante para salud pública que en la tipo 1 (prevención de otras ECNT) Dieta equilibrada, control de peso y ejercicio físico Dieta equilibrada, control de peso y ejercicio físico Estrategia poblacional: estilos de vida y ambiente (S-E) Estrategia poblacional: estilos de vida y ambiente (S-E) Estrategia de alto riesgo: identificar y proporcionar atención preventiva a individuos con especial riesgo Estrategia de alto riesgo: identificar y proporcionar atención preventiva a individuos con especial riesgo

DIABETES MELLITUS PREVENCIÓN SECUNDARIA Identificar asintomáticos que ya tienen la enfermedad y que puedan beneficiarse con tratamiento oportuno Identificar asintomáticos que ya tienen la enfermedad y que puedan beneficiarse con tratamiento oportuno Dos situaciones: a)Diabético tipo 1 en que se ha iniciado el proceso autoinmune pero es asintomático b)Diabético tipo 2 en que la enfermedad puede cursar asintomática por algún tiempo. Posibilidad de inducir remisión aun está en fase experimental Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno se espera modifique historia natural de la enfermedad (reducción de complicaciones y mejor calidad de vida) Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno se espera modifique historia natural de la enfermedad (reducción de complicaciones y mejor calidad de vida)

DIABETES MELLITUS PREVENCIÓN TERCIARIA Acciones destinadas a evitar o retrasar complicaciones Acciones destinadas a evitar o retrasar complicaciones Componentes: asegurar el estricto control glucémico, el diagnóstico precoz de complicaciones y su tratamiento, y la educación sanitaria Componentes: asegurar el estricto control glucémico, el diagnóstico precoz de complicaciones y su tratamiento, y la educación sanitaria CONTROL METABÓLICO: Dirigido a evitar complicaciones agudas y a largo plazo Dirigido a evitar complicaciones agudas y a largo plazo El tratamiento farmacológico debe contar con tres pilares fundamentales: dieta, ejercicio físico, educación sanitaria (ajuste permanente) El tratamiento farmacológico debe contar con tres pilares fundamentales: dieta, ejercicio físico, educación sanitaria (ajuste permanente) La terapia debe adaptarse a las necesidades de la enfermedad con ajustes continuos basados en el control exhaustivo (abordaje multidisciplinario) La terapia debe adaptarse a las necesidades de la enfermedad con ajustes continuos basados en el control exhaustivo (abordaje multidisciplinario)

DIABETES MELLITUS EDUCACIÓN SANITARIA Está demostrada su eficacia en reducción de costos y evitar descompensaciones Está demostrada su eficacia en reducción de costos y evitar descompensaciones Preparar al paciente para la racional convivencia con su mal, asumiendo la responsabilidad que le corresponde Preparar al paciente para la racional convivencia con su mal, asumiendo la responsabilidad que le corresponde Contenidos educativos: 1.Generalidades, evolución y pronóstico 2.Bases terapéuticas: dieta y ejercicio; posibilidades, beneficios y riesgos de la medicación 3.Control metabólico: autocontrol, adaptaciones del tratamiento en situaciones especiales y proceder en casos de emergencia 4.Control de complicaciones crónicas: cuidados del pie, higiene y cuidado bucal

CONCLUSIONES PRÓXIMA ACTIVIDAD: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA