TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS. Mª D. Mojarro Práxedes. Dpto.Psiquiatría. (U.S.)

BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO ¿Hiperactividad es un trastorno médico? Padres: T.médico más que problema psicológico Profesionales: inseguridad acerca de los limites entre normalidad y anormalidad por la variabilidad social de las conductas aceptables.

BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO Disfunción familiar ¿Causa o Efecto? Padres: La disfunción familiar es el efecto de la hiperactividad del niño. Profesionales: La disfunción familiar puede ser el efecto de la conducta del niño, pero también su causa.

T.HIPERCINETICOS Y CEREBRO Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo catecolaminergico en el cortex prefrontal y en estructuras subcorticales asociadas. Dopamina, adrenalina, noradrenalina son importantes para el control ejecutivo, incluidas motivación y atención. La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y , por tanto, la expresión del T.H.

PSICOFARMACOS EN TRAST.HIPERCINÉTICOS PSICOESTIMULANTES: METILFENIDATO (lib.Rápida y Prolongada) D-Anfetamina. Pemolina de Magnesio Sales mixtas (Adderall). ANTIDEPRESIVOS.(ANT, ISRS, Atomoxetina) NEUROLEPTICOS. ESTABILIZADORES DEL HUMOR,,etc.

PSICOESTIMULANTES Los estimulantes incrementan los niveles de dopamina en reposo mediante: -Aumento directo de su liberación. -Bloqueo de su recaptación -Aumento de la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico y en los receptores de dopamina

PSICOESTIMULANTES CONSIDERACIONES. DESDE 1996 166 Estudios (N=5.899) PREESCOLARES (5) EDAD ESCOLAR (150) ADOLESCENCIA (7) ADULTOS (9) PRODUCCION ( 5 Veces en 10 años). PRESCRIPCION ( 10 millones-1996)( 2.9,90-95)

PSICOESTIMULANTES CONSIDERACIONES. Prescripción de metilfenidato en España. Entre los años 1992 y 2001 se ha multiplicado por 6 el uso del metilfenidato en España.

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Prescripción de metilfenidato en España 4% Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9): 806-10

CAUSAS PROPUESTAS. MEJOR DETECCIÓN (2.3 1990-1995). MAS CONCIENCIA PÚBLICA. POLITICA EDUCACIONAL. Niños Dificultosos. Síndrome. Abuso Adolescentes y Adultos.

RELACION SOCIAL/FAMILIAR EFECTOS CLINICOS. RESPONDEDORES 70-80%. SINTOMAS NUCLEARES. DÉFICIT COGNITIVOS. APRENDIZAJE. RELACION SOCIAL/FAMILIAR

SINTOMAS NUCLEARES y asociados EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS NUCLEARES y asociados ACTIVIDAD. INQUIETUD MOTORA Conductas impulsivas. Conductas Agresivas.

EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS COGNITIVOS PROCESAMIENTO INFORMACION. ATENCION AUTOCONTROL ESTRATEGIAS RESOLUCION PROBLEMAS

EFECTOS CLINICOS. DESARROLLO ACADEMICO ACTIVIDAD ATENCION IMPULSIVIDAD MEJORA CONDUCTAS MEJORA EL APRENDIZAJE

RELACIONES FAMILIARES MEJOR INTERACCIÓN PADRE E HIJO Mejor Tono Afectivo +Expresion Afecto Materno <Criticas Maternas. <Enfrentamientos Hnos. MAS IMPORTANTE EN REDUCIR RIESGO EN T.D. QUE DISMINUIR NIVELES DE ACTIVIDAD

NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: Ampliamente utilizado Trastornos PUROS. Edad >6 años. Vacaciones terapeuticas? Valorar su duración limitada. Valorar efectos secundarios.

NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO Eficacia posiblemente asociada a: Menor edad. Mayor severidad sintomática. Ausencia de síntomas emocionales y ansiosos.

NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: Control efectos secundarios. Lib.Rápida (5 mg; 10 mg,20 mg); dosis matutina, mediodia… Lib.Prolongada (18 mg, 36 mg,54 mg). dosis matutina. Aumento Gradual (5 mg.)

NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: administración oral. vida media corta 4-6 horas. eliminación completa en 24 horas. pico plasmático en 2-3 horas. Grandes variaciones individuales.

Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Administración oral Eliminación completa en 24 horas Pico plasmático en 2-3 horas Vida media de 4-6 horas Grandes variaciones individuales Respuesta lineal Respuesta umbral Respuesta cuadrática

CONTRAINDICACIONES Sensibilidad a Psicoestimulantes. Glaucoma. Enf. Cardiovascular. Hipertiroidismo. Hipertensión. Hª Abuso de drogas. Hª Familiar Gille de la Tourette

CONTRAINDICACIONES < 6 AÑOS. TICS ¿? Depresión Severa. Marcada Ansiedad. Psicosis.

PROBLEMAS A SOLVENTAR Vida media corta Fluctuaciones de los niveles plasmáticos. Incomodidad de administración. Cobertura parcial del dia.

Tratamiento farmacológico del TDAH La formulación Metilfenidato OROS Cubierta MPH Agujero por láser Compartimento MPH #1 Compartimento MPH #2 Cubierta externa Compartimento de empuje

CONSIDERACIONES COMORBILIDAD. USO EN PREESCOLARES EFECTOS ADVERSOS.

COMORBILIDAD TRASTORNO DISOCIAL/OPOSICIONISTA. TRASTORNO DEPRESIVO. TRASTORNO DE ANSIEDAD. TRASTORNOS TICS. TRASTORNO APRENDIZAJE.

Variabilidad Metodologica. <25KG.Dosis Única <15 mgr. PREESCOLARES +Susceptibles a E.A. Gritos, irritabilidad, anorexia, letargia, estereotipias, dolor cabeza, sintomas abdominales. DEBIDO A: Variabilidad Metodologica. Escasa Información. <25KG.Dosis Única <15 mgr.

EFECTOS ADVERSOS DOSIS DEPENDIENTE. COMIENZO TRATAMIENTO. DISMINUYE AL AJUSTARSE. DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.

EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES ANOREXIA.(+ lib. Prolongada) INSOMNIO. IRRITABILIDAD. DOLOR GÁSTRICO. CEFALEAS.

EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTES Alteraciones del Humor. Vertigos. Ansiedad. Aumento T.A. Leucopenia. Sint. Psicóticos.

EFECTOS ADVERSOS PREOCUPANTES EFECTO REBOTE. DISMINUCION DEL APETITO DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO. PRECIPITAR, AUMENTAR TICS. ABUSO POTENCIAL.

EFECTO REBOTE. DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE. Inquietud e Inatención, Niveles altos de Hostilidad y labilidad Emocional. VARIABILIDAD CLINICA INTER E INTRASUJETO.

EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO DISMINUCION ALTURA POR PSICOESTIMULANTES. ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ESTATURA FINAL. RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON FARMACO.

SUPRIME EL APETITO SÍ , pero sólo en algunos pacientes: -Recomendar un buen desayuno y cena. -Asegurar un buen aporte líquido. -Ajustar dosis si es preciso. -Al continuar no es tan grande.

PRECIPITAR O AUMENTAR TICS. OPINIONES CONTRAPUESTAS. CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª G.TOURETTE. 20-25% S. TOURETTE SINT. T.H. NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.

¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS? -No hay ninguna prueba en este sentido. -Probablemente reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Wilens,2003). -Las formulaciones de acción retardada tienen aún menos riesgo de abuso.

METODOLOGIA N=32 niños; Edad=5-15 años (X=8,51,ds=2,31). Sexo: 74%varones, 26% mujeres. Dco: T.D.A.H. (DSM-IV) Instrumentos: ADHD Rating Scale-IV (Du Paul,1998) 18 items: 0(nunca),1(algunas veces),2(A menudo), 3(con mucha frecuencia) Sub.inatención,Hiperactividad/impulsividad, punt.Global (padres y profesores) Escala de Evaluación de Efectos Secundarios (Barkley,1998) (clínico) 17 síntomas (0 ausente—9 seria)

METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación rápida: -Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.

METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación prolongada: -Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.

ADHD RATING SCALE-IV (DU PAUL,1998) PADRES (MEDIODIA)

ADHD Rating Scale-IV.Padres (mediodia) TEST WILCOXON LIB.RAPIDA LIB.PROLONG. SUBESCALA INATENCION P<0.001 SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL. P<0.001 PUNTUACIÓN GLOBAL P<0.002

ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)

ADHD RAting Scale-IV Padres (tarde) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.005 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.002 PUNTUACION TOTAL P<0.005

ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)

ADHD Rating Scale-IV padres (fin semana) TEST WILCOSON LIB.RAP. LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.01 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.02 PUNTUACION GLOBAL P<0.01

ADHD RAting Scale-IV padres global

ADHD Rating Scale-IV Padres (global) TEST WILCOXON LIB.RAP. LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.001 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.0002 PUNTUACION TOTAL P<0.0001

ADHD Rating Scale-IV Profesores (1ªhoras)

ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL NS

ADHD Rating Scale-IV Profesores(1ª Horas) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL NS

ADHD Rating Scale-IV Profesores (últimas horas)

ADHD Rating Scale-IV Profesores(últimas horas) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION P<0.006 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.03 PUNTUACION TOTAL P<0.006

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (Presencia%)

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)

Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberación prolongada y rápida (media)

CONCLUSIONES LIMITACIONES DEL ESTUDIO: -Tamaño de la muestra. -Distintas dosis de ttº. -ttº concomitantes. Los padres encuentran mayor eficacia clínica con MPH de L.Prolongada. Los profesores a primeras horas de la mañana no encuentran diferencias. A última hora sí. No existen diferencias en cuanto a efectos secundarios entre ambos farmacos.

ANTIDEPRESIVOS

Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Vida media ~5 horas (95% de los pacientes) La eficacia observada con una sola toma diaria sugiere que: Los efectos terapéuticos persisten tras la metabolización del fármaco y/o La concentración cerebral difiere de la concentración plasmática

Cambios medidos por la ADHD-RS-IV Atomoxetina Cambios medidos por la ADHD-RS-IV Kratochvil et al., 2001

Atomoxetina Kratochvil et al., 2001

Atomoxetina ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES Weiss et al., 2003

Reboxetina Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico Vida media en plasma de 4 a 19 horas

ISRN SUBESCALAS Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entre la puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas) Herreros et al., 2003

OTROS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS , TETRACICLICOS, Imipramina. Desipramina (cardiotoxicidad) INDICACIONES: No respuesta a psicoestimulantes. Efectos adversos con Psicoestimulantes. Asociado a Depresión. Tics. (maprotilina)

ANTIDEPRESIVOS BUPROPION: Mejora Hiperactividad, impulsividad cognición , = efectivo que MPH Agrava Tics, Rash. VENLAFAXINA: Mejora atención y concentración.

ANTIDEPRESIVOS I.S.R.S. Fluoxetina. Paroxetina. Puede desinhibir y aumentar la actividad. Síndrome Amotivacional. Activación de probl. de conducta.

NEUROLEPTICOS CLASICOS: Clorpromazina. Haloperidol. Tioridazina. ATIPICOS: Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL Metilfenidato SI: Síntomas T.H. =Síntomas de conducta. Neurolepticos Atípicos Risperidona. Neurolepticos Típicos Tioridacina, Properidiacina Carbamacepina

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDAD CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDAD < RESPUESTA A METILFENIDATO. SI: Síntomas de T.H. = Síntomas Ansiedad MPH + Psic. SI sint.Ansiedad = MPH + ISRS

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. es Diagnostico Primario o Presenta síntomas Graves (sint.psicóticos, suicidio, vegetativ) TRATAR CUADRO DEPRESIVO

TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. no es severo o no es primario METILF. SI Síntomas T.H. Síntomas T.D =Síntomas T.D. METIL. + PSIC.+ISRS