Hospital Infanta Margarita Cabra. Córdoba

con dolor toraco-lumbar deterioro del estado general Mujer de 61 años con dolor toraco-lumbar y deterioro del estado general E. Merino, J. Jiménez, R. Tirado, J. Segura, C. Aranda, S. Jansen, A. Barbudo, MD Pinillos, MD Navarro, J Criado

ANTECEDENTES PERSONALES HTA (15 años evolución / buen control) Apendicectomizada y amigdalectomizada Mastectomía derecha (hace 20 años) Fármacos: Atenolol (25 mg /24 horas) Clortalidona (50 mg/24horas)

CLÍNICA Dolor torácico Coxalgia derecha (varios días / osteomuscular) Coxalgia derecha Calambres en miembros inferiores Astenia

EXPLORACIÓN FÍSICA Estabilidad hemodinámica Apirexia Palpación dolorosa Glúteos Sacro-iliacas Apófisis espinosas lumbares Disminución de la movilidad de MMII por el dolor

Exploraciones complementarias

LABORATORIO (I) Disfunción renal Hiperuricemia (Cr 4.84 mg/dl – Urea 160 mg/dl ) Hiperuricemia (9 mg/dl) Anemia normocrómica-normocítica (Hb 11.9 g/dl )

LABORATORIO (II) Hemograma normal Patrón de colestasis (Bi-t 5.7 mg/dl; Bi-d 5.2 mg/dl; FA 254 UI/L; GGT 227 UI/L) Aumento reactantes fase aguda (PCR 42.1; VSG 93)

LABORATORIO (III) Orina: Anormales: Sedimento: Nitritos negativo Proteínas 75 mg/dl Sedimento: Leucocituria / hematuria / uratos amorfos

LABORATORIO (IV) Hormonas tiroideas: CPK 254 (MB normal) Tn T normal TSH 0.02 mU/L y T4 normal CPK 254 (MB normal) Tn T normal Proteinograma e Ig normales Ausencia de proteinuria y cadenas ligeras (Orina 24h) Ca 15.3 normal

RADIOLOGÍA (I) Rx tórax: Poco inspirada ICT aumentado No infiltrados No hallazgos en parte ósea

RADIOLOGÍA (II) Rx abdomen: Luminograma inespecífico No signos de sacroileítis Calcificación de cartílagos costales No imágenes líticas

RADIOLOGÍA (III) Rx columna lumbar: Signos artrósicos No imágenes de fracturas.

Evolución

EVOLUCIÓN CLÍNICA Aumento de la intensidad del dolor Deterioro del estado general Aparición de lesiones cutáneas Dolor en articulaciones metacarpofalángicas mano derecha y ambos codos

EVOLUCIÓN ANALÍTICA Anemización Leucocitosis con neutrofilia Hb 9.7 g/dL Anemia de los procesos crónicos Leucocitosis con neutrofilia (15670 l/µm3 – 94% PMN) Mejoría de la insuficiencia renal Cr 2.5 mg/dl

RADIOLOGÍA (IV) TAC toraco-abdominal: Colelitiasis Chilaiditis Ausencia de adenopatías Estenosis de unión pieloureteral derecha Nefromegalia bilateral

AUTOINMUNIDAD ANA 2.30 (Patrón moteado) Anti-DNA negativos ENA negativos ANCA negativos AFL negativos Anti-LKM negativos

BIOPSIA CUTÁNEA Urticaria Edema en dermis Eosinófilos Luces vasculares llenas de neutrófilos

MICROBIOLOGÍA Urocultivo negativo Frotis nasofaríngeo negativo Hemocultivo (1/3): S. aureus

SEROLOGÍA IgG Herpes simple tipo I positivo IgG CMV positivo Otros (Sífilis, Brucella, Rickettsia, Toxoplasma, VEB, Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Borrelia, Herpes simple tipo II (IgG e IgM), IgM CMV, screening de hepatitis infecciosa): negativos

OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN Ecocardio TT y TE Signos de cardiopatía hipertensiva Septo interauricular flapeante

RADIOLOGÍA (V) RM dorso-lumbar: Signos de espondilodiscartrosis Protusión discal L4-L5 con estenosis de ambos agujeros de conjunción

Parada cardiorrespiratoria EVOLUCIÓN (6º DÍA) Deterioro del nivel de conciencia Signos de meningitis Tª 38.5 ºC PL traumática Parada cardiorrespiratoria Shock hemodinámico Fallo multiorgánico Distrés respiratorio agudo Fluidoterapia intensiva Aminas vasoactivas EXITUS UCI

Prueba diagnóstica

Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible Punción lumbar Glucosa 10 mg/100 mL Proteínas 22 g/L Sangre Hemorragia subaracnoidea Artefacto Israel en las diapositivas 26 y 27 existe un hipervínculo en la respuesta correcta que hace avanzar hacía la diapositiva posterior. Sin embargo no se como conseguir que esta opción sea exclusivamente la que haga avanzar la exposición, ya que si hacemos click en otro lugar de la diapositiva también pasaría a la siguiente. ¿Sabrías solucionar este problema? Afectación axial/Menínges Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible

Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta Punción lumbar En efecto, ante los hallazgos del LCR, la existencia de un cuadro meníngeo nos parecío el diagnóstico más plausible. ¿Considera que la existencia de un cuadro meníngeo explicaría toda la clínica de la paciente? No Sí Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta

NECROPSIA Los hallazgos encontrados en la punción lumbar no nos explicaban la totalidad del cuadro clínico-bioquímico-radiológico de la paciente, y menos aún su evolución, por lo que solicitamos la necropsia que fue aceptada por la familia

NECROPSIA Abceso epidural dorsolumbar Sepsis estafilocócica

NECROPSIA Médula ósea Médula hipercelular Aumento de células plasmáticas Disminución relativa de serie megacariócítica y eritroide

NECROPSIA Mieloma Múltiple Inmunohistoquímica CD 38

NECROPSIA Mieloma Múltiple Riñón de mieloma

SÍNTESIS EXITUS

A Destacar Abceso epidural Es una infección supurativa del SNC rara pero importante (2-25 pacientes/100000 ingresos hospitalarios). El germen más frecuente es el estafilococo aureus (63%), vehiculado generalmente a través de la vía hematógena procedente de lesiones cutáneas o de tejidos blandos. La fiebre, el dolor espinal y los déficits neurológicos constituyen la triada clásica. Los primeras manifestaciones suelen ser la fiebre y el mal estado general. Requiere una alta sospecha diagnóstica. Suele existir una elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis. La RM es la técnica diagnóstica de elección (alta sensibilidad y especificiadad). El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para su evolución. La descompresión y el drenaje quirúrgico es la medida terapéutica de elección. No obstante en algunos casos el tratamiento exclusivo con antibioticos puede ser suficiente.

A Destacar Mieloma Multiple Proliferación neoplásica de un único clon de células plasmáticas produciendo una inmunoglobulina monoclonal. Su etiología es desconocida. Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de las neoplasias hematológicas. El dolor lumbar o torácico es frecuente. La hipercalcemia, la insuficiencia renal, la amiloidosis y las infecciones son complicaciones frecuentes. La anemia normo-normo con macrocitosis, la formación de rouleaux y un aumento de los reactantes de fase aguda son hallazgos habituales en el laboratorio. El hallazgo diagnóstico más importante es la demostración de una proteína monoclonal en el suero o en la orina en más del 97 % de los pacientes. La confirmación diagnóstica viene dada por la biopsia de médula ósea.

A Destacar: en nuestro caso Ausencia de clínica infecciosa Disociación clínico-neuroimagen Relación MM y Absceso epidural

Muchas gracias por su interés Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es Muchas gracias por su interés