Estudios cohorte Dona Schneider, PhD, MPH, FACE Principios de Epidemiología Conferencia 9 Dona Schneider, PhD, MPH, FACE Traducción realizada por Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

Estudios cohorte Tipo de estudio analítico Unidad de observación y análisis: individuo (no el grupo) También llamados estudios de seguimiento, estudios de incidencia, estudios panel, estudios longitudinales o estudios prospectivos

Reuniendo una cohorte Cohortes pueden ser elegidas debido a que representan --La población general (v.gr. El resultado de interés tiene una elevada tasa de incidencia) --Grupos especiales de exposición (v.gr. Fumadores, mineros de uranio o trabajadores con asbestos con altos niveles de exposiciones específicas) --Grupos especiales de recursos (v.gr. Alumnos, médicos, enfermeras) --Grupos definidos geográficamente o por lugares (v.gr. e.g., hospitales con atención materna especializada)

Planeación Basal (Primer punto de observación): Todos los sujetos están libres de la enfermedad Exposición es usada para calsificar a los sujetos en grupos de expuestos y no expuestos Los sujetos son seguidos para documentar la incidencia (segundo punto de observación)

Reuniendo la cohorte Antes del inicio del estudio, se determina quién es susceptible y quién es inmune al resultado de interés Se puede necesitar hacer esto con pruebas diagnósticas o historias médicas

Planeación de estudio con una simple cohorte TIEMPO Enfermos Cohorte libre de enfermedad Expuesto No Enfermos Población objetivo Enfermos No Expuesto No Enfermos

Estudio Framingham Desde 1948, muestras de residentes de Framingham, Massachusetts, han sido sujetos de investigación de factores de riesgo en relación a la ocurrencia de enfermedad cardiáca y otros resultados

Estudio Framingham Hipótesis: Personas con hipertensión desarrollan enfermedad cardiáca coronaria (ECC) a mayor tasa que aquellos normotensos. Elevación de niveles de colesterol están asociados con riesgo elevado de ECC. Tabaquismo y uso habitual del alcohol están asociados con elevada incidencia de ECC. Aumento de la actividad física está asociada con disminución de desarrollo de ECC. Incremento en peso corporal predispone a ECC.

Estudio Framingham La población del estudio consistió en 5,127 hombres y mujeres con edades entre 30 y 62 años y libres de enfermedad cardiovascular al entrar al estudio (1948-1952) Cohorte fue examinada cada 2 años y por monitoreo diario de hospitalizaciones del Hospital Framingham

Estudio Framingham Exposiciones incluyeron: Tabaquismo Uso de alcohol Obesidad Hipertensión Niveles elevados de colesterol Bajos niveles de actividad física, etc.

Grupo de comparación (Control) Con una cohorte (basada en población), la exposición es desconocida hasta después del primer periodo de observación Ejemplo: Seleccione la cohorte (todos los residentes en Framingham) A todos los miembros de la cohorte se les dan cuestionarios y/o examenes clínicos, y/o pruebas para determinar su status de exposición. La cohorte es dividida en categorías de exposición basadas en esos resultados Los no expuestos se convierten en controles internos Para variables contínuas, como ingesta de calorías o cantidad de ejercicio, múltiples niveles de exposición son hechos Es común dividir los expuestos por cuartiles (subgrupos igualmente ordenados) y usar los extremos como el grupo de comparación (referencia)

Pregunta ¿Cómo la planeación de un estudio cohorte cambia si todos en la cohorte están expuestos (cohorte especial expuesta)? Ejemplo: Todas las personas expuesta a radiación en el accidente de Chernobyl.

Respuesta Se debe seleccionar una cohorte de control separada, de personas tan parecidas como posible a la cohorte expuesta (ingreso, edad, género, empleo) pero sin exposición Si no se puede encontrar un grupo de comparación, use las tasas de incidencia de la población, disponibles bajo ciertas circunstancias

Planeación de estudio cohorte de múltiples muestras TIEMPO Enfermo Cohorte del estudio Expuesto No Enfermo Enfermo Cohorte de control No Expuesto No Enfermo

Seleccionando grupo de comparación (Control) Si la cohorte es de la población general, sujetos son seleccionados basados en la exposición y el grupo de comparación es interno - de la misma muestra - quienes no tienen la exposición Si la cohorte está basada en población de alto riesgo, seleccionada sobre las bases de una exposición dada (v.gr. Residentes de Chernobyl, trabajadores de asbestos), controles externos deberán buscarse Algunas veces ambos grupos de comparación son buscados Esto elimina el efecto del trabajador saludables y confusión por agentes etiológicos diferentes a la exposición de interés

Seleccionando grupos de comparación (cont.) Si un grupo de comparación no puede ser reunido, tasas conocidas de la población para los resultados, pueden ser aceptadas pero sólo si ellas son ajustadas para la exposición Tasas de cáncer de pulmón están basadas en la población pero no deberían ser usadas para comparación con poblaciones con elevadas tasas de tabaquismo, como los mineros. ¿Por qué? Tasas de leucemia en la población general pueden ser usadas para comparar tasas son los residentes de Three Island ¿Por qué?

Determinando exposición Medios válidos para determinar exposición, incluyen: Cuestionarios Pruebas de laboratorio Mediciones físicas Procedimientos especiales Registros médicos ¿Qué si la exposición es crónica, como radiación o tabaquismo?

Midiendo la enfermedad Se deberán determinar los puntos finales de una manera similar para los expuestos y no expuestos Esto es, procedimientos para la identificación de la enfermedad deberá ser la misma para los expuestos y para los no expuestos Definir los resultados de interés (criterios diagnósticos) Si se están buscando múltiples resultados, cada uno deberá ser definido

Midiendo la enfermedad (cont.) Mortalidad puede ser evaluada de registros médicos, registros de autopsias, certificados de defunción, registros de médicos o familiares cercanos El uso de registros de mortalidad no es útil para múltiples resultados Registros hospitalarios pueden ser revisados para tipos específicos de admisiones Registros de salud de empleados y escolares pueden ser monitoreados Enfermedades reportables pueden ser evaluadas de registros estatales Ausentismo puede ser monitoreado con registros de trabajo, auto reporte, registros escolares o encuestas en casas Indisposiciones comúnes que usualmente no requieren atención médica pueden ser monitoreadas a través de auto reportes, encuestas telefónicas u hojas de calendario.

Riesgo Relativo (RR) Una razón que mide el riesgo de enfermedad entre los expuestos con el riesgo entre los no expuestos Numerdos RR : Tasa de incidencia en expuestos Denominador RR : Tasa de incidencia en los no expuestos

Ejemplo: Calculando el Riesgo Relativo Status de enfermedad Casos ECC (Casos) No ECC (Controles) TOTAL Fumador 112 176 288 Status de exposición No fumador 88 224 312 A/(A+B) 112 / 288 Riesgo Relativo = = = 1.38 B/(C+D) 88 / 312

Ejemplo: Interpretando el Riesgo Relativo = 1.38 El riesgo de desarollar enfermedad coronaria es 1.38 veces más elevado para fumadores que para no fumadores. or El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es 38% más elevado para fumadores que para no fumadores.

Comparación de riesgos entre expuestos y no expuestos RR<1 RR=1 RR>1 Comparación de riesgos entre expuestos y no expuestos Riesgo para la enfermedad es más bajo en los expuestos que en los no expuestos Riesgo de enfermedad es igual para expuestos y no expuestos Riesgo para enfermedad es más alto en los expuestos que en los no expuestos Exposición como un factor de riesgo para la enfermedad? La exposición reduce el riesgo de enfermedad (factor protector) Exposición particular no es un factor de riesgo Exposición aumenta el riesgo de enfermedad (factor de riesgo)

Tipos de estudios cohorte Prospectivo Exposición basal en el presente Periodo de seguimiento: presente a futuro Retrospectivo: Exposición basal en el pasado Periodo de seguimiento: pasado a presente Prospectivo histórico: Periodo de seguimiento: pasado a presente a futuro

Colección de datos de estudio cohorte (pag. 221) TIPO PASADO PRESENTE FUTURO Prospectivo E D Retrospectivo E D Prospectivo histórico E E D

Tipos de estudios cohorte (cont.) Puedes también alojar un estudio caso-control dentro de un estudio cohorte Ejemplo: Iniciar con una cohorte de 10,000 individuos sin artritis reumatoide Examen para la presencia de antígeno AR Asuma que aquellos con el antígeno RA son los expuestos y aquellos sin él son los controles Seguimiento por 10 años y determine la incidencia de la enfermedad entre ambas cohortes Esto reduce el costo de las pruebas

Medición de resultados Incidencia en el expuesto Incidencia en el no expuesto Riesgo Relativo Riesgo atribuible (diferencia de riesgo) Riesgo atribuible a la población Porcentaje de riesgo atribuible Porcentaje del riesgo atribuible a la población Razón estandarizada de mortalidad

Ventajas de estuidos cohorte Temporalidad: La exposición precede al resultado debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio Eficiente para estudiar exposiciones raras Puede ser usado para estudir múltiples resultados Permite cálculo de inidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos Minimiza sesgo de recuerdo

Desventajas de los estudios cohortes Tendencia a ser caros (gran tamaño de muestra) y consumidores de tiempo (largos periodos de seguimiento) Pérdidas de seguimiento Cuando múltiples resultados o incidencia de enfermedad específica es el resultado de interés, sesgo puede ser un serio problema Ineficaz para estudiar enfermedades raras

Desventajas de los estudios cohorte (cont.) No participación (sesgo de selección) – no puede ser asumido que aquellos que eligieron participar tuvieron la misma prevalencia de exposición o incidencia de la enfermedad, que aquellos que no participaron Una diferencia en la prevalencia de exposición en no participantes no sesgará los resultados Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre los no participantes sesgará los resultados