Estudios casos y controles Principios de Epidemiología Conferencia 10 Dona Schneider, PhD, MPH, FACE Traducción realizada por Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

Estudios casos controles Tipo de estudio analítico Unidad de observación y análisis: individuo ( no el grupo)

Estudios casos controles Estudios de casos controles son los estudios epidemiológicos analíticos más frecuentemente realizados Son la sóla forma práctica de identificar factores de riesgo para enfermedades raras Son los mejores para estudiar enfermedades para las cuales la mejor atención médica está siendo buscada, como cánceres o fractura de cadera.

Planeación Basal: Planeación retrospectiva - carente de temporalidad! Selección de casos (enfermos) y controles (no enfermos) basados en el status de la enfermedad Status de exposición es desconocido Planeación retrospectiva - carente de temporalidad!

Planeación de estudio de casos controles Exposed Enfermos (Casos) Not Exposed Población objetivo Exposed No enfermos (Controles) Not Exposed

Seleccionando casos Seleccione casos después de que los criterios diagnósticos y la definición de la enfermedad estén claramente establecidos Los casos del estudio deberán ser representativos de todos los casos en la población

Seleccionando casos (cont.) El estudio no necesita incluir todos los casos en la población. Casos pueden ser localizados de hospitales, clínicas, registros de enfermedad, monitoreo, etc.

Seleccionando casos (cont.) Casos incidentes son preferibles a casos prevalentes La más deseable forma de obtener casos es incluir todos los casos incidentes en una población definida en un periodo de tiempo específico.

Seleccionando controles Controles deberían proceder de la misma población en riesgo para la enfermedad como los casos Controles deberán ser representativos de la población objetivo

Seleccionando controles (cont.) Estimación de la tasa de exposición de controles es la tasa esperada en casos si no hubiera asociación entre la exposición y la enfermedad

Seleccionando controles (cont.) Múltiples controles pueden ser usados para ayudar a adicionar poder estadístico cuando los casos son difíciles de obtener Usando más de un grupo control presta más credibilidad a los resultados Más de tres controles por un caso no es usualmente costo-eficiente

Fuentes de casos y controles Todos los casos diagnosticados en la comunidad Muestra de población general Todos los casos diagnosticados en una muestra de la población No casos en una muestra de la población Todos los casos diagnosticados en todos los hospitales Muestra de pacientes en todos los hospitales quienes no tienen la enfermedad Todos los casos diagnósticados en un hospital Muestra de pacientes en el mismo hospital quienes no tienen la enfermedad Esposas, hermanos o compañeros de los casos Cualquiera de los métodos arriba señalados

Evaluando exposición La exposición es usualmente una estimación a menos que mediciones pasadas estén disponibles Ha sido asumido que la exposición incurrió al mismo tiempo en que el proceso de la enfermedad inició (esto puede no ser válido)

Evaluando exposición (cont.) Estimaciones de la exposición están sujetas a sesgo de recuerdo y sesgo de entrevistador Alguna protección se puede lograr cegando a los entrevistadores y cuidadosamente elaborar las preguntas de la entrevista Potenciales confusores necesitan ser seguramente evaluados para ser controlados en el análisis

Razón de momios (OR) Una razón que mide la probabilidad de exposición para casos comparados a controles Probabilidad de exposición = número de expuestos  número de no expuestos Numerador del OR: Probabilidad de exposición para casos Denominador de OR: Probabilidad de exposición para controles

Calculando la razón de momios (OR) Estado de Enfermedad Casos ECC (Casos) NO ECC (Controles) Status de Exposición Fumador 112 176 No fumador 88 224 Total 200 400 AD 112 x 224 OR = = = 1.62 BC 176 x 88

OR<1 OR=1 OR>1 Probabilidad de exposición es igual entre los casos y los controles Probabilidad de exposición para casos es mayor que la probabilidad de exposición de los controles Comparación de probabilidad entre casos y controles Probabilidad de exposición para los casos es menor que la probabilidad de exposición para los controles ¿Exposición como un factor de riesgo para la enfermedad? Exposición en particular no es un factor de riesgo Exposición incrementa el riesgo de enfermedad (factor de riesgo) Exposición reuce el riesgo de enfermedad (Factor protector)

Interpretando la Razón de momios (OR) La probabilidad de exposición para casos es 1.62 veces que la probabilidad de exposición para los controles.

Interpretando la razón de momios (OR) Aquellos con ECC son 1.62 veces más probable que sean fumadores que aquellos sin ECC Aquellos con ECC son 62% más probable sean fumadores que aquellos sin ECC

Posibles fuentes de sesgo y error Información sobre el potencial factor de riesgo (exposición) puede no estar disponible de los registros o en la memoria de los sujetos en el estudio Información sobre variables potencialmente confusoras puede no estar disponible de los registros o de la memoria de los sujetos en el estudio

Posibles fuentes de sesgo y error (cont.) Casos pueden buscar una causa para su enfermedad y por lo tanto ser mas probable que reporte una exposición que controles (sesgo de recuerdo) El investigador no puede seterminar con certeza si el agente sospechoso causó la enfermedad o si la ocurrencia de la enfermedad causó la exposición al agente.

Posibles fuentes de sesgo y error (cont.) Identificar y reunir un grupo de casos representativos de todos los casos puede ser excesivamente difícil Identificar y reunir un grupo control apropiado puede ser excesivamente difícil

Estudio casos controles anidado Población Datos iniciales y/o suero, orina u otros especímenes obtenidos Años Desarrolló enfermedad No desarrolló enfermedad Subgrupo seleccionado como “Controles” ”Casos” ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

OR, valores de P e intérvalos de confianza(IC) al 95% para estudio de casos y controles con tres tamaños de muestra diferentes Tamaño de muestra Parámetros n=20 n=50 n=500 OR 2.0 Valor de p 0.500 0.200 0.001 IC95% 0.5, 7.7 0.9, 4.7 1.5, 2.6

Ventajas de los estudios de casos y controles Rápidos y fáciles de completar, más baratos(costo efectivos) Más eficientes para enfermedades raras Usualmente requiere una población de estudio más pequeña que un estudio cohorte

Desventajas de los estudios casos-controles Sin certeza de la relación temporal exposición- enfermedad Incapaz de proveer una estimación directa del riesgo No es eficiente para estudiar exposiciones raras Sujeto a sesgos (recuerdo y selección)