Maria Fidelis C. Manalo, MD, MSc Epidemiología Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria Universidad del Lejano Este- Centro Médico NRMF Filipinas Principios éticos para la investigación biomédica involucrando sujetos humanos: Panorama de las guías internacionales Traducción al Español realizada por Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México. padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx

Interés público para sujetos vulnerables Experimentos nazis y los ensayos de Nuremberg Estudio de sífilis de Tuskegee involucrando masculinos de raza negra Estudio Willowbrook – estudio de hepatitis en niños de la Institución Estatal de Nueva York para personas con defectos mentales Estudio del hospital judío de enfermedades crónicas – inyección de células de cáncer de hígado en pacientes, para estudiar el proceso de rechazo de transplantes Estudio de anticoncepción de San Antonio – estudio de los efectos colaterales de los anticonceptivos en mujeres México Americanas

En investigación con sujetos humanos, algunas categorías de personas pueden estar involucradas: Adultos sanos normales, incluyendo el investigador y ancianos Adultos enfermos, incluyendo el enfermo agudo y terminal Personas viviendo en situaciones altamente controladas, tales como prisioneros, soldados y estudiantes Niños, sanos y enfermos Personas mentalmente incompetentes, sean adultos o niños Fetos o fetos abortados

Uso de personas vulnerables No prohibidos por códigos éticos o regulaciones Necesario justificar su inclusión No conveniente para poblaciones menos vulnerables Uso de mitigación para enfocarse a vulnerabilidad

Código de Nuremberg: Consentimiento informado El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial. Esto significa que la persona involucrada deberá tener capacidad legal para dar consentimiento; Deberá ser… capaz de ejercitar el poder de la libre elección, sin la intervención de cualquier elemento para forzar, coaccionar, engañar, mentir; Deberá tener suficiente conocimiento y comprensión . . . .

Código de Nuremberg: Consentimiento informado El deber y la responsabilidad para evaluación de la calidad del consentimiento está en … cada individuo que inicia, dirige o se involucra en el experimento. Es un deber personal que no puede ser delegado.

Elementos del consentimiento informado En general, estos puntos deben incluirse en la forma: a) el status médico del paciente, incluyendo el probable curso si no se administra tratamiento b) el procedimiento o el medicamento contemplado c) procedimientos o medicamentos alternativos disponibles d) riesgos y beneficios de ambos esperados e un señalamiento de ofrecimiento poder preguntar adicionalmente f) en caso de investigación , su derecho para dejar de participar en cualquier tiempo g) una opinión profesional de las alternativas

Elementos del consentimiento informado (2)Comprensión Nivel de 7º grado (estándar de EUA) Lenguaje entendible por el sujeto Preguntas orales o escritas para evaluar comprensión Uso de intervención educativa antes de obtener el consentimiento Permite en investigación ambiental experimentar rutina y procedimientos.

Elementos del consentimiento informado (3) Voluntariedad – El paciente deberá hacer libre elección sin ser indebidamen6te presionado por alguien. Siendo libre de tomar una decisión, significa que la decisión es del propio paciente, sólo, basado en la información que se le ha ofrecido.

Elementos del consentimiento informado (4) Competencia – es la capacidad del paciente para tomar decisiones. Uno es considerado competente cuando: (a) uno ha tomado una decisión (uno ha elegido entre alternativas) (b) uno tiene la capacidad de justificar la elección de uno (dando razones para la elección de uno) (c) uno justifica la elección de una manera razonable

Sujetos humanos Sobre la ciencia y sociedad . . . Consideraciones relacionadas al bienestar de los sujetos humanos deberá prevalecer sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad (Declaración de Helsinki, par. 5)

Protección a poblaciones especiales Embriones y fetos humanos Desde que el humano, es etapa prenatal, deberá recibir la dignidad de una persona, investigación y experimentación sobre embriones y fetos humanos está sujeta a las normas éticas válidas para el niño ya nacido y para cada sujeto humano.

Protección a poblaciones especiales Mujeres embarazadas, embriones y fetos humanos Investigación en particular, que es la observación de un fenómeno durante el embarazo, puede ser permitida sólo si “hay certeza moral de que no habrá peligro a la vida o a la integridad del niño y de la madre, y sobre la condición de que los padres hayan dado su consentimiento”.

Sólo criterios terapéuticos La experimentación es sólo posible para propósitos terapéuticos, cuando otros posibles tratamientos no está disponibles. “Ninguna finalidad, aún si es noble, tal como ver la mejoría de la ciencia, bienestar de otros seres humanos o para la sociedad, pueden en alguna forma justificar la experimentación sobre embriones humanos y fetos vivos, viables o no, en el vientre materno o fuera de él.”

Protección de poblaciones especiales Experimentación en embriones y fetos humanos, tiene el riesgo, en muchos casos, de dañar su integridad física o causar su muerte. Usar un embrión o un feto humano o instrumentar experimentación en ellos, es un crimen contra su dignidad de ser humanos.

Protección de poblaciones especiales “La práctica de conservar embriones humanos vivos, actualmente o in vitro, por razones experimentales o comerciales”, es especialmente “contrario a la dignidad humana.” El consentimiento informado, que se requiere normalmente para la experimentación clínica en un adulto, no puede ser dado por los padres, quienes no pueden disponer de la integridad física o de la vida del niño esperado.

Proporcionalidad de riesgos a beneficios El grado de riesgo que se espera nunca excederá … la importancia humanitaria del problema a ser resuelto . . . (Nuremberg, #6) Investigación médica … deberá ser conducida sólo si la importancia de los objetivos sobrepasan los riesgos inherentes y cargas para el sujeto.(Helsinki, #18)

Derecho a rehusar o suspender el tratamiento “el paciente tiene el derecho de rehusar participar o suspender el tratamiento como es permitido por la ley y a ser informado de las consecuencias médicas de su acción.”- Derechos del paciente Un paciente puede rehusar o suspender el tratamiento médico debido a sus creencias religiosas que le prohíban hacerlo( por ejemplo, los miembros de ciertas comunidades religiosas pueden rehusar someterse a una transfusión).

Placebo puede ser usado: Cuando no hay intervención efectiva reconocida; Cuando rechazan un tratamiento establecido que exponga a los sujetos a malestar pasajero, o retardo en la mejoría de los síntomas; Cuando use una intervención efectiva establecida como comparación, y que no se produzca resultados científicamente válidos y el uso de placebo no incrementará el riesgo de daños irreversibles o serios a los sujetos (CIOMS #11)

Uso de controles con placebo Los beneficios, riesgos, cargas y efectividad de un método nuevo, deben ser probados contra aquellos métodos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos, reconocidos actualmente. Esto no excluye el uso de placebo, o no tratar en estudios donde no existen métodos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos. (Helsinki #29)

¿Hay temas éticos en investigaciones en ciencias sociales o de la conducta? La mayoría de la metodología utilizada involucra entrevistas a las personas y hacer preguntas “Nos gustaría hacerle algunas preguntas …” “Nos gustaría observar …” “Nos gustaría compartir su vida …” Encuesta de discusión enfocada de grupos No involucra procedimientos invasivos

Temas éticos en investigación en Ciencias Sociales y de la Conducta Privacía Confidencialidad Conducta asociada a procedimiento médico

No dañar La experimentación debería … evitar todo el daño y sufrimiento innecesario, físico y mental. (Nuremberg, #4)

Formas de daño a sujetos humanos en investigación de la conducta Daño psicológico – recuerdo de evento traumático Estigma social – pérdida de reputación Efectos culturales – yendo contra las normas culturales existentes Efectos políticos – disturbio en las relaciones de poder existentes Repercusiones económicas – pérdida de trabajos

Cómo evitar el daño El experimento sólo deberá ser conducido por personas científicamente calificadas. (Nuremberg #8) . . . Los sujetos humanos deberán tener la libertad de finalizar el experimento . . . (#9) . . . Terminar el experimento en cualquier fase, si … la continuación del experimento es probable que resulte en daño, discapacidad o muerte (#10)

Cómo evitar el daño [Asegurar que] los riesgos involucrados han sido adecuadamente evaluados y pueden ser satisfactoriamente manejados. Cese . . . La investigación, si: Los riesgos sobrepasan a los beneficios, o Hay evidencia de resultados benéficos y positivos. ( Helsinki #17)

Mitigando el daño a sujetos humanos Diseño de investigación- ingreso de comunidades Preparación adecuada de investigación-familiaridad con cultura local, estructuras sociopolíticas, tradiciones y normas culturales Buenas razones para efectuar investigación en una comunidad en particular Sección de consideraciones éticas en el protocolo

Guía NBAC “ Siempre que sea posible, antes de iniciar la investigación , las aceptaciones deberán ser negociadas por las partes relevantes para hacer efectiva la intervención u otros beneficios de la investigación, disponibles al país huésped después de completar el estudio.”

Mitigando el daño a sujetos humanos Metodologías de investigación deberán evitar dañar Mecanismos para protección de privacía y confidencialidad Evitar estigmatización social Proceso de almacenamiento de datos Infraestructura adecuada para proteger privacía Metodología de investigación deberá ofrecer oportunidades para el apoderamiento-reflexión

Mitigando el daño a sujetos humanos – Revisando el protocolo Revisión técnica Análisis riesgo-beneficio Los beneficios deberán ser definidos en el protocolo Provisión de mecanismos de apoyo El proceso de obtención del consentimiento deberá ser tan estricto como sea posible en estudios clínicos Procedimientos de reclutamiento Completa información Mecanismos de re-consentimiento Retroalimentación a la comunidad

Mitigando daño a los sujetos humanos – Revisando el protocolo Forma de consentimiento culturalmente competente Consentimiento individual Consentimiento familiar – sujetos secundarios Consentimiento comunitario Mecanismos para la protección de la privacía y confidencialidad definidos en la forma de consentimiento de la hoja de información Provisión de mecanismos de apoyo Necesidad de tener precaución para proteger la identidad de la comunidad huésped

Consentimiento informado: Contexto comunitario - CIOMS “Cuando no es posible obtener el consentimiento informado de todos los individuos a ser estudiados, el consentimiento de un representante de la comunidad o del grupo deberá buscarse, pero el representante deberá ser elegido de acuerdo a la naturaleza, tradiciones y filosofía política de la comunidad o del grupo.”

Retroalimentación a la comunidad Reporte de resultados a la comunidad Un buen medio de señalar las buenas prácticas: refuerzo positivo Sugerencias para mejoras deberán ser presentadas como recomendaciones constructivas Forum público: un medio para involucrar el interés público de los oficiales públicos Oportunidades para los investigadores para la comunidad a una comunidad mayor

Relevancia y respuesta La investigación médica está sólo justificada si hay una probabilidad razonable de que las poblaciones en las cuales se aplicará la investigación, podrá beneficiarse de los resultados de la investigación. (Helsinki #19) CIOMS

Relevancia y respuesta El patrocinador y el investigador deberán esforzarse en asegurar que: La investigación es respuesta a las necesidades de salud y alas prioridades de la población …; y, Cualquier intervención o producto desarrollado, o conocimiento generado, estarán razonablemente disponibles para el beneficio de esa población. (CIOMS #10)

Investigación genética: Privacía, confidencialidad e integridad Respeto a la privacía del sujeto, la confidencialidad de la información de los pacientes y minimizar el impacto del estudio sobre la integridad física y mental del sujeto (Helsinki #21)

Registros médicos y especimenes biológicos El requerimiento del consentimiento informado individual queda exento, sólo si un Comité de Bioética ha determinado que: La investigación posee mínimo riesgo Los derechos o intereses de los pacientes no son violados La privacía y confidencialidad están asegurados La investigación está diseñada para responder pregunta importante Impracticable si el requisito del consentimiento informado fuera impuesto (CIOMS)

Datos humanos genéticos Claro, equilibrado, adecuado e información apropiada deberá ser ofrecida a la persona de quien se busca el consentimiento libre, informado y expresado. La información . . .especificará el propósito para el cual los datos genéticos humanos … estén siendo derivados … usados y almacenados (Declaración Internacional de Datos Genéticos Humanos Adoptada por la Asamblea General de la UNESCO, Octubre 16, 2003.)

Discriminación y estigmatización (a) [El uso de] . . .genes humanos . . .y . . . Datos proteómicos [debería] no . . . [tener] el efecto de infringir los derechos humanos, libertades fundamentales o dignidad humana de un individuo o . . .dar lugar a la estigmatización de un individuo, una familia o un grupo de comunidades. (b) . . . Atención apropiada debe ser puesta a los hallazgos de los estudios genéticos basados en poblaciones y estudios genéticos del comportamiento . . . . UNESCO Int’l Declaration, Art. 7

Quitar el consentimiento (a) . . . El consentimiento puede ser quitado por la persona a menos que tales datos estén sin unión a una persona identificable. (b) Cuando una persona retira el consentimiento, los datos genéticos de la persona, datos proteómicos y muestras biológicas no deberán ser usadas a menos que no estén unidos a la persona interesada. (c) Si los deseos de la persona no pueden ser determinados o son factibles o son inseguros, los datos y muestras biológicas deberán ser anonimizados o destruidos. UNESCO Int’l Declaration, Art. 9

Derecho a ser o no ser informado de los resultados La persona interesada tiene el derecho de decidir si es o no informada de los resultados UNESCO Int’l Declaration, Art. 10

Asesoría genética . . . Cuando pruebas genéticas . . . Estén siendo consideradas, asesoría genética deberá estar disponible . . . . Asesoría genética no debe ser dirigida, adaptada culturalmente y consistente con el mejor interés de la persona interesada. UNESCO Int’l Declaration, Art. 11

Registro de estudios clínicos Un requisito para publicación Estudios deberán registrarse antes del reclutamiento de pacientes. Reporte selectivo . . . Distorsiona el cuerpo de evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas. Resultados del estudio que afecten intereses financieros es probable que no se publiquen y no se den a conocer al público. Cualquiera debería poder aprender de cualquier estudio y sus características importantes.

BIBLIOGRAFIA 1.   Ethical Review of Research: Overview of International Guidelines and Principles by Prof. Leonardo de Castro, Ph.D, Department of Philosophy, University of the Philippines, Diliman 2. Ethical Issues in Social Science Research: by Prof. Cristina E. Torres, Ph.D, College of Arts and Sciences, University of the Philippines, Manila & National Institute of Health 3. Protection of Vulnerable Subjects by Prof. Cristina E. Torres, Ph.D, College of Arts and Sciences, UP Manila & National Institute of Health 4. World Medical Association (WMA): Declaration of Helsinki, Tokyo, 2004 5. The Nuremberg Code 1947  

BIBLIOGRAFIA 6. The CIOMS Guidelines Nov 2000, International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects 7.   The NBAC Report Aug 2001, Ethical and Policy Issues in Research Involving Human Participants 8.   International Declaration on Human Genetic Data, UNESCO, October 16, 2003 9.   The Belmont Report, 1979, Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research 10.  Fifth Global Forum for Health Research, Paris, 2004