Desnutrición en niños Pakistaníes Dr. Nayyar Raza Kazmi M.B., B.S, D.H.P.M, M.Sc Desnutrición es uno de los problemas de salud pública más prevalentes en Pakistán. Es uno de los principales factores subyacentes a la alta mortalidad infantil en Pakistán. Pobreza, falta de educación, pobre higiene a,biental y malos alimentos de algunas de las razones para su elevada prevalencia Pakistán. En esta conferencia he intentado explicar cuál es la magnitud de la desnutrición en la sociedad pakistaní, sus causas, tipos, diagnóstico y tratamiento. Esta es la traducción de la conferencia Malnutrition in Pakistani children, realizada por el Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

Objetivos del aprendizaje Entender la carga de la desnutrición en Pakistán. Entender la etiología de la desnutrición. Conocer los factores útiles para identificar desnutrición en los niños. Conocer las opciones de tratamiento disponibles para la desnutrición. Conocer las estrategias preventivas contra la desnutrición.

Objetivos a alcanzar Al fin de la lectura, los estudiantes deberán ser capaces de: Conocer los grupos en alto riesgo de desnutrición. Ser hábiles para diagnosticar desnutrición y para clasificarla. Ser capaces de ofrecer tratamiento para la desnutrición. Ser capaces de entender y demostrar la importancia de la prevención de la desnutrición. Ser capaces de demostrar cómo hacer comidas simples, ricas en calorías.

Que es desnutrición Desnutrición es definida como un estado patológico resultado de una deficiencia absoluta o relativa de u no o más nutrientes esenciales. Es primaria cuando hay deficiencia de disponibilidad de alimentos o secundaria cuando hay alimentos, pero por una u otra razón, los nutrientes no pueden ser asimilados por el organismo. Desnutrición es común en niños con edades entre 3 meses y 3 años. Desnutrición es clasificada clínicamente en: Marasmo: causada por una dieta deficiente en calorías Kwashiorkor: causado por una dieta primariamente deficiente en proteínas. La pérdida de peso no es muy notoria, debido a que la pérdida es enmascarada por edema.

Indices antropométricos en desnutrición Peso por edad es la mejor herramienta de monitoreo. Peso por edad debajo de dos desviaciones estándar es tomado como desnutrición. Es usado para monitoreo masivo de niños, para detectar desnutrición. Peso por altura abajo del 5° centil clasifica al niño como enflaquecido( Desnutrición aguda). Altura por edad abajo del 5° centil, clasifica al niño como atrofiado(Desnutrición crónica) Anteriormente, los niños desnutridos eran clasificados de acuerdo a la clasificación de Gómez y Waterloo, pero recientemente, la clasificación antropométrica estándar está basada en peso por estatura y estatura por edad.

Desnutrición en Pakistán 38% de niños están en bajo peso para la edad. (Shakirullah et el. JCN, 1999,vol.xii) 14% de niños están enflaquecidos 36% de niños urbanos y 44% de rurales están atrofiados. Desnutrición es responsable de ser un factor subyacente en el 55% de las muertes en niños menores de 5 años de edad. (Nelson textbook of Pediatrics, 16th Ed. Saunders, 2001)

Etiología de la desnutrición primaria Fracaso en la lactancia. Prácticas de destete inapropiadas Pobreza Tabúes alimentarios 2 o más niños menores de 5 años de edad en la misma casa Muerte de la madre Madre incompetente/ignorante. Ausencia o dimsinución de planificación familiar

Etiología de la desnutrición secundaria Disminución de la inmunización Enfermedades congénitas: Paladar hendido, etc. Malaabsorción: Enfermedad celiáca, intolerancia a la lactosa, Giardiasis, Fibrosis quística Metabólicasc: Errores innatos del metabolismo, Insuficiencia renal crónica, acidosis tubular renal, etc. Infecciones: Tuberculosis ( muy común en Pakistán)

Manifestaciones clínicas en Marasmo Pérdida de grasa subcutánea y marcada pérdida muscular. Facies de mono La piel es flácidda y cuelga Abdomen protuberante debido a músculos hipotónicos Temperatura es sub-normal El niño está alerta

Manifestaciones clínicas en Kwashiorkor Edema generalizado más acentuado en partes declives de las extremidades. Apatía e irritabilidad Cabello fino, descolorido y escaso. Usualmente dermatitis escamosa Hepatomegalia debido a cambios grasos

Análisis de laboratorio en desnutrición Hemoglobina en todos los casos. Usualmente está baja. Algunas veces puede estar normal aunque exista palidez en el niño debido a la asociación de deshidratación y hemoconcentración. Si no hay cicatriz de BCG, realice diagnóstico de BCG y lea después de 72 horas. Si más de induración de 10mm trate como tuberculosis. Realice exámenes de orina y excremento. Tome una téle de tórax en todos los desnutridos. Nivel de pre-albúmina sérica. Esto tiene valor pronóstico en Kwashiorkor. Hágalo en día 1, día 5 y antes del alta del paciente. Proteínas séricas y albúmina sérica. Están bajas en kwashiorkor. Albúmina plasmática cae por debajo de 2.5 gr/lt, antes de que se desarrolle el edema aparente clínicamente. Desde que los desnutridos tienen dañado el sistema inmune , la respuesta al PPD (Mantoux) puede no ser positiva aún en presencia de TB clínicamente activa, por lo tanto, más fuerte dosis antigénioca deberá ser dada en forma de BCG diagnóstico a todos los niños sin cicatriz de BCG.

Complicaciones de desnutrición Hipotermia Hipoglicemia Insuficiencia cardiáca Infecciones Deficiencia de vitamina A Anemia severa Dermatosis

Tratamiento de la desnutrición Siga las guías de la OMS 1. Tratamiento/prevención de hipoglicemia 2. Tratamiento/prevención de hipotermia 3. Tratar/prevenir deshidratación 4. Corregir desequilibrio hidro-electrolítico 5. Tratar/prevenir infección 6. Corregir deficiencias de micronutrientes 7. Iniciar realimentación 8. Facilitar alcanzar el crecimiento 9. Proveer estimulación sensorial y apoyo emocional 10. Preparar el seguimiento después de la recuperación. Manejo es dividido en 3 fases. Siguiendo la evolución clínica, la primera fase involucra reanimación, solución de infección y revertir el metabolismo anormal. Esto puede involucrar tratamiento y requiere prevención de hipoglicemia, hipotermia, deshidratación, desequilibrio hidro-electrolítico, deficiencias específicas, insuficiencia cardiáca, choque,y todo lo que strese. Líquidos tienen un mayor riesgo de daños iatrogénico, y deben ser evitados en lo posible. Rehidratación oral es el tratamiento recomendado para deshidratación. Se puede usar la solución que contiene menos sodio pero más potasio, y magnesio, zinc y cobre, todos deficientes en el niño desnutrido con diarrea aguda. Alimentación al seno frecuente se promueve, F-75 es la alimentación recomendada ya que tiene baja proteínas, grasas y sodio y la osmolaridad provee mínimo daño. Esfuerzos son hechos para asegurar que el niño reciba exactamente la ingesta de energía para mantenerse en este estadío. F-75 contiene extra minerales y vitaminas pero adicionales suplementos de Vitamina A y ácido fólico son recomendados. Hierro está contraindicado debido a su potencial toxicidad y agravamiento de la infección. Usualmente, dentro de una semana, la segunda fase o rehabilitación, es establecida por aumento en el apetito y mejoría de las mayores alteraciones incluyendo edema. Los principios de manejo cambiar para incluir alimentos para estimular el apetito, estimulación del desarrollo emocional y físicoy preparar para casa. En este estadío, la alimentación es cambiada a F-100 que provee100 kcal (420kJ) por 100ml, con 12%de energía de proteínas y 53% de grasas. Como F-75, también provee extra minerales y vitaminas pero no hierro. Excepto para minerales y vitaminas, esos dos alimentos pueden ser preparados de ingredientes comúnes o los aliementos están comercialmente disponibles. Es recomendable continuar el ácido fólico y comenzar hierro suplementario cuando el niño ha pasado a la fase de rehabilitación. Durante esta fase, la ingesta de alimentos del niño se incrementa y la frecuencia de alimentación puede ser reducida. La ganancia de peso es rápida. La madre del niño o su más cercano cuidador se convierte en el mayor protagonista. Ella deberá ser enseñada cómo conducir el crecimiento y desarrollo de su hijo. Esto incluye enseñanza sobre nutrición y preparación de alimentos, mejores conductas hacia el niño y el valor del juego en el desarrollo físico y mental. Se le deberá enseñar como prevenir la recaída. Cuando el niño ha alcanzado 90% del pesi para estatura o altura (SD Score de –1), está listo para el alta y la fase de seguimiento comienza. Idealmente, el niño es visitado a intervalos de 3 años para aseguararse que no haya recurrencia de la desnutriciónly, the y que el desarrollo físico y mental es promovido, apoyado y alcanzado. Aconseje a la madre de alimentos nutricionales sencillos, como la combinación de Kitchri con diferentes tipos de legumbres, Suji,

Terapeútica nutricional en desnutrición Inicie en forma lenta con F-75. Si no está disponible, administre alimentos ricos en calorías, tradicionales y fáciles de hacer. Para aquellos con anorexia severa, alimentar durante la noche con leche, administrada a través de sonda nasogástrica, hasta que el apetito reaparezca. Dar vitamina A, vitamina D, Zinc, Magnesio y folato a todos los niños. Trate las aftas orales si están presentes. Una alternativa a F-75 es mezclar, hacer una mezcla nutricional haciendo una super harina.La técnica es: tome cantidades iguales de a) trigo o cualquier otro cereal b) Arroz c) Garbanzos u otras leguminosas/legumbres Lave y seque los ingredientes. Tueste sin usar aceite, cada uno separadamente. Permita que se enfríe. Mezcle todos. Para preparar, tome un vaso con agua y adicione 3-4 cucharadas de esta harina. Hierva y adicione algo de aceite. Mueva hasta que tome consistencia de pudding. 1 gr da 1.7Kcal. De energía. Dar tanto como el niño pueda comer. Para aquellos con anorexia, inicie leche 20-40 ml, cada 2 horas por sonda nasogástrica hasta que el apetito aparezca y el niño acepte la vía oral.

Prevención de la desnutrición Prevención primaria Educación en salud a las madres acerca de buena nutrigiene en los alimentos a través de las Damas Trabajadoras en Salud. Inmunización en niños. Monitoreo del crecimiento en cartas de3 crecimiento especialmente para todos los niños menores de 3 años de edad. Prevención secundaria Monitoreo de masas de poblaciones en alto riesgo, usando herramientas simples como peso por edad o MUAC. Prevención terciaria Cuidado nutricional, alimentación suplementaria y rehabilitación, consejería a las madres. Todas las madres de niños desnutridos deberán ser aconsejadas acerca del cuidado apropiado nutricional del niño, importancia de la alimentación del seno materno, prácticas apropiadas y saludables de destete, beneficios de la inmunización, y monitoreo del crecimiento.