DRA MARLENE JIMENEZ CARRO HOSPITAL CALDERON GUARDIA BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS DEFINICION

DILATACION ANORMAL E IRREVERSIBLE DE LOS BRONQUIOS

EL TERMINO SE DERIVA DE LAS PALABRAS GRIEGAS bronkos: bronquio ek: hacia afuera tasis: dilatacion Dis Mon 2008; 54:516-526

BRONQUIECTASIAS HISTORIA

1808 PROFESOR CAYOL LAS DESCRIBE POR PRIMERA VEZ EN DOS ESPECIMENES 1819 LAENNEC HACE LA DESCRIPCION CLINICO-PATOLOGICA DE 4 CASOS DE “DILATACION DE LOS BRONQUIOS” 1846 SWAYNE INTRODUCE EL TERMINO “BRONQUIECTASIA” N Engl J Med, 2002:346(18)

1901 PRIMERA CIRUGIA DE RESECCION DE BRONQUIECTASIAS EXITOSA 1922 JEAN ATHANASE SICARD INTRODUCE LA BRONCOGRAFIA DE CONTRASTE

1950 LYNNE REID CORRELACION HISTOLOGICA Y BRONCOGRAFICA CLASIFICACION DE LAS BRONQUIECTASIAS

FINALES DECADA DE LOS 80 LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCION DE TORAX

IMPORTANTE RECORDAR QUE: A PESAR DE QUE TIENEN UNA PRESENTACION RADIOLOGICA, PATOLOGICA Y CLINICA , NO SON UNA ENFERMEDAD EN SI MISMAS SON EL RESULTADO FINAL DE UNA GRAN CANTIDAD DE ENFERMEDADES

BRONQUIECTASIAS EPIDEMIOLOGIA

ERA PREANTIBIOTICA PREVALENCIA Y MORTALIDAD ELEVADAS DESARROLLO DE LAS INMUNIZACIONES Y ANTIBIOTICOS BAJA PREVALENCIA 80’s OLVIDO CIENTIFICO Y POCO INTERES COMERCIAL LA CONVIERTEN EN UNA “ENFERMEDAD HUERFANA” Arch bronconeumol 2005;41

HOY LA PREVALENCIA ES MAYOR DE LA ESPERADA… RESURGIMIENTO DE VIEJAS ENFERMEDADES TUBERCULOSIS PULMONAR EPIDEMIA DEL SIDA TRANSPLANTES DE ORGANOS Y TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR LONGEVIDAD MAYOR DE LA POBLACION DIAGNOSTICO MAS SENCILLO

OTROS DATOS MUY POCOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS ACTUALES USA (2005) 4.2/100,000 HAB. 18-34 a 271.8/100,000 HAB. >75 a CAUSA IMPORTANTE DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PAISES POBRES MAS FRECUENTE EN MUJERES Clin Pulm Med 2005;12 Thorax 2010;65

BRONQUIECTASIAS PATOGENESIS

HECHOS CENTRALES ALTERACION DEL SISTEMA DE ACLARAMIENTO MUCOCILIAR COLONIZACION BACTERIANA RESPUESTA INFLAMATORIA PERSISTENTE ESTABLECIENTO DE UN CIRCULO VICIOSO

COLONIZACION BACTERIANA FACTORES DE RIESGO EDAD DEL DIAGNOSTICO <14 a BRONQUIECTASIAS QUISTICAS Y VARICOSAS POR HRTC FEV1s <80% PRESENCIA DE SINUSITIS Thorax 2002; 57(1)

POR MICROORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGENICOS EN EL 64% DE LOS PACIENTES ESTABLES GERMENES MAS FRECUENTES Haemophilus influenzae (55%) Streptococus pneumoniae (22%) Pseudomonas aeruginosa (12%) Thorax 2002; 57(1) Current Opinion in Infectious Disease 2010;23

RESPUESTA INFLAMATORIA INFLAMACION NEUTROFILICA LIBERACION DE MEDIADORES CITOQUINAS PRO-INFLAMATORIAS IL-8 TNF-α IL-1β LT B4 ELASTASAS

BRONQUIECTASIAS DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CLINICO TOS (>90%) EXPECTORACION DIARIA (75-100%) SINTOMAS: TOS (>90%) EXPECTORACION DIARIA (75-100%) EXPECTORACION INTERMITENTE (12-20%) SIN EXPECTORACION (5-8%) Thorax 2010;65

DIAGNOSTICO CLINICO COLOR DE LA EXPECTORACION REFLEJA CANTIDAD DE LEUCOCITOS (MIELOPEROXIDASA DE LOS NEUTROFILOS) MUCOIDE SIN COLOR MUCOPURULENTA AMARILLO PALIDO PURULENTO AMARILLO INTENSO O VERDE

DIAGNOSTICO CLINICO CANTIDAD DE ESPUTO EXPECTORACION VISCOSA PEGAJOSA FETIDA (17-20%) CANTIDAD DE ESPUTO <10CC LEVES 10-150CC MODERADAS >150 CC SEVERAS

SINTOMAS MAS FRECUENTES MENOS FRECUENTES TOS PRODUCTIVA (98%) DISNEA (62%) FATIGA (74%) HEMOPTISIS (45-51%) SINTOMAS DE RINOSINUSITIS DISMINUCION DE PESO DOLOR TORACICO NO PLEURITICO HEMOPTISIS MASIVA

EXAMEN FISICO CREPITOS (71%) SIBILANCIAS (34%) SECRECIONES DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR (2-3%) HALITOSIS FIEBRE Respir Med 2006;100 Thorax 2010;65

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR PATRON OBSTRUCTIVO (>80%) POCA REVERSIBILIDAD ATRAPE AEREO CAPACIDAD DE DIFUSION CORREGIDA PARA EL VOLUMEN ALVEOLAR GENERALMENTE ES NORMAL

ESPUTO INSPECCION DEL ESPUTO DE 24 h. SE OBSERVAN 3 CAPAS: SUPERIOR: ACUOSA Y ESPUMOSA MEDIA: TURBIA Y MUCOPURULENTA INFERIOR: PURULENTA Y OPACA. PUEDE CONTENER LOS TAPONES DE DITTRICH (COMPUESTOS POR PEQUEÑAS MASAS SOLIDAS BLANCAS O AMARILLAS) Murray-Nadel. “Textbook of Resp Med”. 3 Ed. 2001

ESPUTO DE 24 h PACIENTE CLINICAMENTE ESTABLE PARA VALORAR: -PURULENCIA -VOLUMEN Thorax 2010;65

CULTIVO DE ESPUTO REALIZARLO A TODOS LOS PACIENTES LAS MUESTRAS DEBEN DE SER PROCESADAS EN LAS SIGUIENTES 3 h PARA MAXIMIZAR LA OPORTUNIDAD DE AISLAR Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Thorax 2010;65

RADIOLOGICO PROCEDIMIENTO DE ELECCION TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCION Thorax 2010;65

ETIOLOGICO IMPORTANTE LA BUSQUEDA SISTEMATICA DE LA ETIOLOGIA, PRINCIPALMENTE LAS TRIBUTARIAS DE TRATAMIENTO EN 26-53% NO SE LOGRA ENCONTRAR

BRONQUIECTASIAS TRATAMIENTO

METAS IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA PARA PREVENIR LA PROGRESION MANTENER O MEJORAR LA FUNCION PULMONAR REDUCIR LAS EXACERBACIONES MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA REDUCIENDO LOS SINTOMAS DIARIOS Y LAS EXACERBACIONES Thorax 2010;65

TRATAMIENTO ETIOLOGICO DEFICIT DE PRODUCCION DE ANTICUERPOS ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA RGE OBSTRUCCION BRONQUIAL FQ INFECCION POR MICOBACTERIAS DEFICIT DE α 1 ANTITRIPSINA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AUTOINMUNITARIAS PANBRONQUIOLITIS

FISIOTERAPIA DEL TORAX MOVILIZAR Y FACILITAR LA EXPECTORACION DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES TECNICA DE CICLO ACTIVO DE RESPIRACION DRENAJE POSTURAL TECNICAS CONVENCIONALES (PERCUSION,VIBRACION,TOS EFECTIVA) TECNICA DE ESPIRACION FORZADA PEEP OSCILATORIO (FLUTTER®, ACAPELLA®) Thorax 2010;65

FISIOTERAPIA DEL TORAX TERAPIA PARA DRENAJE DE SECRECIONES SEGUN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE DEBE DE SER MAS FRECUENTE DURANTE LAS EXACERBACIONES SE RECOMIENDA AL MENOS 1-2 VECES AL DIA DURANTE 20-30 min CADA SESION Thorax 2010;65

MUCOLITICOS NEBULIZACION CON SOLUCIONES HIPEROSMOLARES SOLUCION SALINA HIPERTONICA INHALADOR DE POLVO SECO DE MANITOL (POCOS ESTUDIOS) CARBOCISTEINA (DATOS INSUF.) BROMEXINA (DURANTE LAS EXACERBACIONES BQ NO FQ?) NO UTILIZAR DESOXIRIBONUCLEASA Thorax 2010;65

REHABILITACION PULMONAR SE DEBE RECOMENDAR A LOS PACIENTES QUE TIENEN DISNEA QUE LIMITA SUS ACTIVIDADES DIARIAS MEJORA LA TOLERANCIA AL EJERCICIO Y LA CALIDAD DE VIDA LA INSPIROMETRIA INCENTIVA SE DEBE UTILIZAR PARA GARANTIZAR MANTENER LOS EFECTOS DEL ENTRENAMIENTO Thorax 2010;65

DEL ESTADO NUTRICIONAL DEBE FORMAR PARTE DE TODO ABORDAJE POR EL RIESGO DE DESNUTRICION ALCANZAR Y MANTENER MINIMO IMC 22 Kg/m2 EN MUJERES IMC 23 Kg/m2 EN HOMBRES DESNUTRICION IMC <18.5 Kg/m2 Y/O PERDIDA DE PESO >5% EN 2 MESES O 10% EN 6 MESES Arch bronconeumol 2008;44

BRONCODILATADORES BETA DOS AGONISTAS ANTICOLINERGICOS UTILIZARLOS CUANDO SE PRUEBA MEJORIA DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL POR PFP Y SINTOMAS FALTAN ESTUDIOS ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS FALTAN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SU EFECTIVIDAD UTILIZARLOS SI MEJORAN LAS PFP Y LOS SINTOMAS

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES INHALADOS ESTEROIDES SISTEMICOS EVIDENCIA ACTUAL NO SOPORTA SU USO ESTEROIDES SISTEMICOS NO HAY EVIDENCIA MACROLIDOS (?) ERITROMICINA: DISMINUCION DE LA CANTIDAD DE ESPUTO DE 24 H AZITROMICINA: DISMINUCION DE EXACERBACIONES Chest 2008;134(4) Thorax 2010;65

ANTIBIOTICOS: UTILIZACION A LARGO PLAZO CONSIDERARLO EN PACIENTES CON ≥3 EXACERBACIONES POR AÑO O EN PACIENTES CON MENOS EXACERBACIONES PERO CON MORBILIDAD SIGNIFICATIVA NO UTILIZAR DOSIS ALTAS ELEGIR ANTIBIOTICO SEGUN CULTIVO ESTANDO EL PACIENTE ESTABLE NO UTILIZAR QUINOLONAS A LARGO PLAZO (FALTAN ESTUDIOS) MACROLIDOS MODIFICAN LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD (FALTAN ESTUDIOS GRANDES ALEATORIZADOS Y CONTROLADOS)

ANTIBIOTICOS NEBULIZADOS A LARGO PLAZO CONSIDERARLO EN PACIENTES CON ≥3 EXACERBACIONES POR AÑO O EN PACIENTES CON MENOS EXACERBACIONES PERO CON MORBILIDAD SIGNIFICATIVA CRONICAMENTE COLONIZADOS CON Pseudomonas aeruginosa ANTIBIOTICO SEGUN PRUEBAS DE SENSIBILIDAD FALTAN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN CUAL ANTIBIOTICO ES EL MEJOR Y LAS DOSIS

ERRADICACION DE MICRORGANISMOS Pseudomonas aeruginosa Staph. Aureus Meticilino Resistente PRIMERA VEZ EN CULTIVO CURSOS DE CIPROXINA 14d TRATAMIENTO IV Y/O NEBULIZADO SI FALLA TRATAMIENTO ORAL (EVIDENCIA INSUFICIENTE) TRATAMIENTO CON DROGAS Y DOSIS RECOMENDADAS SEGUN RECOMENDACION LOCAL

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES IDENTIFICARLAS SE DEFINE CUANDO EXISTEN AL MENOS 4 DE LOS SIGUIENTES 9 CRITERIOS Chest 1988; 113: 1329-34

CAMBIO EN LA PRODUCCION DE ESPUTO AUMENTO DE LA DISNEA AUMENTO DE LA TOS FIEBRE (>38 C) AUMENTO DE LAS SIBILANCIAS FATIGA, LETARGIA O DISMINUCION DE LA TOLERANCIA AL EJERCICIO DETERIORO DE LA FUNCION PULMONAR PLACA QUE MUESTRA HALLAZGOS DE CONDENSACION CAMBIOS EN LA AUSCULTACION

ANTIBIOTICOS SIEMPRE REALIZAR CULTIVO +PSA INICIAL SE RECOMIENDA MONOTERAPIA EMPIRICO EN ESPERA DE CULTIVO AMOXACILINA 500mg c/8h VO O CLARITROMICINA 500mg c/12h VO (ALERGIA A PENI)

ANTIBIOTICOS BASADO EN CULTIVOS PREVIOS H. influenzae EN PACIENTES CON ENFERMEDAD SEVERA DOSIS ALTAS DE AMOXACILINA 1gr c/8h VO P. aeruginosa CIPROFLOXACINA CAMBIAR EL ANTIBIOTICO (SEGUN RESULTADO DEL CULTIVO AL INICIO DE LA EXACERBACION) UNICAMENTE CUANDO NO HAY RESPUESTA

ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS IV COMBINACIONES SI EL PACIENTE ESTA GRAVE TIENE MICROORGANISMOS RESISTENTES HAY FALLA EN LA RESPUESTA A ANTIBIOTICOS ORALES COMBINACIONES P. aeruginosa RESISTENTE A UNO O MAS ANTIBIOTICOS ANTIPSEUDOMONA SAMR: 2 ANTIBIOTICOS ORALES O 1 IV

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES HEMOPTISIS MASIVA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA HIPOXEMIA CRONICA OXIGENOTERAPIA CRONICA PACIENTES SELECCIONADOS PODRIAN SER CANDIDATOS A TRANSPLATE PULMONAR

¡MUCHAS GRACIAS!