Vaginosis bacteriana y embarazo: Panorama clínica e implicaciones en Salud Pública Deborah B. Nelson, Ph.D. Profesor Asistente Centrode Epidemiología Clínica y Bioestadística Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania Traducción realizada por Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato. http://www.med.upenn.edu/crrwh/Nelson.html

Objetivos de aprendizaje Revisar la prevalencia, identificación de vaginosis bacteriana (VB) Describir la epidemiología y consecuencias de la VB en embarazo Discutir hallazgos de investigaciones Presentar el proyecto BEAR: Hipótesis, Enfoque específico y Metodología Nelson DB, Macones GA. Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Current Findings and Future Directions. Epidemiologic Reviews 2002 (24: 102-108).

Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínico Tinción de Gram usando criterios Nugents: Gardnerella/ Bacteroides Lactobacilos Mobiluncus Puntaje Total: >= 7 indica VB, 4-6 estadio intermedio de VB

Vaginosis bacteriana: Antyecedentes clínicos CB es la causa más frecuente de descarga vaginal. 3 millones de casos de VB; 800,000 casos entre mujeres embarazadas anualmente (Goldman & Hatch 2000). Prevalencia de VB: 25%-60% entre mujeres no embarazadas; 10-35% entre mujeres embarazadas (Goldman & Hatch 2000). 1.VB es muy prevalente en USA y en el mundo. 2. Aunque no es una condición reportable, hay 3 millones de casos diagnosticados en USA anualmente. Aunque las mujeres con VB presentan secreción transvaginal olorosa o sangrado vaginal anormal,aproximadamente la mitad de los casos son asintomáticos y el número anual puede exceder los 6 milloes. Elevada proporción de VB entre mujeres que asisten a clínicas de ETS, mujeres con bajos ingresos y urbanas, necesitan estar concientes de la población en estudio cuando se interpreten las tasas de VB

Vaginosis bacteriana: Microbiología La vagina normal es un ambiente ácido habitado po lactobacilos productores de hidrógeno. Hay algún cambio en la flora bacteriana de la vagina (debido a factores ambientales, de conducta u hormonales). VB se caracteriza por un número reducido de lactobacilos y sobrecrecimiento de Gram -, bacterias anaerobias. 1. VBV es ahora reconocida como una infección vaginal superficial polimicrobiana involucrando la pérdida de los lactobacilos normales y sobrecrecimiento de los anaerobios. 2. Factores que influencian el cambio en la flora incluyen: los cambios hormonales (durante la mestruación); recaída de VB alrededor de los primeros 7 días de la menstruación y resolución del episodio de VB a la mitad del cíclo), emmbarazo y administración de antibióticos.

Vaginosis bacteriana: Microbiología Organismos anaeróbios en VB incluyen: Mycoplasma hominis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis. El incremento en poliaminas, dan el olor característico de la VB e incremento de la exfoliación de las células epiteliales. Aunque muchos de esos organismos están presentes en pequeños números dentro de la vagina normal, Mobilucus spp son raramente vistos en la vagina normal. Sin embargo, Gardnerella vaginalis ha sido reportada del 16-42% de mujeres sin datos clínicos de VB. Algunas condiciones ambientales ocurren como consecuencia del sobrecrecimiento anaeróbico incluyendo un reducido número de poliaminas, responsables del olor característico de VB y la exfoliación epitelial celular o descarga vaginal. No se ha encontrado respuesta inflamatoria vaginal así la terminología de vaginosis bacteriana vs vaginitis. Sin embargo,una reciente investigación ha reportado una disminución del inhibidor de la proteasa leucocitaria en secreción vaginal y un incremento en la degradación de IgA vaginal que puede representar el mecanismo responsable para el incremento de la susceptibilidad a VIH entre mujeres con VB.

Vaginosis bacteriana: Diagnóstico clínico Criterios de Amsel: tres de cuatro condiciones clínicas Elevado pH vaginal (> 4.5). Olor amina con KOH (prueba whiff). Presencia de células indicio (20% de células). Descarga vaginal homogénea.

Vaginosis bacteriana: criterios clínicos de Amsel Al menos 20% de células en preparación húmeda. Sin embargo, gardnerella presente 16-42% de mujeres sin VB. 1. 20% de las células epiteliales deberían ser celúlas pista para incrementar la especificidad del diagnóstico usando los criterios de amsel pero significativamente disminuye la sensibilidad. 2. Células pista: células epiteliales escamosas cubiertas primariamente con gardnerella pudiendo tomar la apariencia de “ célula pista” como vistas en una preparación húmeda de secreción vaginal. Sin embargo, gardernellas pueden ser cultivadas hasta en el 50% de mujeres normales. Por lo tanto, su presencia no indica que la mujer tiene VB. 3. Encontrar mobiluncus en el examen microscópico es altamente sugerente de VB 4. Aunque los criterios de amsel es el método más usado para identificar VB en la práctica clínica, hay dificultades con los parámetros individuales

Vagiinosis bacteriana: criterios clínicos de Amsel Evaluación de pH vaginal, ausencia de especificidad. La prueba de Whiff es subjetiva y poca sensibilidad Identificación de células sujetas a habilidad e interpretación del microscopista. 1. Cambios de pH relacionados a una variedad de quejas. 2.Prueba de Whiff es subjetiva 3. Gardnerella encontrada en 50% de mujeres sin VB

Vaginosis bacteriana: diagnóstico clínico de Nugent Tinción de Gram, usando criterios de Nugent: Alta sensibilidad y especificidad Registro permanente Usado comunmente en estudios epidemiológicos (Unidad de Medicina materno-fetal, NICHD) 1.89% sensible y 83% específico, comparado a los criterios de amsel. 2. Tinción de Gram y criterios de Nugent tienen ventajas específicas sobre los criterios clíncios de Amsel, incluyendo: 1) un registro permanente de la tinción que puede ser revisada para evaluar el diagnóstico de VB y la validez del mismo, y 2) un sistema de puntaje para reconocer estadios intermedios de VB. Tinción de Gram es más comunmente usado en estudios epidemiológicos, como aquellos realizados por la unidad de medicina materno-fetal.

Vaginosis bacteriana: Tratamiento Tratamiento oral: Metronidazol (Flagyl) Clindamicina (Cleocin) Tratamiento tópico Metronidazol 0.75% crema vaginal (Metrogel) Clindamicina 2% crema vaginal Tasas de curación variables para cada tratamiento: 1. Flagyl: 84-96% curso de 7 días; 54-62% dosis únicae 2. Cleocin: un ensayo clínico mostrando un cura del 94% 3. Metrogel: 75-81% por 5 días 4. Clindamycin cram: 82-96% por 7 días * Diferencias no significativas en tasa de curaciones entre las cuatro tratamientos, por lo tanto son igualmente efectivos. * como el 30% recaen al mes del tratamiento (más para tratamientos tópicos) y aquellas mujeres con VB recurrente representan unreto terapeútico El tratamiento de la pareja masculina no reduce la tasa de recurrencia. * Solo tratamiento sistémico oral reduce la morbilidad asociada a embarazo (ie. Parto pretermino).

Vaginosis bacteriana en embarazo: Epidemiología Raza Nivel socioeconómico Actividad sexual Duchas vaginales Uso de drogas Stress psicosocial 1. Raza: Midiendo VB a las 23-26 semanas, encontró 2-2.5 veces más alta entre AfroAmericanas que entre mujeres blancas. 2.Mujeres en desventaja tienen altas tasas de VB: entre población obstétrica 10% de prevalencia en pacientes privadas y 32% entre indigentes (VB sintomática) 3. Actividad sexual (ie. Actividad sexual temprana, elevado número de compañeros sexuales, mujeres con nuevas parejas sexuales, ETS). No se considera una ETS: estudio basado en escuelas (12% virgenes vs 15% no virgenes) y lesbianas, una población tradicionalmente con bajas ETS. Aunque Trichomonas y VB son vistas juntas y los organismo anaerobios (primariamente H. vaginalis y G. vaginalis) han sido cultivado de la pareja masculina de mujeres con VB. Pero el tratamiento de la pareja masculina es una forma de reducir la recurrencia. 4. Tasas de duchas 5. VIPS tambien encontró embarazadas con VB más probables que reportaran tabaquismo y alcoholismo; no obstante las diferencias fueron marginales (16% vs. 14%)

Vaginosis bacteriana: implicaciones clínicas Enfermedad pélvica inflamatoria Celulitis vaginal post-histerectomía Células endometriales en plasma Aunque era considerada una condición benigna llamada vaginosis no específica, VB se ha relacionado a muchas condiciones ginecológicas.

Vaginosis bacteriana y embarazo: Implicaciones clínicas Infección del líquido amniótico Endometritis post-parto Parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino Ruptura prematura de membranas Aborto espontáneo (?) Además, VB ha mostrado asociación significativa con complicaciones del embarazo. Los estudios no tienen suficiente poder para examinar VB y AE.

Vaginosis bacteriana y embarazo: Investigación Parto pretérmino Hillier et al, 1995: 10,000 embarazadas 16% VB; RR = 1.4 (95% CI: 1.1-1.8). Gratacos et al, 1998: 635 embarazadas20%VB; RR = 3.1 (95% CI: 1.8-29.4). Kurki et al, 1992: 790 embarazadas 21% VB; RR = 6.9 (95% CI: 2.5-18.8).

Vaginosis bacteriana: Diagrama de tratamiento en población embarazada Sintomática Asintomática Alto riesgo Bajo riesgo Monitoreo Monitoreo Monitoreo (?) Tratamiento Sin tratamiento Tratamiento (?) No tratamiento (Hauth 1995, Morale 1994, McDonald 1997, Carey 2001)

Vaginosis y parto pretérmino: Investigación Estudio de predicción de pretérmino (Goepfert et al, 2001): VB, concentración cervical de interleuquina-6, nivel de fibrinectina fetal, acortamiento cervical. Indicadores de PTL (Hitti, Hillier et al, 2001) : Interleuquina-6 y -8, neutrófilos, VB y otros predictores de infección del líquido amniótico.

Vaginosis bacteriana y aborto espontáneo: Investigación Sub-análisis RR: 5.5 (95% CI: 2.3 - 13.3); Hay et al, 1994 RR: 3.2 (95% CI: 1.4 - 6.9); McGregor et al 1995 Poblaciones de alto riesgo RR: 2.67 (95% CI: 1.26 - 5.63); Ralph et al 1999 1. Hay et al. 780 embarazadas monitoreadas en la primera visita prenatal PTD examinando parto pretémino; 467 mujeres monitoreadas antes de las 16 semanas para capruras aborto espontáneo, 12% de prevalencia de VB, sólo incluyeron 9 AE’s. 2. McGregor et al más de 100 mujeres monitoreadas an la primera visita de atención prenorto espontáneo, parto pretérmino . Encontró un rieso de 3 veces superior, pero sólo incluyeron 27 casos de AE’s. 3. Ralph et al. Reclutaron 867 mujeres con una historia de 3 o más AE’s y más de dos veces incremento en AE entre mujeres con VB después de ajustar por edad, nacido vivo previo y tabaquismo. Tasas de concepción no fueron diferentes entre los dos grupos.

Epidemiología del aborto espontáneo Edad materna Aborto espontáneo previo Tabaquismo prenatal Uso prenatal de cocaina Anomalías cromosómicas

Vaginosis Bacteriana Evaluación Y temprana Reproducción Proyecto BEAR: Vaginosis Bacteriana Evaluación Y temprana Reproducción

Proyecto BEAR: diseño Estudio apoyado por 4 años NICHD. Cohorte prospectivo reclutando mujeres buscando atención prenatal. Exposición: Vaginosis bacteriana. Resultado: aborto espontáneo. Period de colección de datos 30 meses (N=2200).

Proyecto BEAR: Enfoque 1: Entre mujeres buscando atención prenatal en clínicas obstétricas urbanas, caracterizan la prevalencia y predictores de VB. 2: Evaluar si VB durante el embarazo es un independiente e importante predictor de aborto espontáneo.

Proyecto BEAR: Criterios de elegibilidad Paciente obstétrica en su primer visita prenatal en la clínica Gates o PTP. 12.6 semanas de gestación o antes, basados en el último periodo menstrual. Residente en Filadelfia. Embarazo intrauterino, único.

Proyecto BEAR: Métodos del estudio Colección de datos basal (Coordinadora de enfermeras) Reclutar mujeres y obtener el consentimiento informado. Recolectar frotis vaginal de todas las mujeres elegibles (sin tomar en cuenta la sintomatología) Obtener muestra de orina. Administrar cuestionario (15 minutos).

Proyecto BEAR: Cuestionario basal Factores de riesgo para VB: raza, actividad sexual anterior y actual, duchas, uso de drogas, estress psicológico. Factores de riesgo para AE: edad, información previa del embarazo, uso de drogas, sangrado vaginal.

Proyecto BEAR: Métodos de estudio Colección de datos de seguimiento (Coordinador de seguimiento) Conducir seguimiento con entrevistas telefónicas. Confirmación médica de resultados a través del registro médico. Clasificar a las mujeres como elegibles y como caso o control.

Proyecto BEAR: Cuestionario de seguimiento Determina el status de embarazo a las 20 semanas de gestación. Identifica diagnóstico subsecuente de VB y cumplimiento del tratamiento. Mide otros factores de riesgo para AE.

Proyecto BEAR: Métodos del estudio Caso: mujeres que experimentan aborto espontáneo durante el periodo del estudio (20 semanas) Control: Embarazadas manteniendo su embarazo a través de las 20 semanas de gestación.

Proyecto BEAR: Metas Determinar la prevalencia de VB sintomática y asintomática entre mujeres en el primer trimestre del embarazo. Identificar predictores de VB en el primer trimestre (estress, duchas, resultados de embarazo previos).

Proyecto BEAR: Metas Examinar la relación independiente entre VB y aborto espontáneo. Evaluar la relación separada entre VB sintomática y asintomática con aborto espontáneo.

Vaginois bacteriana y embarazo: implicaciones clínicas e investigación Deborah B. Nelson, Ph.D. Profesor Asistente Centro de Epidemiología clínica y Bioestadística Escuela de Medicina, Universidad de Pennsylvania