Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje

Presentación del tema: "Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje"— Transcripción de la presentación:

1 Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje
Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Calderón Guardia

2 La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término
Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro DEFINICIÓN

3 ANTECEDENTES Reparación anatómica en no gestantes Técnica quirúrgica
durante la gestación Cerclaje vía abdominal ANTECEDENTES 1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols. 1955: Shirodkar 1957: McDonald 1965: Benson and Durfee

4 MADURACIÓN CERVICAL DILATACIÓN CONSISTENCIA BORRAMIENTO
(REBLANDECIMIENTO) BORRAMIENTO DILATACIÓN

5 PARTO NORMAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA CONTRACTILIDAD
MIOMETRIAL MADURACIÓN CERVICAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA

6 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Composición cuello uterino 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteinas “fibronectina”) Proporciones Tercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso Rorie and Newton, 1967)

7 FACTORES ETIOLÓGICOS Factores congénitos Traumatismo cervical
Anomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo Síndrome de Elhers-Danlos Traumatismo cervical Desgarros, dilatación repetitiva Conización, amputación Factores hormonales Relaxina Gestación múltiple Sobredistensión uterina FACTORES ETIOLÓGICOS

8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
0.05 a 1% de todos los embarazos 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre Evacuación uterina indolora en el segundo trimestre No hemorragia No actividad uterina significativa Prominencia de membranas ovulares Ruptura prematura de membranas ovulares CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

9 Historia clínica característica Causas multifactoriales
Componente anatómico y funcional Criterios sonográficos DIAGNÓSTICO

10 Criterios Clínicos DIAGNÓSTICO
Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros Antec. de labor precipitada o indolora Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico Dilatación cervical progresiva Antec. IIC con cerclaje previo Ger et al, 1991. DIAGNÓSTICO

11 Criterios Sonográficos
DIAGNÓSTICO Criterios Sonográficos Longitud cervical Diámetro OCI Diámetro transverso cervical Dilatación del canal cervical Morfología del canal cervical Morfológia del segmento uterino inferior

12 Criterios Sonográficos
Longitud es constante en las primeras 30 semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto pretérmino Medición del cuello: predictor Ayers et al, (150) Longitud de 52 +/- 12 mm Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm DIAGNÓSTICO

13 Criterios Sonográficos
Longitud cervical menor 30 mm Dilatación OCI Nulíparas: Superior a 10 mm. Multíparas: Superior a 15 mm. DIAGNÓSTICO

14 Trust Your Vaginal Ultrasound “Confíe en su US vaginal”
Zilianti y cols. 1995 1eros cambios apertura del OCI Acortamiento del conducto cervicouterino Aplanamiento de las paredes Unión de OCI-OCE borramiento total Trust Your Vaginal Ultrasound “Confíe en su US vaginal”

15 Embudización <25% parto pretérmino 17% (21.5 sem.) >50% tasa de más del 79% <de 25 mm y embudización del 25% mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin él Si se asocia a otros marcadores más ayuda al clínico a predecir con mayor certeza el grado de riesgo Dilatación del OCI, intervalo de parto es igual en los productos de término o pretérmino

16 Médico: Reposo Beta miméticos Progesterona Inserción de pesario Quirúrgico: Pre-concepcional Durante la gestación TRATAMIENTO

17 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Contraindicaciones: Ruptura prematura de membranas Infección intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no determinada Contractilidad uterina Dilatación mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalías fetales TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

18 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Lash y cols. McDonald Shirodkar Benson - Durfee Emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

19 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Método de Lash y cols 1950 Pre-concepcional Limitantes: Corrige defectos anatómicos traumáticos Efectos sobre la fertilidad adversos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

20 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2. Cerclaje de McDonald Sutura en bolsa de tabaco No disección del espacio cervicovesical Técnica: Más fácil Aplicable en situaciones de emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

21 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3. Cerclaje de Shirodkar Intervención activa al formular el diagnóstico Momento óptimo semanas Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesárea

22 4. Cerclaje de Benson - Durfee TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cerclaje cervicoístmico transabdominal Momento óptimo semanas Fallas en técnicas anteriores Requiere de dos laparotomías TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

23 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
5. Cerclaje de “emergencia”: Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad fetal Monitoreo de la actividad uterina Técnica de McDonald menos dificultosa Pronóstico fetal disminuye significativamente TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

24 Cerclaje de “emergencia “ o de “rescate”:
En mujeres que hayan tenido trabajo de parto prematuro (contracciones, dilatación cervical progresiva, membranas protruyentes) lo suficientemente interrumpidos por tocolíticos u otros medios entre las 15 y las 28 semanas de gestación, como para que se considere la sutura cervical

25 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
6. Cerclaje “profiláctico” Sutura insertada en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimientos pretérminos basados en factores de riesgo obstétrico previos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

26 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
7. Cerclaje “terapéutico” Sutura insertada en mujeres asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

27 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones: Hemorragia Desplazamiento espontáneo de la sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fístula vésicovaginal Distocia cervical Laceración cervical TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

28 TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

29 SCHIRODKAR MODIFICADO

30 El diagnóstico sigue siendo de exclusión
Historia clínica, examen físico Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico Valoración de riesgos y beneficios CONCLUSIONES

31 El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino CONCLUSIONES

32 Distocia cervical McDonald % Shirodkar 11.4% Mayor incidencia de cesáreas: Técnica de Shirodkar CONCLUSIONES

33 EMBARAZO MÚLTIPLE Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm. 24 semanas Trillizos Único Long. cervical mm 25.0 ±8.0 35.2 ±8.3 RAMIN Y COLS, 1999

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35 COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS
Muchas gracias PARTO PRETÉRMINO MUCHAS GRACIAS COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS E

36 ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA SENSIBILIDAD: A/A+C ESPECIFIDAD: D/B+D
probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo para una enfermedad cuando está presente significa Dx. correcto de enfermedad ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea negativo para una enfermedad cuando ella está ausente significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad Mejor entre más cerca del 100%

37 Mejor entre más cerca del 100%
ANÁLISIS HORIZONTAL CLÍNICO VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad. VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad. Mejor entre más cerca del 100%

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