Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Lic. Georgina Dengo S. Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tratamiento no Farmacológico de la Diabetes Mellitus.

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1 Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Lic. Georgina Dengo S. Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tratamiento no Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tratamiento no Farmacológico de la Diabetes Mellitus Tel: 2224 - 9338 / 2253 - 6435 diabetes@ice.co.cr geodengo@gmail.com

2 Diabetes Mellitus Tratamiento no farmacológico Temario  Impacto de la educación en el paciente diabético  Currículo educativo  Nutrición en la diabetes  Ejercicio en la diabetes Hospital Calderón Guardia – Marzo 2014

3 “La educación en el automanejo de la diabetes y el apoyo continuo son componentes fundamentales del tratamiento de la diabetes y contribuyen a la mejoría metabólica y de la calidad de vida” International Diabetes Federation. International Standards for Diabetes Education. 2009

4 Impacto de la educación al paciente diabético en la HbA1c Meta-análisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica Diabetes Care 25: 1166 – 1167, 2002

5 - 2.6 - 2.3 -1.59 - 1.6

6 Respuestas al tratamiento farmacológico con agentes orales TratamientoDisminución de GA ( mg/dl ) A1c ( disminución desde la basal) Sulfonilureas40 – 601,0 – 2,0 % Repaglinida/Nateglinida30,31,1 % Metformina531,4 % Rosiglitazona25 -550,1-0,7 % Pioglitazona20-550,3-0,9 % Inhibidores de la a- glucosidasa 20-300,5 - 1,0 % Inhibidores DPP IV20 pp 400,7 – 1,1 % Agonistas GLP – I1,1 % Adapted from Feld S. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):41-82.

7 La educación al paciente diabético puede ser igual o más efectiva que la terapia farmacológica oral en la reducción de la HbA1c

8 Currículo Educativo del Paciente Diabético

9 Temario del Currículo Educativo 13 capítulos 1.Generalidades de la diabetes 2. Impacto psicológico 3. Participación familiar 4. Nutrición 5. Actividad física 6. Medicamentos: HGO e insulina 7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos 8. Automonitoreo 9. Complicaciones agudas 10. Complicaciones crónicas ; prevención 11. Cuidado de los pies 12. Enfermedad (día enfermo) y viajes 13. Beneficio del buen control diabético

10 1. Generalidades de la Diabetes Presentación personal y de los asistentes (disponibilidad)Entrega de números telefónicos (disponibilidad) Entrega de folleto que resume la sesión Definición de diabetes Rangos normales (prevención)Rangos prediabéticos (prevención) Criterios diagnósticos ( A1c > 6.5 %, ADA 2010)Criterios diagnósticos ( A1c > 6.5 %, ADA 2010) Qué es la insulina y su función

11 … Generalidades de la Diabetes ¿ Qué pasa en la diabetes ? ( páncreas, hígado, músculo y grasa ) Síntomas de hiperglicemiaSíntomas de hiperglicemia Diferencias básicas entre tipo 1 y 2Diferencias básicas entre tipo 1 y 2

12 2. Impacto Psicológico Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir (resistencia psicológica)Aceptación de la enfermedad y del tratamiento a seguir (resistencia psicológica) Diferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazoDiferentes reacciones iniciales: enojo, depresión, rechazo

13 3. Participación familiar Involucrar a los hijos del paciente, esposa, etcInvolucrar a los hijos del paciente, esposa, etc Los cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familiaLos cambios de alimentación idealmente deben ser para toda la familia Explicación del factor hereditarioExplicación del factor hereditario de la DM y énfasis en prevención de la DM y énfasis en prevención

14 4. Nutrición

15 Resumen Nutrición y Diabetes Énfasis en que el plan es un estilo de vida y no una dieta a corto plazo Los principales nutrientes a controlar son los carbohidratos y las frutas El concepto fundamental es control de cantidadEl concepto fundamental es control de cantidad Una nutrición adecuada es parte fundamental del tratamiento de la diabetes

16 Diabetes y alcohol No más de un trago al día para las mujeres, no más de dos para los hombres Acelera la neuropatía Acompañarlo de comida Hipoglicemias Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

17 DIABETES

18 Ejercicio en la Diabetes 150 minutos por semana150 minutos por semana Tanto el ejercicio como el plan de alimentación son parte fundamental del tratamiento de la diabetesTanto el ejercicio como el plan de alimentación son parte fundamental del tratamiento de la diabetes Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

19 6. Medicamentos: HGO e insulina Explicación de los diferentes HGO y sus sitios de acciónExplicación de los diferentes HGO y sus sitios de acción Revisión del HGO que utilizará el pacienteRevisión del HGO que utilizará el paciente Insulina:Insulina: AplicaciónAplicación RotaciónRotación AlmacenamientoAlmacenamiento Sesión de prácticaSesión de práctica El objetivo es crear un paciente informado, independiente y capaz de tomar decisiones inteligentes

20 Diabetes tipo 2: medicamentos disponibles Glucose (G) Insulin (I) IAcarbosa  absorci ó n CHO - SulfonilureasGlitinidas  secreción insulina + Metformina  producción endógena de glucosa - TZD:  Resistencia a Insulina - + - I I I I I I I G G G G G G G G I G G G

21 Lipohipertrofia

22 7. Relación entre nutrición, ejercicio y medicamentos Tres pilares del tratamiento: nutrición adecuada, ejercicio y medicamentos

23 8. Automonitoreo Resaltar la importancia del automonitoreo Explicación de cómo se usa el glucómetro con su debida práctica en la clínica Entrega del material para recolectar y reportar la información, indicando frecuencia

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25 9. Complicaciones Agudas -Hipoglicemias

26 Complicaciones Agudas -Hiperglicemias

27 10. Complicaciones crónicas El objetivo no es asustar sino informarEl objetivo no es asustar sino informar Explicar brevemente las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascularExplicar brevemente las complicaciones crónicas: retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedad cardiovascular Enfasis en buen control para reducir riesgo de complicaciones crónicas y mejorar calidad de vidaEnfasis en buen control para reducir riesgo de complicaciones crónicas y mejorar calidad de vida

28 11. Cuidado de los pies Recomendaciones: -Limarse las uñas, no cortárselas -No andar descalzo sobre todo en la playa -No usar zapatos apretados -Los callos deben ser tratados por médico o podóloga

29 Urgente ¡ Comunicación inmediata ! EnrojecimientoEnrojecimiento HeridasHeridas AmpollasAmpollas ÚlcerasÚlceras Callos infectadosCallos infectados

30 Enfermedad y viajes 12. Enfermedad y viajes Día enfermo: llamar al médico paraDía enfermo: llamar al médico para ajuste de tratamiento si fuera necesario; abundante agua por vía oral Viajes: continuar con todo el tratamientoViajes: continuar con todo el tratamiento (automonitoreo, plan de alimentación, ejercicio) y tratamiento médico)

31 Calidad de vidaCalidad de vida Reducción del riesgo de complicaciones crónicasReducción del riesgo de complicaciones crónicas Aumento de la esperanza de vidaAumento de la esperanza de vida

32

33 HbA1C

34 Buen Control Diabético La menor HbA1c posible con el menor riesgo de hipoglicemias American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2006

35 Nutrición en la Diabetes

36 Objetivos del tratamiento dietético en el paciente diabético 1. Mejorar el control glicémico del diabético 2. Prevención de hipoglicemias 3 Reducir o mantener el peso lo más cercano a la normalidad IMC normales ( 18.5 - 24.9 ) 4. Promover un estilo de vida saludable en el paciente y su familia Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes

37 Las dietas estándar preimpresas de 1200 kcal no son la solución Los pacientes necesitan atención personalizada, seguimiento y un apoyo especial que va más allá del conteo de calorías

38 ¿ Porqué dietas personalizadas ? Edad Sexo Gustos Costumbres Horarios Lugar de alimentación Recursos Apoyo familiar Estado ánimo Metas Actividad física Consumo usual Enfermedades

39 ¿ Cómo comemos los ticos ? 3/4 harina 1/4 proteína ¿ Ensalada ? + fresco con azúcar

40 Distribución Apropiada del Plato 1/2 vegetales 1/4 1/4Harina 1/4 proteína

41 ¿ Cómo se debe mejorar la alimentación en diabetes ? Vegetales no harinosos Harinas

42 El consumo de frutas y jugos de frutas no es libre, porque aporta muchos carbohidratos de absorción rápida ( fructosa )

43 Los dos grupos de alimentos más importantes a controlar en diabetes Harinas ¡ Frutas !

44 El consumo de productos especiales para diabetes o productos sin azúcar no es de consumo libre Se debe valorar el aporte de otros carbohidratos

45 Resumen sobre edulcorantes Los edulcorantes tienen el potencial de reducir el total de calorías y la ingesta de carbohidratos siempre y cuando se utilizen sin compensar con alimentos que aporten calorías adicionales No hay suficiente evidencia para determinar si el uso de edulcorantes contribuye a perder peso Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 JOURNAL OF THE ACADEMY OF NUTRITION AND DIETETICS May 2012 Volume 112 Number 5

46 ¿ Que opina ADA sobre el uso de edulcorantes? moderación dieta balanceada Se pueden utilizar edulcorantes cuando se consumen con moderación y en relación con una dieta balanceada según parámetros establecidos. ¿ Que opina ADA sobre el uso de azúcar ? Los expertos están de acuerdo en que se pueden substituir carbohidratos por pequeñas cantidades de azúcar y aún así mantener las glicemias bajo control Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

47 Ejercicio en la Diabetes Mínimo 150 min/semana de ejercicio aerobico de moderada intensidad En la ausencia de contraindicaciones se recomienda cumplir con entrenamiento de resistencia ( ej: pesas, ligas ) al menos dos veces por semana Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

48 Niveles de glucosa e insulina en pacientes diabéticos y sin diabetes después de 3 horas de ejercicio

49 Captación periférica de glucosa estimulada por el ejercicio

50 Control Médico Nutrición Adecuada Ejercicio Automonitoreo Tratamiento médico Apoyo familiar Paciente con DM

51 MUCHAS GRACIAS

52 Frecuencia de Automonitoreo DM 2 The frequency and timing of SMBG should be dictated by the particular needs and goals of the patient. The optimal frequency of SMBG for patients on nonintensive regimens, such as those with type 2 diabetes on basal insulin, is not known, although a number of studies have used fasting SMBG for patient or provider titration of the basal insulin dose. ( ver pagina S18) DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

53 Frecuencia de Automonitoreo DM 1 Pacientes en MDI o bomba de insulina deben cumplir con automonitoreo al menos en las siguientes situaciones: Antes de las meriendas y comidas principales Glicemias postprandiales al azar Antes de acostarse Antes del ejercicio (poner carga de CHO si glicemia < 100 mg/dl) Cuando sospechan de una hipoglicemia Luego de tratar una hipoglicemia Antes de manejar DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013