Diagnóstico Temprano del Cáncer de Pulmón

Presentación del tema: "Diagnóstico Temprano del Cáncer de Pulmón"— Transcripción de la presentación:

1 Diagnóstico Temprano del Cáncer de Pulmón
Dr. E. Manuel Alvarado Arce Profesor de Cirugía UCR - UCIMED Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular Hospìtal México C.C.S.S. Septiembre 2015

2 Generalidades. Valoración por el Equipo Interdisciplinario:
Médico General, Neumólogo, Radiólogo, Oncólogo y el Cirujano. Objetivo Principal: Diagnósticar y clasificar por estadios tempranos el CA de Pulmón para identificar los sujetos aptos para la toracotomía con miras a la resección pulmonar curativa. Se hace énfasis en: Interrogatorio exhaustivo y exploración física completa, síntomas y descartar la extensión hacia otras estructuras circundantes, para evitar su diseminación metastásica y los efectos de los síndromes paraneoplásicos. Se debe de recordar que solo el 6% de los enfermos son asintomáticos en el momento del diagnóstico. En el momento del DX la mayoría de los enfermos ya sufren metástasis regionales o a distancia.

3 PORQUE ESTAMOS AQUÍ? El Cáncer de Pulmón es un problema de salud pública por ser una de las causas más importantes de mortalidad en muchos países del mundo. En Costa Rica representa la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y quinta causa en mujeres. Paradójicamente es de los tumores que mejor se conoce su etiología, pero de los que se diagnostica más tardíamente: ALTA MORTALIDAD. Resulta difícil de comprender como individuos y sociedades que se consideran desarrollados se mueren de algo evitable. Debemos encaminar los esfuerzos hacia la prevención enfocados a que eliminando el fumado se disminuiría en forma importante la incidencia del Cáncer de Pulmón.

4 Epidemiología. La población de alto riesgo esta formada por personas de 45 años ó más que han sido fumadores crónicos: Más de 20 cigarrillos durante más de 20 años. La tasa de mortalidad ajustada para la edad por cáncer pulmonar está aumentando. La tasa de incidencia de fumadores en todo el mundo está aumentando (Costa Rica 33%). Las campañas publicitarias a favor del consumo del tabaco aumentan en forma exponencial. Es un problema de salud pública en la mayoría de los países desarrollados del mundo y algunos del tercer mundo. La incidencia global aumenta en forma acelerada en las mujeres debido a los cambios en los papeles sociales y en los hábitos. Por desgracia los avances en el conocimiento han tenido escaso efecto en la mortalidad, y se ha avanzado poco en el diagnóstico temprano del Cáncer Pulmonar.

5 Aspectos históricos del diagnóstico temprano en el Cáncer pulmonar
Laennec describe en 1805 el CA Pulmonar en el Diccionario de Ciencias Médicas de París. En 1816 Bayle describió entre distintas formas de tisis: la cancerosa, y se reportan los primeros casos aislados de esta enfermedad. Primera neumonectomía realizada por Sir William Macewen en 1895, usó termocoagulación en fases múltiples a la pared toráxica, la pleura y el pulmón, paciente con TB y cáncer. En 1933 Evarts Graham realizó la primera neumonectomía con éxito en una sola fase en un paciente con CA., el paciente se recuperó y vivió 20 años. Y se logró demostrar que el CA Pulmonar era curable mediante una resección pulmonar adecuada en estadios tempranos.

6 Historia En 1912 Adler recopila de la literatura 375 casos de CA pulmonar y describe una incipiente clasificación de esta. Graham muere paradójicamente de Cáncer de Pulmón antes de que muriese el primer paciente operado por él de Neumonectomía. La cirugía ampliada con la extirpación de los ganglios regionales y mediastínicos, han constituido el más efectivo tratamiento de la enfermedad hasta fechas recientes, en que se contraponen criterios más conservadores y a tenido lugar la aparición de medidas coadyudantes con la cirugía del CA Pulmonar. La identificación de la población de alto riesgo es fundamental para el diagnóstico temprano de este cáncer. Bechtel JJ, Postgrad Med Aug;114(2):20-6

7 La gran controversia de los métodos de detección temprana.
El gran problema es que ningún estudio ha demostrado ser altamente efectivo para la detención temprana masiva, en los grandes grupos de población, sin embargo es claro que la citología del esputo, la radiografía del tórax y la broncoscopía son útiles para detectar ó bien sospechar esta neoplasia en estadios tempranos. RECOMENDACIÓN: Como resultado del gran proyecto de la Clínica Mayo, (MLP) es la combinación de la citología del esputo cada cuatro meses, una radiografía de tórax anual en los pacientes del grupo de alto riesgo. La utilización del TAC puede ayudar a diagnosticar de una forma más precisa los pacientes en estadios iniciales hasta en un 60%, estadio I. Estephen Swennsen, et al. Radiology, March 2003;226:

8 Distribución del Estadio en % en Relación al Método de Detección
I II III IV Presentación Clínica 0.6 26.2 6.9 29.4 36.9 Screening Citología Esputo 14 74 2 8 Screening RX Tórax 53 7 28 12 Screening TAC Helicoidal 78 7 11 4 Fray WA. Cancer. 1996, 77:1947

9 Causas y Factores de Riesgo
El tabaquismo es la causa más importante del CA de pulmón en el 90% de los casos y 30% de la totalidad de los tumores. Riesgo relativo de cáncer en los fumadores es de 30. El riesgo guarda relación con: intensidad en la exposición, profundidad de inhalación, ausencia de filtros y mayor contenido de alquitrán y nicotina Suspender el tabaquismo en sujetos que han fumado menos de 20 años disminuye el riesgo de manera constante, si han dejado de fumar por 15 años el riesgo es parecido al de la población general. Los portadores de EPOC tienen un riesgo mayor de cáncer de pulmón. Otros factores de riesgo: Exposición al asbesto, radiaciones, dietas deficientes en vitaminas A, C, E y Selenio; factores genéticos y exposición ocupacional.

10 Factores de Riesgo

11 Factores de Riesgo

12 Valoración para el Tratamiento Quirúrgico en estadios tempranos.
Para la curación del CA. Pulmonar es necesario la resección quirúrgica del tumor primario, esta es la regla fundamental para mejorar la sobre vida a 5 años. Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso estriba en determinar si el tumor es resecable para la curación. Se deben de contestar las siguientes interrogantes para descartar lo siguiente: Hay metástasis a distancia? Se diseminó el tumor más allá de los confines de la resección dentro del tórax? Impide el tipo de célula la resección de la curación. Hay reserva pulmonar y cardiaca adecuada que permita la resección segura del pulmón afectado?. Port JL. Surg Oncol.2002 Dec,11(4):19-9

13 Etapas del Cáncer Pulmonar
El pronóstico del Cancer Pulmonar depende de su etapa y es influenciado por el tamaño y la localización del tumor y presencia o ausencia de metástasis a distancia: TNM del American Joint Committee for Cancer Staging. Por esta razón es importante definir desde el principio la etapa clínica del tumor no sólo para el pronóstico sino también para decisiones respecto al TRATAMIENTO Y SU EFICACIA. Etapa TNM IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T1N1M0 IIA T2N1M0 T3N0M0 IIIA T3N1M0 T31-3N2M0 IIIB 4 cualquiera N M0 cualquiera T N3 M0 IV cualquiera T cualquiera N M1 Bray F. Lancet Oncol.2003 Jan,4(1):45-55

14 Sistema Internacional de Estadificación TNM para CA. Pulmonar
Tumor (T) Tx Carcinoma oculto (células malignas en el esputo o los lavados bronquiales, sin que se observe el tumor en los estudios imagenológicos o la broncoscopía) T1 Tumor de 3 cm o menos de diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral, pero no proximal a un bronquio lobar T2 Tumor mayor de 3 cm de diámetro o con invasión del bronquio principal, por lo menos a 2 cm de la carina o sin invasión de la pleura visceral o acompañado de atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar sin abarcar al pulmón completo T3 El tumor invade la pared torácica, el diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio parietal; o bien, el tumor invade el bronquio principal a 2 cm de la carina sin invadirla; o se acompaña de atelectasias o neumonitis obstructiva del pulmón completo T4 El tumor invade el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, los cuerpos vertebrales o la carina; o existe un derrame pleural maligno ipsolateral Ganglios (N) N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales N1 Con metástasis en ganglios peribronquiales o hiliares ipsoilaterales N2 Con metástasis en ganglios mediastinos o subcarinales ipsoilaterales N3 Con metástasis en ganglios mediastinos o o hiliares subcarinales contralaterales o en cualquier ganglio escaleno o supraclavcular Metástasis distantes (M) M0 Sin metástasis distantes M1 Con metástasis distantes

15 Estadios I y II

16 Estadio IIIA

17 Estadios IIIB y IV

18 Clasificación Histológica OMS
Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células no pequeñas Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas Carcinoma de Células Grandes Tumores mixtos Solicitar a los patólogos que reporten estos tumores en base a esta clasificación, solicitar los ganglios linfáticos y los bordes del tumor.

19 Carcinoma de células pequeñas
Carcinoma de células no pequeñas Adenocarcinomas

20 Carcinoma de células escamosas
Carcinoma de células grandes

21 Manifestaciones Clínicas.
Síntomas torácicos: tos, estridor, hemoptisis, sibilancias, disnea, dolor precordial. Sínd. Pancoast, sínd. vena cava superior Síndromes paraneoplásicos: secreción de ADH, parathormona, adrenocorticotropina, entre otras. Síntomas neuromusculares como demencia, síndrome de Lambert-Eaton, neuropatías

22 Síntomas Torácicos. Presentaciones especiales

23 Síndromes Paraneoplásicos

24 Síndromes Paraneoplásicos

25 Diagnóstico Radiografías de tórax Tomografía computarizada
Broncoscopia Toracocentesis Toracostomía y mediastinoscopia Aspiración transtorácica con aguja Resonancia magnética Tomografía con emisión de positrones

26 Broncoscopía

27 Biopsia por Aguja Fina Chest 2003; 123:129s - 136s

28 Toracocentesis Toracoscopía

29 Mediastinoscopía y mediastinostomía
Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:

30 Mediastinoscopía

31 Tratamiento del Carcinoma Pulmonar según Estadio
Estadio I. Lesiones con localización central: lobectomía Lesiones periféricas pequeñas resección en cuña o segmentomía SV: % a 5 años Estadio II. Resección completa del tumor primario: Lobectomía o Neumonectomía, resección en bloque de los ganglios hiliares, interlobares, lobares y segmentarios, así como la resección sistematica de los ganglios mediastínicos SV:40 a 50%. a 5 años Estadio IIIA. Resección completa del tumor y de las estructuras afectadas, la posibilidad de curación es razonable SV a 5 años: 10 a 40%. Estadio IIIB. Los pacientes con carcinoma en este estadio por lo general se consideran inoperables SV a los 5 años: 0%

32 Tratamiento del Carcinoma Pulmonar según Estadio
Estadio IIIB. Los pacientes con carcinoma en este estadio por lo general se consideran inoperables SV a los 5 años: 0% Estadio IV. No son tributarios a cirugía. Se debe considerar la quimioterápia, o solamente tratamiento paliativo.

33 Tratamiento del Carcinoma Pulmonar Contraindicaciones para Cirugía
POR EXAMEN FíSICO Ronquera (por parálisis de cuerda vocal izquierda) Adenomegalias supraclaviculares metastásicas Síndrome de vena cava superior (por invasión tumoral) Síndrome de Horner (por invasión del plexo simpático) Hepatomegalia metastásica POR BRONCOSCOPIA Cuando hay parálisis de la cuerda vocal izquierda y se han detectado adenomegalias en la ventana aórtica, por invasión del nervio laríngeo inferior. Cuando el tumor invade la traquea Cuando invade la carina Cuando hay tumor bilateral

34 Tratamiento del Carcinoma Pulmonar Contraindicaciones para Cirugía
POR RADIOGRAFíA Presencia de derrame pleural maligno Enfermedad tumoral bilateral POR TAC Derrame pleural maligno Enfermedad tumoral bilateral Adenomegalias mediastinales malignas Cuando la lesión rodea completamente una estructura vital Cuando hay invasión de columna vertebral Derrame pericárdico Invasión de los vasos pulmonares en el hilo (puede confirmarse por arteriografía)

35 Tratamiento del Carcinoma Pulmonar Contraindicaciones para Cirugía
POR EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR PREOPERATORIA: Cuando se calcula que la función pulmonar preoperatoria es inferior a los límites mínimos aceptables. Volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada son menores de 30% de las cifras pronosticadas contraindica la toracotomía. Cardiopatía Isquémica severa Disfunción ventricular severa. Otras.

36 Neumonectomía y lobectomía

37 Resección en manga de camisa

38 Descripción Ganglionar Transoperatoria

39 Que es lo que nosotros encontramos en los pacientes que nos refieren a cirugía?

40 Resultados muy desalentadores…

41 Alta mortalidad a corto plazo

42 Bajo porcentaje de posibilidades de resección curativa

43 Hacia donde vamos…

44 OMS Lineamientos Prohibir en forma total la propaganda
Aumentar los impuestos al cigarrillo EDUCACIÓN

45 Educación, prevención y promoción de la salud

46 Visión del futuro !

47 Conclusiones Para intentar mejorar los resultados
globales del tratamiento del CA. Pulmonar es determinante el Diagnóstico temprano mediante tres estrategias: Adoptar medidas epidemiológicas encaminadas a reducir la incidencia del tabaquismo: políticas sanitarias. Aumentar el número de pacientes que se beneficien de la resección completa, detección de pacientes de alto riesgo. Hallar tratamientos con capacidad de controlar la enfermedad, aún sin la ayuda de la cirugía, lo que en el momento actual resulta lejano.

48 “La sabiduría encerrada en el corazón es como la luz en un cántaro”
Verso Etiope

49 “GRACIAS”