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SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
HOSPITAL DE LAS MUJERES ACE INTERNOS UNIVERSITARIOS UCR
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SANGRADOS I TRIMESTRE DEL EMBARAZO
Siempre se requiere de: Θ Historia clínica Θ Examen físico Θ Laboratorio Θ Gabinete
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HISTORIA CLINICA
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HISTORIA CLINICA Ficha de Identificación AHF APnP APP AQx o Trauma
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ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS
Menarca Ciclos menstruales Dismenorrea Relaciones sexuales ETS Planificación PAP
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EMBARAZO Duración normal 280 +/- 14 días 40 +/- 2 semanas Distribución
Menos 20 semanas aborto 20 a 27 semanas inmaduro 28 a 36 semanas pretérmino 37 a 41 semanas término Mayor 42 semanas postérmino
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Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional
EMBARAZO ACTUAL Gesta Para Aborto Cesárea FUR (fecha de última regla) Edad Gestacional Factores de Riesgo
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Cálculo de la fecha probable de parto ( FPP )
METODO DIAS MESES Regla de Pinard Ultimo día de la FUR + 10 Menos 3 Regla de Naegele Primer día de la FUR + 7 Regla de Wahl Primer día de la FUR + 10
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HCPNS
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Padecimiento Actual Sangrado Origen Localización Edad gestacional
Características Dolor
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EXAMEN FISICO
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Examen General Estado hemodinámico - Signos vitales - Cardiovascular
Abdomen - Signos peritoníticos
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EXPLORACION GINECOLOGICA
GENITAL - Vulva - Vagina - Cérvix uterino EXTRAGENITAL - Uretra - Ano
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ESPECULOSCOPIA DESCRIPCION Posición Dilatación Borramiento Lesiones
Sangrado, amniorrea, flujo, restos ovulares.
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TACTO VAGINAL CERVIX UTERO ANEXOS
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CONDICIONES CERVICALES
DESCRIPCION Posición Consistencia Dilatación Borramiento Movilización Lesiones Escala de Bishop Posición Consistencia Dilatación Borramiento Plano de encajamiento OCI OCE
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TACTO BIMANUAL CERVIX UTERO ANEXOS
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LABORATORIOS
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LABORATORIOS Hemograma Sub unidad beta Pruebas de coagulación
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Métodos de laboratorio diagnósticos
Reacciones de laboratorio a- Métodos biológicos b- Pruebas inmunológicas - Inhibición de la aglutinación - Aglutinación directa c - Pruebas de radioinmunoensayo - RRA (radioanálisis de receptores de membranas -- hCG) - RIA (radioinmunoensayo --Sub β) Prueba de inhibición de la aglutinación
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Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestación
PERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 4 semanas 2 meses 3 meses 2° trimestre 3° trimestre
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GABINETE
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ULTRASONOGRAFIA Es la técnica de mayor utilidad para diagnos-ticar y vigilar el embarazo. Se puede visualizar - 4 semanas -- Saco gestacional - 5 semanas -- Embrión - 6 semanas -- Actividad cardiaca fetal
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SANGRADO UTERINO
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A- UTERO EMBARAZADO I TRIMESTRE: II TRIMESTRE: III TRIMESTRE:
Amenaza de aborto Placenta previa Placenta previa Aborto incompleto DPPNI DPPNI Aborto completo API API o APP Aborto retenido Ruptura uterina Ruptura uterina Aborto séptico Infecciones Vasa previa Aborto prohibido Traumáticas Infecciones Embarazo molar Traumáticas Infecciones Embarazo ectópico
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B- UTERO NO EMBARAZADO 1- CON PATOLOGIA ORGANICA: SIN PATOLOGIA ORGANICA: - Tumores de ovario Sangrado uterino anormal - Tumores de trompa uterina - Tumores uterinos -Pólipos -Miomas -Ca endometrio -Ca de cérvix - Tumores de vagina - Infecciones - Traumáticas - Sangrados de uretra y recto
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C- EN ORGANOS NO GINECOLOGICOS
1- Trombopatías (coagulopatías) 2- Nefropatías 3- Hepatopatías
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SANGRADO DEL I TRIMESTRE DE EMBARAZO:
Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico
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ABORTO
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ABORTO Es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión
de un feto inmaduro, no viable. Por convención se considera aborto un feto que - Peso menor de 500 g - EG menor a 20 sem Puede ser espontáneo o provocado
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Frecuencia PÉRDIDA DE LA REPRODUCIÓN:
15-40 % se debe a aborto espontáneo 75% antes de 16 semanas 62 % antes de 12 semanas 8 % aborto subclínico
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Etiología PRODUCTOS ANORMALES INFECCIONES DEFECTOS ANATÓMICOS
FACTORES ENDOCRINOS FACTORES INMUNOLÓGICOS ENFERMEDAD MATERNA TRAUMATISMOS
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Amenaza de aborto: Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas:
- Dolores hipogástricos tipo cólico que coinciden con las contracciones uterinas - Sin modificaciones cervicales - Sangrado genital leve US: cambios semejantes a embarazo de evolución “normal”
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Aborto inminente: Aborto inevitable:
Utero gestante acorde con amenorrea Síntomas (exacerbados): - Dolores más intensos y sostenidos - Sangrado abundante con coágulos Aborto inevitable: - Inicio de dilatación cervical
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Aborto diferido: Aborto retenido o huevo muerto retenido
Utero gestante puede o no coincidir con la amenorrea Síntomas (inespecíficos): - Dolores leves sin contracciones uterinas - Sangrado ocasional, escaso - Sin modificaciones cervicales US: - < 24 hrs similar a embarazo normal sin AC - > 24 hrs alteraciones estructurales del embrión y el saco gestacional
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Aborto en curso: Aborto incompleto:
Aborto inminente con expulsión de líquido amniótico y de restos o la totalidad del huevo Tiene dos modalidades Aborto incompleto: Expulsión incompleta del huevo - Utero blando y grande - Hemorragia persistente - Cérvix dilatado US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares en su interior
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Expulsión completa del huevo
Aborto completo: Expulsión completa del huevo - Utero vacío y contraído - Cese del sangrado - Cérvix cerrado US: Utero aumentado de tamaño pero vacío
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Expulsión incompleta del huevo asociado a infección
Aborto infectado: Expulsión incompleta del huevo asociado a infección Infección ascendente Síntomas - Reagudización del dolor - Fiebre en picos e intoxicación general - Hemorragia genital o flujo purulento fétido - Utero aumentado, blando y doloroso US: Utero aumentado de tamaño con restos ovulares
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Aborto habitual: Producción de tres o más pérdidas gestacionales reconocidas clínicamente antes de las 20 semanas de amenorrea. Debe estudiarse después de dos abortos espontáneos consecutivos. Incidencia de aborto en el I Trimestre después de Un aborto % Dos abortos 26% Tres abortos 32%
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TRATAMIENTO Amenaza de aborto Reposo Manejo expectante Aborto en curso
Evacuación uterina - Medicamentos - Instrumental (LUI) Valorar estado clínico, edad gestacional, patología mé- dica asociada
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Legrado uterino instrumental
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EMBARAZO ECTOPICO
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EMBARAZO ECTÓPICO Se entiende por embarazo ectópico la nidación y el
desarrollo de la gestación fuera de la cavidad uterina Tubárica (90 a 95% de los casos) Tubo-ovárica Ovárica (menos de 0.5%) Abdominal (menos de 0.1%) Intraligamentaria Cervical COMBINADOS 1 EN A 30000
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Etiología FACTORES TUBÁRICOS ANOMALÍAS DEL CIGOTO FACTORES OVÁRICOS
HORMONAS EXÓGENAS OTRO FACTORES
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SÍNTOMAS SIGNOS DOLOR PÉLVICO SUA AMENORREA SÍNCOPE
HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL HIPERSENSIBILIDAD DE LOS ANEXOS MASA EN UN ANEXO CAMBIOS UTERINOS FIEBRE
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Síntomas clásicos: Dolor. Hemorragia. Masa anexial.
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NIVELES EN DECLIVE EMBARAZO NO VIABLE
Unidad sub beta cuantificada La concentración de hCG se relaciona con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de amenorrea, la concentración sérica de hCG se incrementa de manera exponencial. El tiempo de duplicación de la hCG puede distinguir entre embarazo ectópico y embarazo intrauterino. . NIVELES EN DECLIVE EMBARAZO NO VIABLE Intervalos de 48 hrs Aumento de 66% o más embarazo normal 17% EMB ECTOPICO Aumento de 66% o menos 15% EMB NL
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Concentraciones séricas de β-hCG en distintos períodos de la gestación
PERIODO DE GESTACION Concentración sérica β-hCG (mUI/ml) 1 semana 0-50 2 semanas 20-500 3 semanas 4 semanas 2 meses 3 meses 2° trimestre 3° trimestre
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Progesterona sérica. La concentración sérica media de progesterona en pacientes con embarazo ectópico es más baja. VALORES <5ng/ml VALORES 10 A 20ng/ml % ECTOPICOS VALORES 20 A 24,9ng/ml % ECTOPICOS VALORES > 25ng/ml % ECTOPICOS 14% ECTOPICOS 85% ABORTO ESPONTANEO 0,16% EMBARAZO NORMAL
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Ultrasonido. Todos los embarazos intrauterinos viables se pueden ver mediante US abdominal con concentraciones de hCG mayores de mU/ML. Zona de discriminación HCG mUI/ml SIN VERSE SACO INTRAUTERINO EMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO GEMELAR PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
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TRATAMIENTO Médico Quirúrgico
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Culdocentesis Introducción de una aguja en fondo de saco para obtener líquido de la bolsa de Douglas. Indica clase de lesión peritoneal. - Sanguinolento => Embarazo ectópico - Purulento => EPI - Células atípicas => Lesiones malignas.
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Laparoscopia Introducción de aparato óptico a través de pequeña incisión infra-umbilical. Permite observar útero, trompas, ovarios, fondos de saco, peritoneo, cavidad abdominal.
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Legrado uterino instrumental
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Pronóstico 10 AL 20 % Otro embarazo ectópico 50 % Infertilidad
30% Esterilidad 50% Embarazos normales MORTALIDAD MATERNA 1 AL 2% MORTALIDAD PERINATAL 100%
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EMBARAZO MOLAR
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EMBARAZO MOLAR Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
Utero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos
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Hallazgos Utero blando, tamaño mayor a lo que corresponderia por amenorrea Hemorragia roja, a veces con vesículas Quistes luteínicos Aumento funcional: Hiperemesis Trastornos hipertensivos
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Laboratorios y Gabinete
Determinación de hCG Encima de UI/ml Ultrasonido Tormenta de nieve o en panal de abejas
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TRATAMIENTO Evacuación uterina Seguimiento
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Enfermedad trofoblástica gestacional
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SEGUIMIENTO Determinación de B hCG Radiografía de tórax basal.
Valoración por ginecologia oncológica
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GRACIAS
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