HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

Presentación del tema: "HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA"— Transcripción de la presentación:

1 HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Juan Manuel Terrones Deza UROLOGO Médico Asistente del Hospital Belén de Trujillo Docente de la Facultad de Medicina UNT

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5 Hay dos entidades que son las más frecuentes:
Se define hipertrofia prostática como el aumento de tamaño de la próstata, que puede cursar con cambios morfológicos y síntomas a consecuencia de los mismos. Hay dos entidades que son las más frecuentes: Hipertrofia prostática benigna (HPB) Cáncer de próstata.

6 HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
Incremento benigno del tamaño de la glándula prostática, el cual puede condicionar una obstrucción del flujo urinario, la que es responsable de la sintomatología miccional asociada.

7 La OMS recomienda que la definición de HBP tome en cuenta 3 criterios:
Tamaño próstata Obstrucción infravesical Síntomas del tracto urinario inferior Gómez O. HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA. Medicine 2003

8 DEFINICION CLINICA Próstata mayor de 20 g, con disfunción sintomática urinaria y/o con flujo urinario <15ml/seg; sin estar asociado a malignidad. Medical therapy for asymptomatic men with benign prostatic hyperplasia: primum non nocere. Steven a. Kaplan. Urology 62: 784–785, 2003

9 DEFINICION HISTOLOGICA
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es definida histológicamente. Michael J Barry and Claus G Roehrborn. Extracts from "Clinical Evidence": Benign Prostatic Hyperplasia BMJ 2001;323; HPB es una proliferación celular benigna que resulta en el crecimiento del estroma y tejido glandular, generalmente en forma nodular. Resultado de este crecimiento hay un cambio en la arquitectutra celular a nivel histológico o bioquímico en la organización estromal. Stromal and acinar components of the transition zone in normal and hyperplastic human prostate. CHAGAS M.A. et al. BJU International (2002), 89, 699–702

10 HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

11 ANATOMIA DE LA PROSTATA
Se sitúa por debajo de la vejiga, delante del recto, por encima de la aponeurosis perineal media y por detrás del pubis.

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13 MODELO ANATOMICO ACTUAL
(Modelo Anatómico de Mc Neal)

14 ANATOMIA DE LA PROSTATA
Zonas: Estroma fibromuscular: Parte anterior que rodea la uretra proximal Zona periférica: 75% de glándula contiene casi todos los carcinomas Zona central: Atravezado por los conductos eyaculadores

15 Se origina la hiperplasia benigna prostática. Zona periuretral
- Zona de transición Se origina la hiperplasia benigna prostática. Zona periuretral Contiene las glándulas periuretrales González S Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2):

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19 ETIOLOGIA Es posible que el aumento de tamaño de
la próstata sea consecuencia de la proliferación de las células epiteliales y estromales, o de una alteración del proceso de apoptosis, que conduzca a una acumulación de células. Blasco Valle M., Timón García A. y Lázaro Muñoz V. Abordaje de la hiperplasia benigna de próstata. Actuación Atención Primaria-Especializada. Vol. 13 – Núm. 3– Marzo 2003 MEDIFAM 2003; 13: 19

20 ETIOLOGIA Se caracteriza histológicamente por  hiperplasia de las células glandulares y estromales, principalmente en la zona que rodea a la uretra proximal, denominada zona de transición. Joaquín M.López. Hipertrofia Benigna de Próstata.Disponible en: 20

21 REGULACION DEL CRECIMIENTO PROSTATICO
Estrógenos y andrógenos: Aumentan receptores de andrógenos Aumenta producción de DHT y colágenas Altera apoptosis Estimulan estroma prostático González S Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2):

22 Aumenta crecimiento de la glándula prostática
Insulina: Aumenta crecimiento de la glándula prostática Permite acción androgénica González S Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2):

23 Prolactina Aumenta sitios receptores de andrógenos
Aumenta crecimiento y proliferación de células prostáticas González S Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2):

24 Factores de crecimiento:
Factor de crecimiento epidérmico (EGF) Factor de crecimiento de fibroblastos(FGF) Factor de crecimiento de queratinocitos (KGF) Factor de crecimiento transformante –B (FGFB)

25 EPIDEMIOLOGIA La HPB es el tumor benigno más frecuente en el varón mayor de 50 años. El porcentaje aumenta con la edad. Segunda causa de ingreso para intervención quirúrgica. Primera causa de consulta en los servicios de urología. Mortalidad según OMS: 30/ varones. MEDIFAM 2003; 13(3):

26 HPB presente en el 50 % de varones mayores de 60 años y en el 90 % de los mayores de 90 años, pero sólo el 50 % son sintomáticos. A los 60 años el 50% tiene cambios histológicos compatibles. A los 80 años el 95% tiene cambios compatibles. 10% de los pacientes debutan con retención urinaria aguda.

27 EPIDEMIOLOGIA Se observa un crecimiento prostático de los 31 años hasta los 50 de 1.6 gr por año; entre los 50 y los 75 años el volumen se duplica cada 4.5 años; y posterior a esta edad, cada 10 años. Vergara M. Bautista S. Severidad de sintomatología prostática: encuesta de pacientes entre 40 – 60 años. Disponible en: … el aumento de tamaño que conduce a la HBP puede iniciarse a los 25 o 30 años con una prevalencia del 10% a esta edad. Al aumentar la edad, la prevalencia de HBP histológicamente identificable aumenta de forma que a los 60 años es superior al 50%. A los 85 años, la prevalencia de la HBP es del 90%. Urología y Nefrología: Hiperplasia benigna de próstata. Pág. Web. Disponible en: 27

28 FACTORES DE RIESGO Presencia de hormonas testiculares Edad Raza
Historia familiar

29 CRECIMIENTO PROSTATICO
A lo largo de la vida  hormonas masculinas. Inicia con el nacimiento, Mayor crecimiento años, peso normal 20 g  “Se estaciona” hasta los 45 años donde nuevamente  su volumen rápidamente hasta la muerte.

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32 Yamanouchi. Prevalencia y etiología de la Hiperplasia Benigna de Próstata. Omnic. CD Room

33 FISIOPATOLOGIA Prósper Sierra M. y col. Hiperplasia Benigna de Próstata. Guía de Actuación Clínica en A. P. Disponible en: 33

34 FISIOPATOLOGIA Hiperplasia histológica prostática.
Aumento de la resistencia al flujo urinario Respuesta del músculo detrusor de la vejiga Síntomas del tracto urinario inferior 34

35 Circulación Periférica
FISIOPATOLOGIA HIPÓFISIS LH - FSH TESTÍCULOS TESTOSTERONA Circulación Periférica 5-alfareductasa DIHIDROTESTOSTERONA ↑ TAMAÑO PRÓSTATA

36 1ª Fase: obstrucción compensada o de vejiga de lucha.
Vejiga compensa la obstrucción ↑ fuerza de contracción. Normal de cm de H2O y puede llegar hasta 80 cm de H2O. Hiperplasia del detrusor. 2ª Fase: retención crónica. ↑↑ hiperplasia del detrusor, no suficiente para superar la obstrucción. Aparecen celdas, divertículos vesicales y “orina residual” . 3ª Fase: distensión vesical. Cambios isquémicos y fibrosis en el detrusor. Sustitución de músculo por fibras de colágeno. Incontinencia por rebosamiento y alteraciones en el tracto urinario superior.

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39 EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA
HISTORIA CLINICA: Anamnesis Sintomatología miccional Síntomas obstructivos Síntomas irritativos Otros Enfermedades sistémicas (DM, litiasis, Parkinson, EVC, etc) Medicación concomitante Estado general de salud y factores de riesgo quirúrgico

40 ¿PROBLEMAS PARA ORINAR ?

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42 MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas obstructivos (componente estático), son los que ocurren en la fase de vaciamiento e incluyen: -Micción urinaria débil -Esfuerzo abdominal -Dificultad para iniciar la micción -Micción intermitente -Evacuación vesical incompleta -Goteo post-miccional González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 42

43 MANIFESTACIONES CLINICAS
Síntomas irritativos (componente dinámico), son los que ocurren en la fase de llenado de la vejiga e incluyen: -Polaquiuria -Nocturia -Urgencia miccional -Incontinencia por urgencia miccional -Disuria. González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 43

44 SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO BAJO
Síntomas Obstructivos (vaciamiento) Dificutad de inicio miccional Disminución del calibre y proyección del chorro miccional Micción prolongada Goteo postmiccional Vaciado vesical incompleto Incontinencia por rebosamiento Retención urinaria Síntomas Irritativos (almacenamiento) Polaquiuria Nocturia Disuria Incontinencia por urgencia miccional Dolor suprapúbico

45 Síntomas asociados a complicaciones
Retención aguda de la orina Retención crónica e insuficiencia renal Infección urinaria Hematuria macroscópica

46 No hay siempre relación directa entre volumen de la próstata y síntomas.

47 ESCALA DE PUNTUACION DE SINTOMAS Y CALIDAD DE VIDA
Permite objetivar y evolucionar la sintomatología del paciente. IPSS es el más difundido y aceptado. Puntuación de síntomas de Puntuación de calidad de vida de 0 – 6 Puntuación Sintomatología leve Sintomatología moderada Sintomatología grave

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49 EXPLORACION CLINICOUROLOGICA
Exploración física de rutina Tacto rectal Ca de próstata Especificidad 84-98% Sensibilidad 69-98% Valor predictivo %

50 TACTO RECTAL Decúbito supino
Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Rectal. Semergen 24 (7): Disponible en: semergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/ pdf 50

51 TACTO RECTAL Posición mahometana
Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Rectal. Semergen 24 (7): Disponible en: semergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/ pdf 51

52 Decúbito lateral con ambas
TACTO RECTAL Decúbito lateral con ambas piernas flexionadas Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Rectal. Semergen 24 (7): Disponible en: semergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/ pdf 52

53 TACTO RECTAL El examen anormal significa cáncer en el 15 a 40% de casos. El TR en pacientes asintomático puede identificar carcinoma en 0,1 a 4% de los pacientes Giráldez Puig J. , Fernández Santiago E. y Torrubia Romero F. J. Hiperplasia Benigna De Próstata: Tacto Rectal. Semergen 24 (7): Disponible en: semergen.es/semergen2/cda/documentos/revistas/pdf/numero7-98/ pdf 53

54 TACTO RECTAL Detectar cáncer: próstata y recto. Tono del esfínter anal
Palpar paredes rectales d\lesión ocupante de espacio. En la glándula prostática valorar tamaño, forma, consistencia, superficie y sensibilidad

55 TACTO RECTAL DIFERENCIALES PROSTATITIS HBP CÁNCER Tamaño variable
suele ser grande Consistencia blanda fibroelástica duro/irregular Simetría  sí no Sensibilidad  dolorosa

56 EXAMENES AUXILIARES Examen completo de orina + Gram s/c
Creatinina y urea PSA Uroflujometría Ecografía

57 PSA Marcador tumoral, útil para el diagnóstico del cáncer de próstata, y sobre todo para el seguimiento postquirúrgico.

58 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Es una serina proteasa similar a las calicreínas producidas por las células epiteliales de los acinos y conductos de la glándula prostática. Se encuentra en: -Glándula prostática -Glándulas mamarias -Leche materna -Líquido amniótico -Endometrio -Glándulas salivares y -Plasma de mujeres con exceso de andrógenos circulantes González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 58

59 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Su función es licuar el coágulo seminal aumentando así la movilidad de los espermatozoides. Normalmente el PSA es secretado dentro del lumen de los conductos y sólo una pequeña cantidad se trasvasa al torrente sanguíneo. Es por ello que se lo encuentra en el semen en altas concentraciones. González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 59

60 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Rangos de PSA según edad. Rango de edades Asiáticos Negros Blancos 40-49 0-2 ng/mL 0-2,5 ng/mL 50-59 0-3 ng/mL 0-4 ng/mL 0-3,5 ng/mL 60-69 0-4,5 ng/mL 70-79 0-5 ng/mL 0-5,5 ng/mL El PSA aumenta 4% por cada ml de volumen prostático. Se eleva en: HBP, Prostatitis, Infartos prostáticos: al introducir instrumentos por la uretra, al producirse una retención urinaria aguda, tras la biopsia de próstata. Instituto de Cirugía urológica avanzada. Antígeno prostático específico. Pág. Web. Disponible en: 60

61 Antígeno Prostático Específico (PSA)
PSAc: PSA complejo (PSAc) se refiere a la fracción que se encuentra unida a otras proteínas. (70-90% PSAt ) PSA t PSAl: Fracción de PSA que no se encuentra unida a ninguna proteína. (10-30% PSAt) Existe correlación positiva entre el PSAt ,el PSAl y el volumen prostático. González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 61

62 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Chu y Lin (108) sugieren que cuando los valores de PSAt se encuentran entre 3-4 ng/mL y la relación PSAl/PSAt es superior a 0,19 se puede descartar razonablemente la presencia de un CaP. Cuando los valores de PSAt oscilan entre 4-10 ng/mL y el cociente PSAl/PSAt es superior a 0,24, el mismo es indicativo de HBP. González Calvar S., Luis Salcedo J. y Martínez Mangini M. Últimos avances en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 62

63 Antígeno Prostático Específico (PSA)
Velocidad de PSA. Se refiere al aumento de PSA en relación con el tiempo, considerándose aumentos de 0,75 ng/ml anuales como patológicos, así como un incremento de un 20% anual sobre las cifras iniciales. Densidad de PSA. Consiste en la relación entre el PSA y el volumen prostático medido por ecografía transrectal. Si la relación es superior a 0,15 es sugestiva de cáncer, y cifras menores a 0,10 son sugestivas de HBP. EL médico interactivo.Hiperplasia Benigna de Próstata.: abordaje y manejo por el médico de A.P.Página web. Disponible en: 63

64 ESTUDIOS URODINAMICOS
Objeto: Determinar micción del paciente, en llenado o vaciamiento vesical Volumen urinario residual Uroflujometría Estudios de presión – flujo. Cistomanometría Perfil uretral Electromiografía

65 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Urografía intravenosa Ecografía Cistouretrografía miccional

66 UROGRAFIA EXCRETORIA

67 ECOGRAFIA

68 URETROCISTOSCOPIA Permite visualizar la totalidad de la uretra y la cavidad vesical

69 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma vesical. Litiasis vesical Disfunciones neurogénicas (DM, Enf. de Parkinson, Esclerosis múltiple, demencia....) Patología vesical inflamatoria (cistitis intersticial). Ca de próstata. Prostatitis crónica Estenosis de cuello vesical Estenosis de uretra

70 COMPLICACIONES Infección urinaria Hematuria Litiasis vesical
Retención aguda de orina Incontinencia por rebosamiento  Hidronefrosis e insuficiencia renal

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72 TRATAMIENTO

73 TRATAMIENTO La decisión terapéutica en la HBP vendrá condicionada por:
Expectativas del paciente Sintomatología Calidad de vida Complicaciones Patología asociada Eficacia del tratamiento a largo plazo Morbi-mortalidad asociada al tratamiento Decisión y preferencia del paciente Relación coste-efectividad G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review of the Literature uro Urology Vol

74 OPCIONES TERAPEUTICAS EN LA HPB
FORMAS 1. OBSERVACION Vigilancia Expectante 2. MEDICO Alfabloqueadores Inhibidores de la 5 alfa reductasa Terapia hormonal Fitoterapia Inhibidores 5FD 3. QUIRURGICO Prostatectomia abierta RTUP ITUP Electrovaporización Láser 4. MINIMAMENTE INVASIVO Prótesis intraprostáticas Ablación con radiofrecuencia Termoterapia

75 VIGILANCIA EXPECTANTE
No es sinónimo de no hacer nada. Implica monitorizar y controlar la evolución de la enfermedad sin utilizar un tratamiento activo, evaluando periódicamente mediante la valoración de los síntomas, el examen físico y exámenes auxiliares.

76 VIGILANCIA EXPECTANTE
Se incluirían los pacientes con una sintomatología leve (0 a 7) o moderada (8 a 19) que mantengan una aceptable calidad de vida. En estos pacientes es útil indicar recomendaciones higiénico-dietéticas: Evitar fármacos con acción anticolinérgica y neurolépticos Restringir las bebidas antes de acostarse Evitar la vida sedentaria Restringir el alcohol y estimulantes Orinar antes de dormir Evitar conducir mas de 2 o 3 horas.

77 INHIBIDORES 5-ALFA-REDUCTASA
FINASTERIDE DUTASTERIDE

78 TRATAMIENTO MÉDICO Inhibidores de la 5 alfa reductasa:
El finasteride o dutasteride actúan inhibiendo la acción de la enzima 5-alfa reductasa, y suprimen los niveles de DHT en un %. La mejoría clínica es del % y su eficacia se alcanza a los 6 meses, produciendo una reducción del volumen de la próstata del %, aumento de flujo de 2 ml/sg y disminución de 2-3 puntos en la valoración de la sintomatología por IPSS. McConnell JD for the PLESS Study Group. The long-term effects of finasteride on BPH: results of a four-year, placebo controlled study. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 182

79 Sus efectos secundarios son escasos (disfunción eréctil 3,7 %, disminución de la libido 3,3 %, disminución de la eyaculación 2,8 %). Reducen los niveles de PSA al 50 %, dato a tener presente al valorar los niveles de PSA (multiplicarlo por 2). Un estudio realizado por McConnell en 1998, observó que los pacientes con próstatas grandes tratados con finasteride presentaban menos riesgo de retención urinaria y de tratamiento quirúrgico. McConnell JD for the PLESS Study Group. The long-term effects of finasteride on BPH: results of a four-year, placebo controlled study. Br J Urol 1997; 80 (Suppl 2): 182

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81 TRATAMIENTO MÉDICO Bloqueo de receptores alfa 1-adrenérgicos:
La próstata presenta una doble inervación, colinérgica (parasimpático) y adrenérgica (simpático). La colinégica actúa sobre la actividad secretora de la glándula, no interviniendo en la HBP. La adrenérgica actúa sobre la musculatura lisa del estroma de la próstata. Los receptores alfa 1 se encuentran a nivel de vejiga, cuello vesical y próstata. En la vejiga el subtipo alfa 1 es el alfa 1D, en el cuello vesical existen el alfa 1D y alfa 1A, y en la próstata el subtipo alfa 1A es más frecuente. G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review of the Literature uro Urology Vol

82 Los alfa-bloqueantes actúan relajando la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología. Al principio, se usaron fármacos inhibidores alfa-adrenérgicos no selectivos, que actuaban sobre receptores alfa 1 y alfa 2 (fenoxibenzamina), pero se dejaron de usar en la HBP al generar muchos efectos secundarios (hipotensión ortostática, taquicardias, sincopes, congestión nasal y arritmias). Posteriormente, aparecieron inhibidores selectivos de los receptores alfa 1 de vida media corta (alfuzosina, prazosin, nicergolina), que se deben dosificar en dos tomas diarias. Más adelante aparecieron los inhibidores alfa 1 selectivos de vida media larga (terazosina, doxazosina,tamsulosina, silodosina), que requieren una sola toma diaria.

83 Tamsulosina: Inhibidor alfa 1 adrenérgico selectivo de los receptores alfa 1A que no presenta efecto sobre la tensión arterial. Este fármaco causa menos mareos e hipotensión, pero son más frecuentes los trastornos de la eyaculación (eyaculación retrograda). La dosis habitual es de 0,4 mg, no necesita dosificarse paulatinamente. Puede aumentarse hasta 0,8 mg diarios.

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85 TRATAMIENTO MEDICO FITOTERAPIA Cucurbita pepo Pygeum africanum
Extracto de polen Las hojas del álamo Hypoxis rooperi Serenoa repens Sabal serrulata Saw pallmeto Echinacea purpurea Sauco, achote, etc.

86 FITOTERAPIA Son extractos vegetales purificados, que no se conoce bien su mecanismo de acción, compuestos por fitoesteroles y citoesteroles, cuyo mecanismo de acción se sugiere que puede ser: Efecto antiinflamatorio por inhibición de las prostaglandinas. Acción antiandrogénica disminuyendo la DHT. Efecto antiestrogénico. Acción sobre el metabolismo del colesterol. Disminución de las proteínas transportadoras de la testosterona. Inhibición de los factores de crecimiento prostático BFGB y EGF. Algunos autores sugieren que la evidencia a favor de estos fármacos es muy escasa, al ser su efecto ligeramente superior al placebo, con leves mejorías sintomáticas y de flujo. Otros, en cambio, propugnan su uso por sus escasos efectos secundarios, similares a los del placebo. G.M. Clifford, R.D.T. Farmer Medical Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia: A Review of the Literature uro Urology Vol

87 TADALAFILO Es un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa, utilizado para el tratamiento de la disfunción eréctil. Actualmente a dosis de 5 mg dosis diaria, tiene indicación para los pacientes con HBP.

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89 TRATAMIENTO INVASIVO NO QUIRURGICO
Dilatación con balón Hipertermia Termoterapia Tutores

90 DILATACION CON BALON

91 ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD

92 PROTESIS URETRAL

93 TRATAMIENTO QUIRURGICO
INCISION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA LASER ELECTROVAPORIZACION RTUP CIRUGIA ABIERTA ADENOMECTIA LAPAROSCOPICA

94 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Está indicado en pacientes con síntomas severos y mala calidad de vida, con síntomas moderados en los que no es efectivo el tratamiento farmacológico y en los presentan alguna de estas complicaciones: Infección urinaria recurrente secundaria a la HBP. Hematuria recurrente. Litiasis vesical. Retención urinaria Insuficiencia renal provocada por la HBP. Gran divertículo o divertículos vesicales.

95 INCISION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA

96 ELECTROVAPORIZACION

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98 CIRUGIA ABIERTA TRANSVESICAL

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101 CIRUGIA ABIERTA RETROPUBICA

102 TECNICA RETROPUBICA

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104 TECNICA TRANSPERINEAL

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106 RTUP

107 GRACIAS!!!