ECMO: En el rescate del shock cardiogénico agudo

ECMO: En el rescate del shock cardiogénico agudo
IV CURSO INTERNACIONAL ASISTENCIA CIRCULATORIA MECÁNICA en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica avanzada Bellvitge 23 febrero 2012 Mª Paz Fuset Cabanes Medicina Intensiva Hospital La Fe. Valencia 1

El ECMO es un sistema de asistencia mecánica que proporciona soporte cardiopulmonar durante un periodo de días o semanas. Está indicado en casos de insuficiencia cardiaca y/o respiratoria que no responden a un tratamiento óptimo, como puente a recuperación o al trasplante. Precisa de un protocolo de actuación y de un equipo especializado. 2

CASOS CLÍNICOS 3

Varón de 48 años Trasplantado cardiaco 2 años antes por miocardiopatía dilatada. Última ecocardiografía FEVI 55%. Presenta enfermedad vascular del injerto grave Ingresa 2 días previos en Cardiología por disnea, disminución diuresis Ecocardiografía: depresión grave de la función biventricular Tratamiento: bolos de corticoides, se plantea la utilización de OKT3 Dobutamina a 7 µg/kg/min, dopamina a 5,0 µg/kg/min Oligoanuria pese a perfusión de furosemida Ingreso UCI Deterioro hemodinámico FEVI 10%  Drogas: noradrenalina 0,5 µg/kg/min, dopamina 5,6 µg/kg/min y dobutamina 14,10 µg/kg/min PA media 40 mmHg, FC 125 lpm  Lactato (6,10 mmol/l) Deterioro función renal : urea 55 mg/dl y creatinina de 2,70 mg/dl ALERTA ECMO 4

Se coloca ECMO a pie de cama en Medicina Intensiva Deltastream DP2 ® + oxigenador Medos Hilite® LT 7000 Canulación periférica femoral TRATAMIENTO RECHAZO: OKT3 + corticoides Disminución del 80,3% del lactato en primeras 12 horas Inicio mejoría hemodinámica a partir de las 36h. A las 48h : hemofiltración ( 7 días) 3er día : drogas  noradrenalina 0,05 µg/kg/min y dobutamina 3,10 µg/kg/min A partir del 5º día ECMO mejoría FEVI  Destete ECMO 8º día con FE 30% Sala Cardiología Estudio retrasplante y mejorar estado general Lista de trasplante Reingreso UCI tras 62 dias de retirada ECMO  en 4h retrasplante en código O Exitus postquirúrgico inmediato Días ECMO UCI: 8 Días estancia UCI:25 5

Varón de 59 años Exfumador Disnea y dolor torácico de 12h evolución Edema agudo de pulmón - Oclusión DA 100% Oclusión CD 100% No posible revascularizar Hemodinámica urgente ALERTA ECMO Balón de contrapulsación Dobutamina Noradrenalina Adrenalina 8h Lactato  Diuresis < 0,5 ml/h Drogas  FEVI 20% TAPSE 20 mm TRASLADO EQUIPO ECMO 6

UCI centro de referencia de la Comunidad Valenciana EQUIPO ECMO CIRUGÍA CARDIACA MEDICINA INTENSIVA ENFERMERIA 5 km DISMINUCIÓN DE DROGAS en primeras 24h Disminución lactato del 55% en primeras 12h Infección urinaria Extubación  reintubación en 36h por EAP BCIAO se mantiene 8 días Tras 16 días en ECMO  Código O trasplante cardiaco Dobutamina 3 µg/kg/min Lactato 0,8 mmol/l Procalcitonina 0,5 ng/ml con antibioterapia dirigida FEVI 18% Tiempo espera trasplante: 2 días Retirada ECMO 2 días tras trasplante Días ECMO UCI: 18 Días ECMO REA: 2 Días estancia UCI:18 Días estancia hospital: 40 VIVO en actualidad 7

Varón de 21 años Cuadro gastroenteritis 5 días previos Acude a Urgencias hospital privado con disnea, saturación 85%, fibrilación auricular a 180 lpm, PA sistólica 70 mmHg. Se le realiza ecocardiografía FEVI 10%. Noradrenalina y dobutamina. 4 horas Anuria Hipoxia pese a V.Mecánica no invasiva Noradrenalina 1,5 µg/kg/min y dobutamina 10 µg/kg/min Diuresis conservada con perfusión de furosemida: inicio deterioro función renal creatinina 1,18 mmol/l pH 7,27 Lactato 3,10 mmol/l ( el previo era de 2 mmol/l) FEVI < 10% ALERTA ECMO 8

Se coloca ECMO a pie de cama en Medicina Intensiva Rotaflow® + oxigenador Jostra Quadrox® PLS Canulación periférica femoral Retirada noradrenalina en primeras 24h. Dobutamina a 4 µg/kg/min Disminución del lactato del 71% en primeras 12 horas Mejoría oxigenación Inicio mejoría FEVI 4º día ECMO Destete ECMO 6º día con FE 45% ( alta UCI 55%) Confirmación de miocarditis por RMN Días ECMO UCI: 6 Días estancia UCI: 8 Días estancia hospital: 15 FEVI a los 30 días 58,5 % VIVO en actualidad 9

¿ Es útil el ECMO en el rescate del shock cardiogénico agudo? ¿ A quién implantar el ECMO en situación de shock cardiogénico? ¿ Cuál es el momento idóneo? ¿Dónde lo colocamos? ¿ECMO u otros tipos de asistencia? Una vez puesto…¿qué hacemos? ¿cómo y cuándo tomamos decisiones? 10

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA 60 pacientes Hombres 44 (73%) Edad 51,35±12,3 años (r:17-66) ETIOLOGÍA SHOCK CARDIOGÉNICO 11

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA Canulación 100% periférica y a pie de cama en la UCI Localización cánulas: 88% (n=53) Vena femoral-arteria femoral 8,3% (n=5) Vena femoral- arteria subclavia 1,7% (n=1) Yugular- arteria subclavia 1,7% (n=1) Vena femoral – A.femoral + A. axilar

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA 36% (n=21) Balón de contrapulsación concomitante al inicio (la mayoría tras IMA, en 18 de los 23 IMA) Sistemas utilizados Medos Deltrastream 43,3% (n= 26) Biomedicus + Oxigenador Hilite 8.3% ( n=5) Maquet PLS 36,7% (n=22) Maquet Cardiohelp 5% (n=3) Combinación 6,7% (n=4) Tiempo en ECMO: 6,6 ± 5 días (r:1-22)

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA MIOCARDIOPATÍAS DILATADAS 25 pacientes Hombres: 19 (76%) Edad: 51,2 ± 11,3 años (r:18-64) Tiempo ECMO: 6,3 ± 4,6 (r=1-19) PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO 76% (n=19) 4% (n=1) 20% (n=5) 80% (n=20) SOPORTE CIRCULATORIO EFECTIVO Retirados por futilidad 14

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO 23 pacientes Hombres: 19 (83%) Edad: 55,7 ± 9,7 años (r:20-64) Tiempo ECMO: 7 ± 6,3 días (r:1-22) PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO 43,5% (n=10) 30,4% (n=7) 20% (n=6) 74% (n=17) SOPORTE CIRCULATORIO EFECTIVO Fallo bomba Hemorragia concomitante Rotura cardiaca Muerte encefálica 2 retirado por futilidad 15

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA MIOCARDITIS 4 pacientes Hombres 25% (n=1) Edad: mediana 38,5 años (r:21-49) Tiempo ECMO: mediana 8,2 días (r:5-13) PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO 25% (n=1) 50% (n=2) 25% (n=1) 75% (n=3) SOPORTE CIRCULATORIO EFECTIVO Retirado por futilidad Inicio FMO Sospecha recidiva miocarditis de células gigantes sobre corazón trasplantado 16

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA RECHAZO TRASPLANTE 5 pacientes Hombres: 3 (60%) Edad: mediana 48 años (r:27-56) Tiempo ECMO: mediana 5,3 días (r:1-8) PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO 40% (n=2) 60% (n=3) 75% (n=3) SOPORTE CIRCULATORIO EFECTIVO 17

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA OTRAS SITUACIONES DE SHOCK CARDIGÉNICO PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO TORMENTA ELÉCTRICA ICP ALTO RIESGO PCR RECUPERADA Varón 60 años Tiempo ECMO: 9 días Varón 66 años Tiempo ECMO: 2 días Mujer 17 años Cardiopatía congénita intervenida Tiempo ECMO: 7 días 18

EXPERIENCIA SERVICIO MEDICINA INTENSIVA 60 pacientes Hombres: 44 (73%) Edad: 51,3 ± 12 años (r:17-66) Tiempo ECMO: 6,6 ± 5 días (r:1-22) PUENTE TRASPLANTE PUENTE RECUPERACIÓN MUERTE EN ECMO 55% (n=33) 23% (n=14) 23% (n=14) 78% (n=47) SOPORTE CIRCULATORIO EFECTIVO 8 retirados por futilidad (57% de los exitus) 70% (n=42) SUPERVIVENCIA UCI 57% (n=34) SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA

CONCLUSIONES ¿ Es útil el ECMO en el rescate del shock cardiogénico agudo? SÍ Nos permite proporcionar soporte circulatorio-respiratorio Nos permite “ganar tiempo” hasta la recuperación progresiva de la función contráctil o mantener una situación hemodinámica aceptable como puente al trasplante cardiaco si persiste la disfunción ventricular grave (78% asistencia efectiva) Pacientes que sin esta opción terapéutica no estarían vivos

CONCLUSIONES ¿ Se debe implantar a todos los pacientes en shock cardiogénico? NO Pacientes con patología cardiaca potencialmente reversible Pacientes con descompensación de la miocardiopatía dilatada y que sean candidatos a trasplante cardiaco Criterios de indicación y de exclusión estrictos No es una técnica “a la desesperada”

CONCLUSIONES ¿ Cuál es el momento idóneo para la colocación? PRECOZ No es la técnica de rescate inicial. Primero hay que optimizar tratamiento. - IMA  primeras 12h tras revascularización, BCIAO - Rechazo  tratamiento inmunosupresor Evaluar parámetros cada 2h: lactato, diuresis, dosis drogas, situación hemodinámica, FEVI Evolución función hepática y renal

CONCLUSIONES Peor situación basal = Peor pronóstico EXITUS 30 DIAS VIVOS 30 DÍAS * * * * * * * * * * * * Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 721–726

CONCLUSIONES ¿ Dónde se debe colocar? CENTROS ESPECIALIZADOS Formación y experiencia Programa de inserción de ECMO y traslado de pacientes desde otro hospital UCI A pie de cama del paciente

CONCLUSIONES ¿ ECMO u otros tipos de asistencia cardiaca? ECMO Proporciona soporte cardio-respiratorio Soporte bivetricular Inserción periférica Fácil y rápida colocación Menor activación de la respuesta inflamatoria Coste asumible (300 – 565 euros diarios de fungible) No diversificación de sistemas

Una vez puesto…¿qué hacemos? ¿cómo y cuándo tomamos decisiones?
ECMO: En el rescate del shock cardiogénico agudo CONCLUSIONES Una vez puesto…¿qué hacemos? ¿cómo y cuándo tomamos decisiones? ECMO Protocolo de actuación: anticoagulación y antibioterapia Buen estado nutricional Inicio precoz de fisioterapia muscular Siempre intentar desconexión de la Ventilación mecánica A partir de las 48h valorar iniciar proceso de desconexión Trabajar en equipo Valorar momento de inclusión en lista urgente de trasplante Valorar limitación de esfuerzo terapéutico 26

TRABAJO EN EQUIPO UCI Intensivistas equipo ECMO Equipo enfermería localizada Servicio Medicina Intensiva: médicos, enfermería, auxiliares, celadores CIRUGÍA CARDIACA Cardiología, Anestesiología SAMU VALENCIA

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