Síndrome confusional agudo

Presentación del tema: "Síndrome confusional agudo"— Transcripción de la presentación:

1 Síndrome confusional agudo
Valeria Di Piazza

2 CASO CLÍNICO Paciente masculino de 73 años, con antecedentes de HTA y dislipemia. Cursa internación (día 6) por NACS scop 3, con HMC ½ + S. Pneumoniae sensible a AMS, en día 2 de AMS, cumplió 3 de PTZ previamente. Avisa enfermería a las 21 hs que el paciente no responde.

3 Caso clínico Al acercarse el paciente se encuentra dormido, Glasgow 9/15 (O2, M5, V2). ¿Cómo interpretan el cuadro? ¿Qué acciones tomarían?

4 ¿PL? ¿Flumazenil? ALGORITMO CSV Control glucémico
Examen físico completo, descartando: RAO, bolo, signos infección, signos meníngeos, foco motor valorar pupilas Laboratorio completo con Ca++/P+/mg++ y albúmina SU ECG Revisar indicaciones, hablar con personal de enfermería y familiares ¿PL? ¿Flumazenil?

5 DEFINICIÓN Se denomina síndrome confusional agudo o delirium al cuadro clínico de inicio brusco caracterizado por la aparición fluctuante y concurrente de: alteración del nivel de conciencia, afectación global de las funciones cognitivas, alteraciones de la atención-concentración con desorientación, exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitación, alteraciones del ritmo vigilia-sueño.

6 Hiperactivo Mixto Hipoactivo CLASIFICACIÓN

7 ETIOLOGÍA SNC Metabó-licas Cardiopulmonares Sistémica Toxinas Tóxicos
Convulsiones Ictus Encefalopatía hipertensiva Enfermedad degenerativa Lesión ocupante de espacio Hematoma subdural Hemorragia subaracnoidea Migraña complicada Arteritis de la temporal Hidrocefalia normotensiva Meningoencefalitis y encefalitis Metabó-licas Fallo renal / hepático Anemia/ Hipoxia Hipoglucemia Déficit de tiamina, ácido fólico y vit B12 Endocrinopatía: Hipo e hipertiroidismo / Hipo e hiperparatiroidismo / Síndrome de Cushing / Insuficiencia suprarrenal Alteración hidroelectrolítica: Deshidratación / Hiper e hipocalcemia / Hiper e hiponatremia / Hiper e hipomagnesemia. Alteración equilibrio ácido bas Cardiopulmonares IAM ICC Arritmias Shock Insuficiencia respiratoria Sistémica Infecciones Trauma grave Neoplasias Fiebre o hipotermia POP Toxinas Alcohol Anfetaminas Cannabis Cocaína Alucinógenos Opiáceos Fenciclidina Sedantes Hipnóticos Tóxicos Fallo renal / hepático Metales pesados Anticolinesterasicos Insecticidas órgano fosforados CO y CO2 Fuel o solventes orgánicos Envenenamiento Fármacos Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la recaptación de serotonina Venlafaxina Buspirona IMAO Litio Benzodiacepinas Opiáceos Neurolépticos y antipsicóticos Anticomiciales Antiparquinsonianos AINES Corticoides Cimetidina y ranitidina Antihistamínicos H1 Digoxina Quinidina Propafenona Betabloqueantes Tiazidas Espironolactona Penicilinas Quinolonas Eritromicina Aminoglucósidos Nitroimidazoles Tuberculostáticos Cloroquina Aciclovir Efavirez Interferon Clorambucil Metotrexate intratecal Citarabina intratecal Ciclosporina Azatioprina Fármacos: ATB, antidepresivos, aine y corticoides, inmunomoduladores, diureticos

8 Factores predisponentes
Demencia Enfermedad grave (cáncer en estadios terminales...) Edad Factores de riesgo vascular Déficit nutricional / alteraciones metabólicas Alcoholismo Déficit sensoriales Catéteres Depresión Antecedentes de delirium

9 NEUROTRANSMISORES acetilcolina: alteraciones cognitivas y perceptivas, déficits mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño- vigilia dopamina: incapacidad de mantener la atención Serotonina y GABA: o según patología glutamato: responsable de persistencia de déficit cognitivo por neurotoxicidad endorfinas: anestesia

10 INDICACIONES PL Signos meníngeos Sme. febril sin foco
SCA de causa desconocida en paciente joven / sin factores predisponentes

11 FLUMAZENIL Dosis: Bolo IV Contraindicaciones: Efectos adversos:
0,2-1 mg (4-20 µg/kg). Administrar 0,1-0,2 mg a intervalos de 1 min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis máxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al preparado. Intoxicación por antidepresivos tricíclicos (incrementa el riesgo de convulsiones, difícilmente tratables y potencialmente mortales). Tratamiento con benzodiacepinas para el control de las convulsiones. Efectos adversos: Neurológicos. Agitación, convulsiones, vértigo, cefalea, visión borrosa. Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensión, angina. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos . Psiquiatricos. Ataques de pánico en pacientes con transtornos previos, labilidad emocional. Síndrome de abstinencia (confusión, agitación, convulsiones, arritmias).Síndrome de abstinencia agudo. Otros. Dolor en el punto de inyección, tromboflebitis, rash, temblor, sudoración.

12 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DELIRIUM DEMENCIA PSICOSIS DEPRESIÓN Comienzo Agudo Insidioso Subagudo Curso Fluctuante Estable Conciencia Alterado Vigil Orientación Alterada Intacta Memoria Deterioro Conservada Atención Déficit grave Déficit parcial Delirios y alucinaciones Frecuentes Baja frecuencia

13 TRATAMIENTO EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
En setiembre del 2007 la FDA emitió una alerta sobre el aumento del riesgo cardiovascular con el uso ev de haloperidol: 1. tener precaución con el uso de haloperidol i/v en pacientes con factores de riesgo de prolongación del QT como disionías (hipopotasemia e hipomagnesemia principalmente), medicamentos que prolongan el QT, enfermedad cardíaca subyacente, hipotiroidismo y sindrome QT largo congénito; 2. realizar monitorización electrocardiográfica del ritmo cardíaco si se  administra i/v.   En cuadros de agitación psicomotriz severa, el uso i/v de haloperidol tiene una relación riesgo-beneficio favorable. No  se encuentra aprobado otro antipsicótico i/v, en las Guías de Práctica Clínica internacionales se recomienda su uso. Haloperidol: parenteral (i.m., i.v., s.c.) Ancianos: 2,5-5 mg/30 a 60 min. Adulto: de 2,5-5 mg hasta mg cada 30 min. hasta control. Dosis máxima 100 mg/ día o 60 mg combinado con BZD. Dentro de los efectos secundarios se destacan, por frecuencia, los efectos extrapiramidales por bloqueo dopaminérgico (rigidez, distonías, acatisia y aquinesia) y por severidad, el síndrome neuroléptico maligno. Prometazina: vía oral o intramuscular (ampolla de 25 mg), dosis diaria de 25 a 100 mg. Quetiapina: poco útil en urgencia por lenta titulación para alcanzar el rango terapéutico, vía oral 25 a 100 mg por dosis, dosis máxima diaria de mg/día. Otros efectos adversos son: sindrome depresivo por bloqueo serotoninérgico, somnolencia por bloqueo histamínico, hipotensión ortostática e hipotermia por bloqueo alfa adrenérgico, y sequedad bucal, constipación, retención urinaria, impotencia, obnubilación, agitación y delirio por bloqueo colinérgico. También se ha reportado aumento del riesgo cardiovascular debido a hipotensión, arritmias cardíacas (como "torsade de pointes"), prolongación del intervalo QT, y muerte súbita.

14 TRATAMIENTO ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
Recordar déficit de tiamina y magnesio!!!! Benzodiacepinas: Programa fijo Programa con dosis de carga Pautadas de forma precoz previenen el desarrollo de crisis epilépticas y de delirium tremens No hay evidencias que avalen el uso de perfusiones intravenosas de benzodiacepinas en vez del tratamiento clásico con bolus Clometiazol: vo o ev es un derivado de la tiamina que presenta propiedades sedantes, tranquilizantes y anticomiciales, mediadas a través de receptores GABA en el cerebro. No disminuye riesgo de crisis comiciales. Betabloqueantes: No se deben utilizar en monoterapia Son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática, añadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia No previenen el desarrollo de crisis ni delirium Programa fijo: la mayoría de los trabajos emplean esta pauta, en la que las benzodiacepinas se administran con un intervalo posológico fijo durante 4-7 días. Posteriormente la dosis se re-duce un 25% diario según control de síntomas. Los pacientes deben vigilarse y recibir medicación adicional cuando lo requiera la situación clínica. Su principal inconveniente es el riesgo de sedación excesiva y la prolongación consiguiente de la estancia. Programa con dosis de carga: originalmente para su uso con diazepam, también se ha propuesto con clordiacepóxido. Consiste en la administración de dosis altas de benzodiacepinas al inicio de la abstinencia a intervalos frecuentes hasta que se controlen los síntomas o aparezca sedación excesiva, previa valoración clínica del paciente antes de cada dosis. Diseñado para su utilización con benzodiacepinas de vida media larga, se basa en la idea de que su acción prolongada permite un efecto de disminución progresiva del efecto con el paso del tiempo. Este régimen acorta el periodo de tratamiento comparado con el programa fijo, y ha demostrado su eficacia en el tratamiento del delirium tremens

15 Lorazepam 2-4 mg vo o 1-2 mg ev por hora (máx 8 dosis)
BENZODIACEPINAS ¿Clonazepam? Lorazepam 2-4 mg vo o 1-2 mg ev por hora (máx 8 dosis) Otras drogas: carbamacepina, antipsicoticos, etc.

16 DEMENCIA INCIPIENTE

17 DEMENCIA INCIPIENTE Labo completo con Ca++/P+/Mg++ Perfil tiroideo
Serologías, particularmente HIV y VDRL Vit. B12 y ácido fólico El análisis de LCR está obviamente indicado cuando se sospeche una demencia secundaria a un proceso infeccioso del sistema nervioso central (por ejemplo neurosífilis) o encefalítico.

18 ¡MUCHAS GRACIAS!

19 BIBLIOGRAFÍA m/pqe/GUIA%20SINDROME%20CONFUSIONAL%2 0AGUDO.pdf 0de%20urgencias%20y%20Emergencias/confuag.pdf EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ: “MANEJO EN LOS DIFERENTES CONTEXTOS” ption=com_content&task=view&id=88&Itemid=66 cohol_%282011%29.pdf mencia.pdf