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EL PACIENTE AGITADO EN ATENCION PRIMARIA ¿ CÓMO NOS MOVILIZAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ? La movilización de los Servicios Médicos se realiza de distintas.

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2 EL PACIENTE AGITADO EN ATENCION PRIMARIA

3 ¿ CÓMO NOS MOVILIZAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA ? La movilización de los Servicios Médicos se realiza de distintas maneras: La movilización de los Servicios Médicos se realiza de distintas maneras: - Llamada del Servicio de Emergencias - Llamada del Servicio de Emergencias Médicas 061. Médicas Paciente traído al Centro de Salud - Paciente traído al Centro de Salud por el 061. por el Paciente traído por la Policía al Centro de - Paciente traído por la Policía al Centro de Salud. Salud. - Paciente traído por los familiares al Centro - Paciente traído por los familiares al Centro de Salud. de Salud.

4 CONCEPTO AGITACION PSICOMOTRIZ: AGITACION PSICOMOTRIZ: -Síndrome caracterizado por un aumento significativo de la actividad motora (inquietud, gesticulación,correr, gritar…), compuesto de movimientos automáticos o intencionales que carece de un objetivo estable común. -Síndrome caracterizado por un aumento significativo de la actividad motora (inquietud, gesticulación,correr, gritar…), compuesto de movimientos automáticos o intencionales que carece de un objetivo estable común. -Se acompaña de un estado de ansiedad, cólera, pánico o euforia pudiendo haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. -Se acompaña de un estado de ansiedad, cólera, pánico o euforia pudiendo haber desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. -Lleva a un peligro potencial tanto para el enfermo como para otras personas y el entorno ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente o arriesgada. -Lleva a un peligro potencial tanto para el enfermo como para otras personas y el entorno ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente o arriesgada.

5 ETIOLOGÍA ORGÁNICAS: - Tóxicas: fármacos anticolinérgicos, alcohol, drogas ilegales, ORGÁNICAS: - Tóxicas: fármacos anticolinérgicos, alcohol, drogas ilegales, corticoides, digitálicos… corticoides, digitálicos… - Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, - Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo o hiperMg, hipo o hiperCa, hipoxia,hipercapnia, hiponatremia, hipo o hiperMg, hipo o hiperCa, hipoxia,hipercapnia, fiebre, deshidratación,enf. Endocrinas.. fiebre, deshidratación,enf. Endocrinas.. - Neurológicas: postictal, TCE, ACV, anoxia cerebral, meningitis, - Neurológicas: postictal, TCE, ACV, anoxia cerebral, meningitis, esclerosis múltiple,encefalopatía HTA… esclerosis múltiple,encefalopatía HTA… - Enfermedad terminal: neoplasias… - Enfermedad terminal: neoplasias… PSIQUIÁTRICAS: - Psicóticas: esquizofrenia y manía. PSIQUIÁTRICAS: - Psicóticas: esquizofrenia y manía. - No psicóticas: crisis de angustia, transtornos de personalidad. - No psicóticas: crisis de angustia, transtornos de personalidad. REACTIVAS. REACTIVAS.

6 CAUSAS ORGÁNICAS El cuadro más frecuente es el tipo DELIRIUM. El cuadro más frecuente es el tipo DELIRIUM. Cursa con: - obnubilación de conciencia. Cursa con: - obnubilación de conciencia. - alucinaciones o delirios. - alucinaciones o delirios. - aparición brusca. - aparición brusca. - se prolonga pocos días y es - se prolonga pocos días y es fluctuante ( calma / agitación ). fluctuante ( calma / agitación ).

7 Clínica Delirium ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA: ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA: - Deterioro del nivel de alerta. - Deterioro del nivel de alerta. - Desorientación temporoespacial. - Desorientación temporoespacial. TRANSTORNOS EMOCIONALES Y DE LA ACTIVIDAD MOTORA: TRANSTORNOS EMOCIONALES Y DE LA ACTIVIDAD MOTORA: - Ansiedad, miedo. - Ansiedad, miedo. - Agitación, inhibición o estupor. - Agitación, inhibición o estupor. SÍNTOMAS PSICÓTICOS: SÍNTOMAS PSICÓTICOS: - Delirios o transtronos sensoperceptivos ( ilusiones - Delirios o transtronos sensoperceptivos ( ilusiones o alucinaciones ). o alucinaciones ).

8 FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM Edad > 65 años ( ancianos ): Edad > 65 años ( ancianos ): - > prevalencia de enfermedad. - > prevalencia de enfermedad. - polimedicación. - polimedicación. - < metabolización y excreción de fármacos. - < metabolización y excreción de fármacos. Existencia de daño cerebral previo: Existencia de daño cerebral previo: - demencia, ACV, epilepsia. - demencia, ACV, epilepsia. Grandes intervenciones quirúrgicas: Grandes intervenciones quirúrgicas: - cirugía cardiaca, craneotomía, grandes - cirugía cardiaca, craneotomía, grandes quemados. quemados. Abuso de tóxicos y aislamiento sensorial: Abuso de tóxicos y aislamiento sensorial: - alcohol, drogas ilegales… - alcohol, drogas ilegales… - estancia en U.C.I. y cirugía de los ojos. - estancia en U.C.I. y cirugía de los ojos.

9 FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM ANCIANOS: ANCIANOS: - Puede ser el síntoma inicial de enfermedad. - Puede ser el síntoma inicial de enfermedad. - Descartar enfermedades letales: arritmias, hipoglucemias, hipoxia, hemorragia cerebral, encefalopatía HTA, meningitis… - Descartar enfermedades letales: arritmias, hipoglucemias, hipoxia, hemorragia cerebral, encefalopatía HTA, meningitis… - Causas más frecuentes: - Causas más frecuentes: - Infecciones: neumonía, urinaria. - Infecciones: neumonía, urinaria. - Deshidratación. - Deshidratación. - Obstrucción intestinal (con o sin dolor ). - Obstrucción intestinal (con o sin dolor ). - Intoxicación por fármacos: antidepresivos, antiparkinsonianos… - Intoxicación por fármacos: antidepresivos, antiparkinsonianos… LESIÓN NEUROLÓGICA ( Demencia, ACV ): LESIÓN NEUROLÓGICA ( Demencia, ACV ): - Puede ser por: · propia enfermedad. - Puede ser por: · propia enfermedad. · enfermedades médicas o fármacos. · enfermedades médicas o fármacos. · cambios en su medio habitual. · cambios en su medio habitual.

10 FACTORES PREDISPONENTES DELIRIUM CONSUMO DE TÓXICOS: CONSUMO DE TÓXICOS: - Aumento de la prevalencia por incremento del - Aumento de la prevalencia por incremento del consumo. consumo. - Agitación tanto en intoxicación como en abstinencia. - Agitación tanto en intoxicación como en abstinencia. - Consumo a altas dosis y mezcla de varios. - Consumo a altas dosis y mezcla de varios. - > frecuencia de agitación en personas con lesión - > frecuencia de agitación en personas con lesión cerebral previa cerebral previa - Tóxicos:alcohol,anfetaminas,alucinógenos,cannabis, - Tóxicos:alcohol,anfetaminas,alucinógenos,cannabis, cocaína, opiáceos, sedantes (benzodiacepinas), cocaína, opiáceos, sedantes (benzodiacepinas), barbitúricos, inhalantes. barbitúricos, inhalantes.

11 CONUMO DE TÓXICOS: ALCOHOL INTOXICACIÓN: INTOXICACIÓN: - Puede llevar desde la agitación hasta el coma. - Puede llevar desde la agitación hasta el coma. - Complicaciones frecuentes: - Complicaciones frecuentes: - Aspiración del vómito. - Aspiración del vómito. - Depresión respiratoria. - Depresión respiratoria. - Fracturas. - Fracturas. - Hematoma subdural.¡¡ OJO!! - Hematoma subdural.¡¡ OJO!! - Intoxicación patológica o idiosincrásica (intoxicación - Intoxicación patológica o idiosincrásica (intoxicación con alteración de la conducta con pequeña ingesta con alteración de la conducta con pequeña ingesta alcohólica). alcohólica).

12 CONSUMO DE TÓXICOS: ALCOHOL ABSTINENCIA: ABSTINENCIA: - Más frecuente y peligroso en consumidores crónicos ( ) que - Más frecuente y peligroso en consumidores crónicos ( ) que cesan de forma brusca el consumo. cesan de forma brusca el consumo. - El delirium es más frecuente si existe fatiga, desnutrición o - El delirium es más frecuente si existe fatiga, desnutrición o enfermedad orgánica. enfermedad orgánica. - CLÍNICA: - CLÍNICA: - 1ª horas: temblor distal rápido, ansiedad, sudoración, inquietud, - 1ª horas: temblor distal rápido, ansiedad, sudoración, inquietud, irritabilidad, dificultad de concentración, vómitos, insomnio, irritabilidad, dificultad de concentración, vómitos, insomnio, taquicardia, fiebre. taquicardia, fiebre. - Entre las 7 y 48 horas, pueden aparecer crisis convulsivas - Entre las 7 y 48 horas, pueden aparecer crisis convulsivas ( 2% entra en Status convulsivo ). ( 2% entra en Status convulsivo ). - Entre las 48 y 96 horas, puede aparecer Delirium tremens - Entre las 48 y 96 horas, puede aparecer Delirium tremens

13 DELIRIUM TREMENS Emergencia médica. Emergencia médica % de mortalidad % de mortalidad. Cursa con: Cursa con: - Alteraciones de conciencia. - Alteraciones de conciencia. - Alteraciones psicomotoras ( riesgo - Alteraciones psicomotoras ( riesgo grave de auto y hetero agresividad ). grave de auto y hetero agresividad ). - Alteraciones perceptivas ( visuales- zoopsias- y - Alteraciones perceptivas ( visuales- zoopsias- y tactiles ). tactiles ). - Hiperactividad autonómica ( fiebre, taquicardia, - Hiperactividad autonómica ( fiebre, taquicardia, insomnio, HTA, ansiedad, sudoración). insomnio, HTA, ansiedad, sudoración).

14 CAUSAS PSIQUIÁTRICAS No hay alteración en el nivel de conciencia, el paciente está vigil y orientado. No hay alteración en el nivel de conciencia, el paciente está vigil y orientado. Hay dos tipos de agitación: psicótica y no psicótica. Hay dos tipos de agitación: psicótica y no psicótica. - PSICÓTICA: Existe desconexión con la realidad, las más importantes son: - PSICÓTICA: Existe desconexión con la realidad, las más importantes son: - ESQUIZOFRENIA: - ESQUIZOFRENIA: - Delirios paranoide o persecutorio. - Delirios paranoide o persecutorio. - Alucinaciones auditivas. - Alucinaciones auditivas. - Conducta y lenguaje desorganizado. - Conducta y lenguaje desorganizado. - Desencadenante: abandono de tto. y consumo de tóxicos. - Desencadenante: abandono de tto. y consumo de tóxicos. - MANÍA: - MANÍA: - Verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad, - Verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad, ideas o delirios de grandeza… ideas o delirios de grandeza… - NO PSICÓTICA: - NO PSICÓTICA: - CRISIS DE ANGUSTIA: - CRISIS DE ANGUSTIA: - Dolor precordial atípico, mareo, sensación de disnea… - Dolor precordial atípico, mareo, sensación de disnea… - TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD: - TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD: - Antisocial y border-line. - Antisocial y border-line.

15 SITUACIONES REACTIVAS Pueden aparecer ante situaciones catastróficas que comportan una amenaza grave para el individuo o allegados: Pueden aparecer ante situaciones catastróficas que comportan una amenaza grave para el individuo o allegados: - Fallecimiento de seres queridos. - Fallecimiento de seres queridos. - Catástrofes. - Catástrofes. - Accidentes… - Accidentes…

16 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO CONTROL DE CONDUCTA: CONTROL DE CONDUCTA: - MEDIDAS DE SEGURIDAD, tanto para la persona - MEDIDAS DE SEGURIDAD, tanto para la persona que presta la asistencia como para el paciente y los que presta la asistencia como para el paciente y los que lo cuidan. que lo cuidan. - Medidas desde actitud tranquilizadora hasta - Medidas desde actitud tranquilizadora hasta sujeción mecánica. sujeción mecánica. - Si porta armas, actúan las fuerzas de orden - Si porta armas, actúan las fuerzas de orden público. público. - Paciente con agresividad creciente, sospechar - Paciente con agresividad creciente, sospechar consumo de tóxicos. Antecedentes violentos son consumo de tóxicos. Antecedentes violentos son los mejores predictores de su actitud. los mejores predictores de su actitud.

17 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO CONTROL DE CONDUCTA: CONTROL DE CONDUCTA: - ¿ Cómo actuamos ante el paciente agitado? - ¿ Cómo actuamos ante el paciente agitado? - Identificarse como médico y explicar el objetivo de nuestra - Identificarse como médico y explicar el objetivo de nuestra actuación. actuación. - Valorar el abordaje verbal de la situación, en casos de causa orgánica y - Valorar el abordaje verbal de la situación, en casos de causa orgánica y no psicótica suele ser suficiente. no psicótica suele ser suficiente. - El paciente debe sentir que controlamos la situación - El paciente debe sentir que controlamos la situación y no sentirse amenazado. y no sentirse amenazado. - Mostrarse sereno, honesto, seguro y firme. - Mostrarse sereno, honesto, seguro y firme. - Evitar conductas hostiles y desafiantes. - Evitar conductas hostiles y desafiantes. - Si no controlamos al paciente valorar tto. farmacológico y sino - Si no controlamos al paciente valorar tto. farmacológico y sino es efectivo sujeción mecánica ( mínimo 4 personas ). es efectivo sujeción mecánica ( mínimo 4 personas ). - Si se consigue resolver la causa, podemos dejar al paciente en - Si se consigue resolver la causa, podemos dejar al paciente en observación domiciliaria, si no derivación hospitalaria. observación domiciliaria, si no derivación hospitalaria.

18 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO EVALUACIÓN DEL PACIENTE: EVALUACIÓN DEL PACIENTE: - VALORAR SIGNOS SOMÁTICOS QUE SUPONGAN RIESGO VITAL ( arritmias, anoxia, hipoglucemia…). - VALORAR SIGNOS SOMÁTICOS QUE SUPONGAN RIESGO VITAL ( arritmias, anoxia, hipoglucemia…). - Hª clínica: - Hª clínica: - Difícil obtener datos del propio paciente. - Difícil obtener datos del propio paciente. - Fundamental la información de la familia y acompañantes e informes médicos disponibles. - Fundamental la información de la familia y acompañantes e informes médicos disponibles. - Información sobre antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos, enf. orgánica y - Información sobre antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos, enf. orgánica y medicación actual. medicación actual. - Preguntar factores precipitantes, gravedad de síntomas y cronología de los mismos. - Preguntar factores precipitantes, gravedad de síntomas y cronología de los mismos. - Examen del estado mental: - Examen del estado mental: - Examinar nivel de conciencia ( Escala de Glagow puede servir). - Examinar nivel de conciencia ( Escala de Glagow puede servir). - Alteración de la capacidad de atención. - Alteración de la capacidad de atención. - Valorar: lenguaje, memoria, afectividad, contenido del pensamiento - Valorar: lenguaje, memoria, afectividad, contenido del pensamiento ( coherencia, ideas delirantes), transtorno sensoperceptivo. ( coherencia, ideas delirantes), transtorno sensoperceptivo. - Examen neurológico y físico: - Examen neurológico y físico: - Fundamental en el primer brote y agudo. Importante en ancianos y toxicómanos. - Fundamental en el primer brote y agudo. Importante en ancianos y toxicómanos.

19 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: - ANTEPONER EL DIAGNÓSTICO A CUALQUIER TTO. SINTOMÁTICO DE LA AGITACIÓN. - ANTEPONER EL DIAGNÓSTICO A CUALQUIER TTO. SINTOMÁTICO DE LA AGITACIÓN. - TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: - TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: - Medidas de sostén comunes a todo paciente - Medidas de sostén comunes a todo paciente mientras se identifica y se corrige la causa si es mientras se identifica y se corrige la causa si es posible, medidas físicas para evitar accidentes y posible, medidas físicas para evitar accidentes y adecuación del medio. adecuación del medio. - Sedación: HALOPERIDOL (elección).Tiene ef. cardiovasculares mínimos, - Sedación: HALOPERIDOL (elección).Tiene ef. cardiovasculares mínimos, ef. 2 arios extrapiramidalismo. Admón: vía I.V., I.M., ORAL. ef. 2 arios extrapiramidalismo. Admón: vía I.V., I.M., ORAL. - Gotas: 1mg = 10 gotas oral 2mg./ 6-8 horas. - Gotas: 1mg = 10 gotas oral 2mg./ 6-8 horas. - Ampollas: 1 ampolla = 5mg. 5mg./ 6-8 ampollas x día. - Ampollas: 1 ampolla = 5mg. 5mg./ 6-8 ampollas x día. - Ancianos es preciso disminuir las dosis por > sensibilidad al fármaco. - Ancianos es preciso disminuir las dosis por > sensibilidad al fármaco. - BENZODIACEPINAS ( alternativa): se usan las de vida media corta vía - BENZODIACEPINAS ( alternativa): se usan las de vida media corta vía oral, I.V. o I.M.( absorción errática). Alprazolán, loracepan, diacepán( i.v.) oral, I.V. o I.M.( absorción errática). Alprazolán, loracepan, diacepán( i.v.) - Los neurolépticos atípicos (olanzapina ), son útiles cuanco la vía oral se - Los neurolépticos atípicos (olanzapina ), son útiles cuanco la vía oral se puede utilizar. puede utilizar. - Las fenotiacinas no es coveniente su uso por sus efectos cardiovasculares. - Las fenotiacinas no es coveniente su uso por sus efectos cardiovasculares.

20 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: TRATAMIENTO DEL DELIRIUM: - ALCOHOL: - ALCOHOL: - INTOXICACIÓN: - INTOXICACIÓN: - Usar BENZODIACEPINAS, admón de tiamina 100mg.I.M. y sueros - Usar BENZODIACEPINAS, admón de tiamina 100mg.I.M. y sueros glucosados para evitar encefalopatía Wernicke. glucosados para evitar encefalopatía Wernicke. - ABSTINENCIA: - ABSTINENCIA: - El paciente debe estar acompañado. Se usan BENZODIACEPINAS o CLORMETIAZOL( tiene actividad anticomicial, depresión respiratoria). - El paciente debe estar acompañado. Se usan BENZODIACEPINAS o CLORMETIAZOL( tiene actividad anticomicial, depresión respiratoria). - EN AMBOS CASOS NO USAR HALOPERIDOL ( disminuye el umbral convulsivo). - EN AMBOS CASOS NO USAR HALOPERIDOL ( disminuye el umbral convulsivo). - Los cuadros producidos por otros tóxicos responden bien a BENZODIACEPINAS o - Los cuadros producidos por otros tóxicos responden bien a BENZODIACEPINAS o NEULOLEPTICOS. NEULOLEPTICOS. - OPIÁCEOS: - OPIÁCEOS: - INTOXICACIÓN: Naloxona. - INTOXICACIÓN: Naloxona. - ABSTINENCIA: Cloracepato dipotásico o metadona ( 40mg.1er día). - ABSTINENCIA: Cloracepato dipotásico o metadona ( 40mg.1er día). Levomepromazina ( mg. Día). Levomepromazina ( mg. Día).

21 INTERVENCIÓN Y ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PSIQUIÁTRICOS: TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PSIQUIÁTRICOS: - PSICÓTICO: - PSICÓTICO: - Si es posible la vía oral: - Si es posible la vía oral: - Haloperidol ( mg.) o fenotiacinas ( mg de Levomepromacina o - Haloperidol ( mg.) o fenotiacinas ( mg de Levomepromacina o clorpromacina). clorpromacina). - Olanzapina bucodispersables ( 5- 10mg). - Olanzapina bucodispersables ( 5- 10mg). - Si no es posible la vía oral, vía I.M.( MONITORIZAR AL PACIENTE ): - Si no es posible la vía oral, vía I.M.( MONITORIZAR AL PACIENTE ): - Haloperidol 5mg. I.M. / minutos o - Haloperidol 5mg. I.M. / minutos o - Haloperidol 5mg. + levomepromacina o clorpromacina 25 mg,I.M. / 4 horas. - Haloperidol 5mg. + levomepromacina o clorpromacina 25 mg,I.M. / 4 horas. - Olanzapina 10 mg./ vial inyectable. - Olanzapina 10 mg./ vial inyectable. - Se pueden asociar Benzodiacepinas I.V. o I.M.: - Se pueden asociar Benzodiacepinas I.V. o I.M.: - Diacepán 10 mg. o Cloracepato dipotásico mg. - Diacepán 10 mg. o Cloracepato dipotásico mg. - En ancianos usar dosis más bajas. - En ancianos usar dosis más bajas. - CRISIS DE ANGUSTIA: - CRISIS DE ANGUSTIA: - Intentar tranquilizar al paciente, usar bolsa de papel para mitigar efectos de la - Intentar tranquilizar al paciente, usar bolsa de papel para mitigar efectos de la hiperventilación. hiperventilación. - BENZODIACEPINAS: - Alprazolan oral o s.l. - BENZODIACEPINAS: - Alprazolan oral o s.l. - Diacepán 5-10 mg oral o I.M.( absorción errática). - Diacepán 5-10 mg oral o I.M.( absorción errática). - Cloracepato dipotásico mg. oral o I.M. - Cloracepato dipotásico mg. oral o I.M. - ß- bloqueantes en taquicardia intensa (propranolol mg, oral ). - ß- bloqueantes en taquicardia intensa (propranolol mg, oral ).

22 EL PACIENTE AGITADO EN ATENCIÓN PRIMARIA RESUMEN: RESUMEN: - Movilización de los Servicios Médicos del - Movilización de los Servicios Médicos del P.A.C. ( 061, policía, familiares…). P.A.C. ( 061, policía, familiares…). - Valoración del paciente, SIEMPRE - Valoración del paciente, SIEMPRE DESCARTANDO CAUSA ORGÁNICA. DESCARTANDO CAUSA ORGÁNICA. - Actuación inicialmente verbal, si no es - Actuación inicialmente verbal, si no es efectiva, farmacológica y si tampoco resulta, efectiva, farmacológica y si tampoco resulta, sujeción mecánica. sujeción mecánica. - Si logramos resolver la causa, observación - Si logramos resolver la causa, observación en domicilio, si no derivación hospitalaria. en domicilio, si no derivación hospitalaria.

23 EL PACIENTE AGITADO EN ATENCIÓN PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA: BIBLIOGRAFÍA: - Introducción al psicopatología y psiquiatría. Autor: J. Vallejo Ruiloba. - Introducción al psicopatología y psiquiatría. Autor: J. Vallejo Ruiloba. - Medicina de Urgencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Autor: L. Jiménez Murillo. F. J. Montero Pérez. - Medicina de Urgencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Autor: L. Jiménez Murillo. F. J. Montero Pérez. - Psiquiatría y Atención Primaria. Enero2003. Volumen 3, nº 1. - Psiquiatría y Atención Primaria. Enero2003. Volumen 3, nº 1. - El paciente agitado: su manejo en urgencias. Cátedra de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Medicina de Málaga. - El paciente agitado: su manejo en urgencias. Cátedra de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Medicina de Málaga.


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