Introducción a la Monitorizacion del CO en Urgencias.

Presentación del tema: "Introducción a la Monitorizacion del CO en Urgencias."— Transcripción de la presentación:

1 Introducción a la Monitorizacion del CO en Urgencias.
Dr. A. Almela Quilis Coordinador del grupo hemosemes nacional

2 SEMES.ORG GRUPOS DE TRABAJO HEMOSEMES

3 PRECOCIDAD

4 HIPOPERFUSION OCLUTA.

5 CONTINUIDAD

6 CO: VS x Frecuencia cardiaca
Gasto Cardiaco Cantidad de sangre eyectada por sistole x Fc Normal CO: 4-8 l/min CO: VS x Frecuencia cardiaca

7 Area de Superficie Corporal
Average values: CI = CO/BSA…2,6-4,2 l/min*m2 SVI = SV / BSA…35-45 ml/m2 BSA = ALTURA (CM) + PESO (KG) – 60 = 1,8-2 100

8 DO2 = CO * CaO2 Transporte de 02 Hb*1,34*SatO2 + PaO2*0,003
Oxygen delivery DO2= es el aporte de 0xigeno a los tejidos De esos 1000ml/min en un sujeto normal 200ml/L son de 0xigeno. El 25% es extraido por los tejidos. Esto en terminos de CONSUMO (V02) significan 250 ml/min en reposo. ES MUY IMPORTANTE DESTACAR QUE ESTOS DATOS SON DE CONSUMO GLOBAL Y NO REGIONAL DONDE ORGANOS VITALES PUEDEN ESTAR HIPOXICOS A PESAR DE UNOS DANTOS GLOBALES BUENOS…… COMO EJEMPLO EN LA SIGUIENTE DIAPOSITIVA VEMOS ESTAS DIFERENCIAS EN EL APORTE Y CONSUMO DE 02 Cardiac Output CO=SV*HR Deriving from Preload, afterload, contractility, HR Arterial O2 saturation Deriving from oxygenation, ventilation, transfusion ml/min Hb*1,34*SatO2 + PaO2*0,003

9 J.Crit Care , 2011 “Las variables tradicionales cambian mínimamente en las fases iniciales del shock y son un pobre indicador de su gravedad”. Chest134: , 2008 “La correlación de estas variables con el CO y con el volumen intravascular es notablemente baja”

10 Siempre nos quedara la PVC
Am J Emerg Med. 1996;14:218-25 “La estabilidad hemodinamica basada en la normalización de las ctes vitales fue insuficiente para garantizar la adecuada perfusión” “El examen fisico, signos vitales y diuresis son incapaces de evaluar la hemodinámica en el paciente septico frente a nuevos metodos de monitorización continua”, pero…….. Perfusión basada en la cifra de lactico y en Sv02.!!! Am J Emergeg Med: Rady MY, Rivers EP……… ----- Notas de la reunión (28/02/13 11:47) ----- Parece evidente que con las medidas tradicionales llegamos TARDE Y MAL a valorara la situación de "perfusion tisular" del paciente. Siempre nos quedara la PVC

11 Evidencia en contra de PVC

12 Shapino. Crit Care Med. 34: 1125-1032.2006
“Tratamiento precoz y agresivo del paciente chocado puede limitar y/o revertir la hipoxia y la progresión a MOF, mejorando el pronostico”. Rivers E. New Eng J Med. 345: “ Un protocolo de tratamiento guiado por objetivos mejoró la supervivencia de pacientes septicos”

13 Eco doppler transesofágico Análisis del contorno del pulso
Medición del Gasto Cardiaco Método de Fick (Experimental) Termodilución Eco doppler transesofágico Análisis del contorno del pulso Ecocardiografía Biorreactancia Muchas formas de abordar la clasificación. Una de ellas es aquellos que NO se basan en el PCM y los que si. Especialmente nos interesan aquellos que por su sencillez, fiabilidad y poca invasividad Se puedan utilizar en Urgencias: Mostcare y Biorreactancia.

14 Monitorización PA COMPONENTES DEL SISTEMA: ENUNCIAR. CONCEPTO DE TRASDUCTOR: en un ocilador armónico que vibra a una frecuencia conocida “FRECUENCIA NATURAL” y que interactua con la frecuncia generada por la onda de pulso “FRECUENCIA FUNDAMENTAL” La señal mecánica se convierte en digital y se obtiene la onda de PA La línea arterial debe tener una longitud de unos 150cm, ser rígida y con pocas conexiones

15 Monitorización PA Onda 3 presión amortiguada por la elasticidad de la arteria

16 Sistemas de monitorización de la PA
Monitorización PA Sistemas de monitorización de la PA Resonancia-Baja atenuación-Underdamping

17 Sistemas de monitorización de la PA
Monitorización PA Sistemas de monitorización de la PA Amortiaguación-Overdamping

18 Resonancia – Causas Hipertension, aterosclerosis, vasoconstricción, regurgitación aórtica, estados hiperdinamicos FC elevada (>150 lat/min)

19 Amortiguación – Causas
Estenosis aortica, vasodilatiación, bajo gasto (cardiogenic shock, sepsis, severe hypovolemia)

20 Monitorización PA F. Michard “Pulse contour analysis: fairy tale or new reality?”, Crit Care Med Jul;35(7):1791-2

21 Una diferencia de 10-20mmHg (menor con manguito) es normal
2.- Comparar TA cruenta con incruenta Una diferencia de 10-20mmHg (menor con manguito) es normal Resonancia valores sistólicos mayores y diastólicos menores de TA cruenta comparados con incruenta Sospechar amortiguación en caso valores de presión cruenta < para sistólica y > diastólica

22 Mala señal implica cálculos erróneos
3.- Evaluar dP/dt Si dP/dt > 1,6 – 1,7 (>2 en pacientes septicos), la señal presenta underdamping Test “onda cuadrada”, amortiguar el sistema si es necesario Mala señal implica cálculos erróneos

23 VENTRICULAR END DIASTOLIC VOLUME
Frank Starling law NORMAL VENTRICLE STROKE VOLUME A medida que incementamos el volumen diastolico final del VI mayor es el volumen de eyección ventricular. En pacientes con IC el margen de maniobra para aumentar el VS es mucho menor. Si nosotro somos capaces de identficar a os pacientes con una precarga baja, es decir aquellos Que se encuentran en la zona vertical de la curva podremos mejorar su hemodinamica mediante la infusión de volumen. EL 50% DE LOS PACIENTES EN SHOCK NO RESPONDEN AL VOLUMEN Y POR TANTO PODEMOS GENERAR YATROGENIA. FAILING VENTRICLE LOW PRELOAD INTERMEDIATE PRELOAD HIGH PRELOAD VENTRICULAR END DIASTOLIC VOLUME PRELOAD

24 Test de elevación MMII

25 PPV – Pulse Pressure Variation
SPV depend not only on SV changes but also on the cyclic direct effects of intrathoracic pressure on toracic aorta wall. Significant SPV can be observed also in non responders; SPV is a lot less valuable than PPV but anyway superior than static parameters. (PPmax-PPmin) PPV(%) = (PPmax+PPmin)/2 *100 PPV>13%: patient is potentially fluid responder

26 Parámetros dinámicos

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28 Monitores mínimamente invasivos
Algoritmo Ventajas Desventajas Mostcare PRAM -Puede ser usado en pacientes criticos( sépticos y/o DVA) -"Poco INVASIVO": quizás menos precisó en estimación de impedía cía arterial ya que no hay calibración.?? ProAQT/Pulsioflex(Edwards) Confidencial, requiere peso, altura, edad MAP, Fc para autocalibrado. -Analiza la onda de pulso 250 veces/ seg. -"Poco INVASIVO" Flotrac (Vigileo) Langewouters -Validado en perioperatorio. -poco fiable en el crítico y con uso de DVAs. LIDCOrapid PulsoCO -Permite incluir valor de CO por otro método. -Poco INVASIVO. MHNI: monitor hemodinamico no invasivo.

29 Monitores no invasivos
Algoritmo Ventajas Inconvenientes Nicom Bioreactancia -puede ser útil en el diagnóstico de IC. -Poco fiable en el paciente critico, no buena r con CO ni con PLR, especialmente en el séptico. Aesculon PCM. -posible uso en población pediatría. -No hay estudios de validación. Clearsight Ecuación de Windkessel Validado para monitorizar. TA. -No intercambiable otros monitores. MHNI: monitor hemodinamico no invasivo.

30 Evaluación técnica Robert H. et al. Cardiac Outpout Monitoring: review. Critical Care 2015; 43 -1 risticas Termodil Doppler Bioimpe Bioreact calibracion no calibra Pletismo VE Invasividad Seguridad T. Respuesta Estabilidad ciones. Complejidad

31 Integración en la monitorización Hd.
Otra forma de clasificación es en funcion de su INVASIVIDAD Y LUGAR DE APLICACIÓN.

32 ALGORITMO UNIVERSAL PARA EL USO DE MONITORES HEMODINAMICOS
¿Paciente inestable(1) o de alto riesgo(2)? No Monitorización convencional SI ¿Es respondedor al volumen(3)? NO ¿Tiene unas resistencia vascular disminuida (4) ? INOTROPICO* VASOCONSTRICTOR VOLUMEN VOLUMEN + VASOCONSTRICTOR + + Láctico * Antes de usar inotrópicos debe buscar causas especificas mediante ecocardio dirigida (FocUS) y buscar signos de TEP/IMA/Taponamiento

33 CONCLUSIONES Los monitores no invasivos proporcionan una estimación razonable del gasto cardiaco, sin embargo sus valores no pueden intercambiarse con aquellos monitores que usan mayor invasividad para realizar sus cálculos. En urgencias y emergencias donde la precocidad en el diagnostico de patologías tan frecuentes y graves como la hipoperfusión oculta representan una de sus principales indicaciones. La identificación de pacientes susceptibles de sobrecarga rápida de fluidos mediante la realización del test de PLR y evolución de la respuesta es sin duda una de las rentables maniobras que podemos realizar con un monitor de estimación continua del CO.

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