Neumonía adquirida en la comunidad

Presentación del tema: "Neumonía adquirida en la comunidad"— Transcripción de la presentación:

1 Neumonía adquirida en la comunidad
José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

2 Epidemiología de NAC La NAC es una de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. La incidencia de la NAC es difícil de precisar: : se estima que su incidencia anual puede oscilar entre 1,6 y 12 casos por habitantes según el área geográfica analizada. En la mayoría de los casos, constituye un proceso que es manejado ambulatoriamente: ¼-1/3 de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) 10% de mortalidad global

3 Incidencia de neumonía en Atención Primaria
Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 Las cifras obtenidas de bases de datos podrían infraestimar las tasas reales al no incluir pacientes dudosos o aquellos probables en los que no se tiene confirmación radiológica, circunstancia que no es rara en Atención Primaria. TI de neumonía: 2,69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años Tasa de Incidencia mujeres=2,29 Tasa de Inciendiad hombres=3,16 Aumenta con la edad, mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio) Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

4 Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10):

5 Factores de riesgo de neumonía
Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años) Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardada (1,4-3,2) , DM, nefropatía crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.) Tabaquismo activo >20 cig/día Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo) Malnutrición Inmunosupresión Institucionalización Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?) Tratamientos con corticoides orales Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3) Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos) Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con niños y/o con animales domésticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68: Corticoide inhalados: incremento del riesgo de neumonía del 34% en los pacientes que usaban corticoides inhalados. Relación con dosis altas de corticoides (RR: 1,46; IC95%: 1,10-1,92), la duración corta del tratamiento (RR: 2,12; IC95%: 1,47-3,05) y la asociación con broncodilatadores (RR: 1,57; IC95%: 1,35-1,82). Suissa S.  Thorax 2013:   La incidencia de neumonía en el estudio de cohortes fue de 2,4 por cada 100 pacientes/año -          El uso de corticoides inhalados se asoció a un incremento del 69% del riesgo de neumonía (RR: 1,69: IC95%: 1,63-1,75) -          Este riesgo desaparece a los 6 meses de haber suspendido el corticoide inhalado (RR: 1,08; IC95%: 0,99-1,17) -          El riesgo fue mucho mayor cuando se uso fluticasona (RR: 2,01; IC95%: 1,93-2,10) que con el uso de budesonida (RR: 1,17; IC95%: 1,09-1,26) -          El riesgo fue mayor cuando se usaron dosis altas de fluticasona (RR: 2,2; IC95%: 2,10-2,34) que cuando se utilizaron dosis bajas del mismo producto (RR:1,46; IC95%: 1,15-1,87)   Otros corticoides inhalados diferentes de fluticasona o budesonida también presentaron un incremento intermedio del riesgo relativo de neumonía (RR: 1,41; IC95%: 1,33-1,51) existiendo también un incremento del riesgo al aumentar la dosis -          La curva dosis/aumento del riesgo no se observó con la budesonida -          Los factores que se asociaron a un riesgo incrementado de neumonía fuereon el sexo masculino, los antecedentes de exacerbaciones que requirieron hospitalización y el mayor uso de medicamentos para la EPOC Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13: Eur Respir J , 2008; 31(6): Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Torres A, et al. Thorax 2013;68:

6 Morbilidad de la neumonía
Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A, en nombre del Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad . Med Clín (Barc) 2013; 140 (5): 223.e1-223.e19 A. Chacón García, A. Ruigómez, L.A. García Rodríguez. Incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en la cohorte poblacional de la base de datos en atención primaria (BIFAP) Aten Primaria, 42 (2010), pp. 543–551 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: 37% hombres 27% mujeres   10-20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551

7 Mortalidad en NAC Mortalidad global: 10-14%.
<1% en pacientes atendidos en AP 5,7-14% en los hospitalizados 34-50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% Aumenta con la edad: 18-64 años: 10% -15% 65-74 años % 75-84 años % > 85 años % Mortensen EM, W.N. Kapoor, C.C. Chang, M.J. Fine. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia Clin Infect Dis, 37 (2003), pp. 1617–1624 Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67: 71–79 Mortensen EM, et al . Clin Infect Dis, 2013; 37:1617–1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71–79

8 Neumonía grave 10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas
25-45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: S pneumoniae (invasivo) (2/3 Casos) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzky, H. Bischoff et al. Mew perspectives on community-acquired pneumonia in patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality Thorax, 64 (2009), pp. 1062–1069 Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

9 Grupos de edad (años). Período 1998-2006
Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por habitantes) en la Comunidad de Madrid, período Med Clin (Barc). 2008;130 Forma clínica Grupos de edad (años). Período <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Total Neumonía 50,26 52,68 11,95 4,09 3,19 3,74 14,05 25,37 182,33 40,65 Meningitis 11,60 1,75 0,47 0,20 0,21 0,07 0,67 1,49 0,77 Septicemia 5,36 1,44 0,31 0,24 0,00 0,03 0,13 0,23 1,15 0,40

10 NAC. Neumonía neumocócica invasiva

11 NAC: Interrogantes en la clínica
¿Se trata realmente una neumonía ? ¿Puedo sospechar la etiología? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

12 Diagnóstico sindrómico de neumonía
Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC En AP, menor sospecha clínica en casos con NAC con síntomas menso severos Diagnósticos poco probable en presencia de Síntomas respiratorios agudos: Christensen SF, Jørgensen LC, Cordoba G, Llor C, Siersma V, Bjerrum L. Marked differences in GPs’ diagnosis of pneumonia between Denmark and Spain: a cross-sectional study. Prim Care Respir J 2013;22(4): Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013;22(4):

13 Diagnóstico sindrómico de neumonía
Diagnóstico de Neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

14 Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS
VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Feb;135(2): Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Apr;135(4): Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Graffelman AW, Neven AK, Le Cessie S, Kroes ACM, Springer, MP, Van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract Jan; 54(498): 20–24. Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: ; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):

15 Biomarcadores en la valoración diagnóstica y pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad
Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones PCT 0,25-0,5 ng/ml: infección bacteriana 0,5 ng/ml: gravedad clínica ≥ 1 ng/ml: : etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCR < 20 mg/L: Bronquitis 20 – 100 mg/L: duda > 100 mg/L: Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días - Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Poco precoz ProADM < 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria > 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ, Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et al Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica . Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ, Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4):225-35

16 Probabilidad elevada de neumonía
Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: Tos Expectoración Fiebre ≥ 37,8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:

17 Imporancioa de la Rx de tórax en las neumonías
Establecer el diagnóstico de neumonía Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar) Establece la situación basal y evolución. El control evolutivo del tratamiento debe realizarse entre el2º-3º mes Auqnue no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia determinados patógenos. gran utilidad para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones, determinar, y para evaluar su evolución. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

18 NAC: Interrogantes en la clínica
¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

19 Diagnóstico etiológico de la neumonía
Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

20 Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia
Agente Método diagnóstico Valor (%) S E Streptococcus neumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97 Cultivo esputo 36-100 100 Antígeno Urinario [1-3º día] 50-90 95 Hemocultivos 10-25 Legionella pneumoniae Antígeno Urinario (serotipo 1) [4º día] 80 97 Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100 H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99 A. aureus ND Bacilos Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90 Serología ELISA (IgM) 75-95 PCR 44-100 >95 Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 30-95 Antigenuria legionella: El antígeno aparece entre 1-3 días a partir del comienzo de los síntomas, y se mantiene durante aproximadamente 2 meses, incluso hasta un año en el 10% de los casos. La excreción del antígeno en orina puede variar dependiendo del paciente y de la gravedad del proceso. Según algunos autores el tratamiento antibiótico afecta poco para la detección del antígeno. • La sensibilidad oscila entre el 70% -90% y la especificidad es mayor del 95% según diversos autores. ANTIGENURIA DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: se positiviza en orina aproximadamente a los 4 días desde el comienzo de los síntomas, y puede mantenerse positivo durante semanas-meses. La prueba se mantiene positiva en el 83% de los casos después de 3 días de tratamiento y que se han observado resultados positivos (falsos positivos) en pacientes con un episodio de NAC en los últimos 3 meses. Cuando el paciente haya sido vacunado de neumococo, la antigenuria puede aparecer positiva en las 48 horas siguientes, por lo que se recomienda no realizarla en los 5 días posteriores. LA in munocromatografía de membrana para la detección del antígeno de S. pneumoniae y legionella en orina debe ser empleada como un método complementario, pero no único

21 Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad
Patógenos comunes Patógenos menos habituales Strep. pneumoniae (20-60%) Atípicos (20-45%): Mycoplasma pneumoniae (14-20%) Chlamydia pneumoniae (8-25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios (15-25%) Atípico: Legionella pneumophila (3-13%) Gram [-] Haemophilus influenzae (3-10%) Moraxella catarrhalis Enterobacterias Gram[-] (11%) S. Aureus (5-10%) Flora saprofita bucal (5-10%) Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

22 Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Total de la población % Población con etiología definida Pacientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6% 35,1% Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8% Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1% 33,5% Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4% Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3% Virus respiratorios 25 4,4 13,3” Rhinovirus 6 Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 9% S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C1, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

23 Etiología de las NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad
Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

24 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad
Adulto joven Adulto Anciano Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus H. influenzae L.pneumophila L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad Jackson ML,  Neuzil KM,  Thompson WW,  et al . The burden of community-acquired pneumonia in seniors: results of a population-based study. Clin Infect Dis 2004;39:   la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial.  Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

25 NAC en centro geriátrico
Etiología de la neumonía del adulto mayor adquirida en la comunidad y centros geriátricos Microorganismos NAC en comunidad NAC en centro geriátrico Streptococcus pneumoniae 5-58% 4-30% Haemophilus influenzae 2-14% 0-2% Staphylococcus aureus 0-7% 0-4% Moraxella catarrhalis 2-3% Escherichia coli 1-7% Pseudomonas aeruginosa 1-5% Klebsiella pneumoniae 4-6% Gérmenes atípicos Chlamydia pneumoniae 0-28% 0-18% Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2% Legionella pneumophila 0-15% 0-1% Virus respiratorios Influenza A 1-32% Parainfluenza Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004;4: 112–24. Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4:

26 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad
Microorganismo Ambulatorio Hospital UCI Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260) Streptococcus pneumoniae 35% 43% 42% Bacterias atípicas 36% 16% 14% Mycoplasma pneumoniae 17 3 2 Coxiella burnetii 7 1 Legionella pneumophila 6 8 Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae 5 Bacilos enteéricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 4 Polimicrobianas 9% 13% 22% Virus respiratorios 9 12 10 Otros (varios) Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

27 Se han identificado más de 90 serotipos
FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011).  Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F 

28 Riesgo de enfermedad neumococcica
Factores de Riesgo Cohort studies Case-control studies Nº cohorts* Risk range† Number of cohorts* Community-acquired pneumonia Enf. respiratorias crónicas (EPOC, asma, bronquitis) 8‡ OR: 1.5; HR: 2.9 Rate ratio: 3.8–8.6 15§ OR: 1.3–13.5 RR: 1.6–2.8; HR: 1.2 Fumador 4 HR: 1.1 Rate ratio: 3.3–4.0 6 OR: 1.0–2.3 HR: 2.0; RR: 1.5  Diabetes mellitus 7 HR: 1.0–1.9 Rate ratio: 1.6–3.1 9 OR: 1.0–1.4 HR: 1.1; RR: 1.2–1.3 Enf. cardiacas crónicas (enfermedades Valvulares, cardiovasculares,Insuf. Cardiaca) HR: 1.5–3.1 Rate ratio: 3.8–4.9 17 OR: 1.0–3.3 HR: 1.3; RR: 1.3–2.6 Pneumococcal pneumonia  Enf. respiratorias crónicas 6¶ Rate ratio: 3.7–9.8 –  Fumador 3 Rate ratio: 3.0–4.4 RR: 2.3 Rate ratio: 1.5–3.1 Rate ratio: 3.8–5.1 Invasive pneumococcal disease 9** OR: 2.1–16.8 Rate ratio: 2.5–7.7 4†† OR: 1.3–4.7 5 OR: 2.2; RR: 2.7 Rate ratio: 3.6–4.3 1 OR: 1.1 10 OR: 1.4–4.6 Rate ratio: 1.5–3.9 2 OR: 1.5–1.7 OR: 3.0–6.9 Rate ratio: 2.9–3.9 OR: 1.7–9.9 Torres A, Blasi F, Dartois N, Akova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax Oct;70(10):984-9. HR, hazard ratio; OR, odds ratio; RR, relative risk. Torres A, et al. Thorax Oct;70(10):984-9.

29 Etiología NAC según nivel de gravedad
PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0.728 Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 Atypical bacteria 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18) <0.001 Legionella pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8) 0.027 Mycoplasma pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4) Chlamydophila pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3) 0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651  MSensible 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697  MResistente 2 (1) 11 (1) 0.731 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2) 0.022 Psd. aeruginosa 9 (1%) 17 (3%) 49 (3) Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340—346 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

30 NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad
Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J 2012; 40: 931–938 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

31 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas.
Paciente EPOC: Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) Paciente con ASMA: Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q. Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:

32 Etiología de neumonía Tabaquismo Alcohol
 riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Almirall J. Neumonía adquirida en la comunidad en fumadores Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4  Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4 , Arcavi L. Arch Intern Med. 2004;164: Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129:

33 Etiología de la neumonía en la infección VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Natividad Benito-Hernández, Asunción Moreno-Camacho, José María Gatell-Artigas. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(14): Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J Mar;39(3):730-45 Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

34 Etiología NAC y estacionalidad
Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de N=243 pacientes> 65 anos Agustín, Manuel Flores Chacartegui, Ana Nieves Piqueras-Martínez. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Etiological Pattern of Community-Acquired Pneumonia: Importance of the Geographical Factor. Archivos de Bronconeumología 2014; 50 (4): 156–157 Herrera-Lara S, Fernández-Fabrellas E, Cervera-Juan A, Blanquer-Olias R. ¿Influyen la estación y el clima en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad? Arch Bronconeumol. 2013;49:140–5 A. Torres, J. Barberán, M. Falguera, R. Menéndez, J. Molina, P. Olaechea et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad Med Clin (Barc), 140 (2013) e Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158 Año: NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%) En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores.

35 Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos
Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe H.Influenzae S pyogenes

36 Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC
Patógeno Factores de Riesgo Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona) Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios Enfermedad cardiopulmonar de base (I.Cardiaca, EPOC) Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas) Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante como cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus Infección previa por virus influenza Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización Antibioticoterapia previa Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano Aspiración esputo Deterioro de la función de tragar Deshidratación Demencia. Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Older Adults. Manabe T1, Teramoto S2, Tamiya N3, Okochi J4, Hizawa N5. PLoS One Oct 7;10(10):e doi: /journal.pone eCollection 2015.

37 NAC: Interrogantes en la clínica
¿Se trata realmente una NAC ? ¿Puedo sospechar la etiología? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, ¿Cuál es la mejor alternativa antibiótica?

38 Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 días

39 Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

40 Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5): doi: /thoraxjnl Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

41 NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos
No existe inferioridad de la monoterapia con βetalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave . Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia . La mortalidad , la admisión unidad de cuidados intensivos , las complicaciones , duración de la estancia , y la recurrencia de la neumonía en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos

42 No hubo diferencias entre las cuatro categorías identificadas :
BMJ Open ;5(2):e doi: /bmjopen Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) p Value* p Value† Sin cubrir atípicos  Seguír sin cubrir atípicos N=608 (38%) Con Atípicos cubiertos  Mantener la cobertura de atípicos N=257 (16%) Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Con Atípicos cubiertos  S Eliminar cobertura de atípicos N=340 (21) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06 Tiempo de hospitalización medio 7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04 Mortalidad en hospital 376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67 Readmisión 241 (4.2%) 33 (5.4%) 11 (4.3%) 12 (2.9%) 16 (4.7) 0.31 Aunque se recomienda agregar la cobertura atípica después de la falta de respuesta al tratamiento con betalactámicos tratamiento (y viceversa), esta solo se realizó en el 25% de los pacientes Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatorio, la adición de la cobertura atípica al ser hospitalizados, en pacientes sin cobertura atípica previa, no influyó en el resultado. No hubo diferencias entre las cuatro categorías identificadas : La duración de la estancia hospitalaria La tasa de reingresos en los 30 días siguientes La mortalidad hospitalaria Van de Garde EM, Natsch S, Prins JM, van der Linden PD. Antibiotic prescribing on admission to patients with pneumonia and prior outpatient antibiotic treatment: a cohort study on clinical outcome. BMJ Open ;5(2):e doi: /bmjopen Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).

43 Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios
Neumococo Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilinas/amoxicilinas Streptococcus pneumoniae: comensal del tracto respiratorio superior humano Aislándose en un 5-70% de la población adulta sana. % de portadores varía con la edad, ambiente y época del Año Más alto durante el invierno Más alto en niños (30-35%) que en adultos (18-19%) Más alto en comunidades cerradas (50-60%) que en la población general urbana (27%). Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31.

44 Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios
Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100% Amoxicilina 1-5%* Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% Cefuroxima Axetilo (2ªG) 2-10% Cefotaxima (3ªG) 0,2% - 14-15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr 20-21% 0,1-3% 16 a “C”: Josa/Midecam Clindamicina Telitromicina <1% Levo/Moxifloxacin0 0-0,5% Ciprofloxacino 2,2% Dosis Altas Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy , Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

45 Resistencia de neumococo a betalactámicos
Origen PNC* Amoxicilina* Amoxi/Clavulacico* Cefuroxima MAcrólidos Levofloxacino Hospitalario 3% 6% 22% Comunidad 2,6% 1,2% 13% 34% 4% (*) Altas dosis de amoxicilina/penicilina Estudio Sauce IV. 2010

46 Sensibilidad (% aislados)
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae  (SAUCE IV) Antibiótico Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9 Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0 Ampicilina NA Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5 Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2,0 19,0 Cefditoren Cefotaxima 99,6 Eritromicina 78,9 21,1 Claritromicina 78,2 20,9 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino 2,2c Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years ( to ). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

47 Evolución de las resistencias de neumococo invasivo a penicilina en España
Año Total (n) %S %I %R 2003 655 67.8 % 24.9 % 7.3 % 2004 682 70.7 % 20.5 % 8.8 % 2005 740 75.4 % 15.4 % 9.2 % 2006 624 72.6 % 19.4 % 8.0 % 2007 860 77.7 % 14.8 % 7.6 % 2008 694 77.2 % 15.7 % 7.1 % 2009 708 78.0 % 13.7 % 8.3 % 2010 862 70.2 % 0.0 % 29.8 % 2011 736 69.8 % 20.4 % 9.8 % 2012 604 73.0 % 0.3 % 26.7 % 2013 569 69.9 % 0.4 % 29.7 %

48 Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulánico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azithromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

49 Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes
Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…) Institucionalizado / asistencia a centro de día Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Neumococo resitente a fluoqunolonass Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

50 NAC. Espectro de los principales ATB
GRAM [-] H. influenzae Bacilos entéricos Neumococo Sensible PNC y a macrólidos Neumococo Resistente a PNC/Macrólidos Patógenos Atípicos Anaerobios Amoxicilina () Excepto Legionella +Clav Cefalosporinas 3ª Generación Excepto Legionella Macrólidos Todos Telitromicina Todos Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)

51 Etiología de la neumonía
Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en omunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

52 Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario
Características Patógenos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días) Cefpodoxima mg/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días) 65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 VO (7-10 días) Valorar alternar con Moxifloxacino 400 ó Levofloxacino 500 (cada 3 meses) en pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM [-] Características

53 Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave
NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días) Características

54 Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulnicop mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico ( /200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

55 Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía
Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral 875/125 mg/8 h ó /135 mg/12 h /200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h Cefepima 2 g/12 h Cefotaxima 1-2 g/8 h Ceftriazona 1 g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina 300 mg/12 h 600 mg/8 h Ertapenem Imipenem 1 g/8 h Levofloxacino 500 mg/ h Meropenem Moxifloxacino 400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h Tobramicina 6 mg/kg/24 h