La infección odontogénica

Presentación del tema: "La infección odontogénica"— Transcripción de la presentación:

1 La infección odontogénica

2 La infección odontogénica tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afectará el hueso maxilar en su región periapical. En su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal, para lo cual perfora la cortical habitualmente la cortical vestibular y el periostio de los maxilares.

3 La infección odontogénica puede haber una diseminación secundaria, que compromete estructuras más alejadas de los maxilares: Espacios faciales y espacios cervicales o todavía más lejanas pulmón, endocardio, cerebro, etc. Es la infección más común en la región cervicofacial. ETIOPATOGENIA: La colonización y la infección bacterianas de la región periapical pueden obedecer a varias causas aunque en nuestro ámbito la vía pulpar que tiene como origen primario una caries.

4 INFECCIOSAS POR VIA RETROGADA
CAUSAS PULPARES PERIODONTALES TRAUMATICAS INFECCIOSAS POR VIA RETROGADA IATROGRNICAS

5 Pulpares: La propagación de los microorganismos hacia la región periapical sigue la vía del conducto radicular, y la causa primaria es la caries y la pulpitis el paso intermedio Periodontales: pacientes que presentan bolsas periodontales profundas con exudado inflamatorio en su interior, la vía natural de drenaje hacia el exterior puede quedar interrumpida de forma transitoria, lo que facilita así la propagación microbiana hacia la región periapical

6 ESPECIES MICROBIANAS PROPIAS DE LA INFECCIÓN ODONTOCÉNICA
Principales bacterias de interés odontológico: Cocos Gram positivo anaerobios facultativos (Género Staphylococcus, Género Streptococcus) Cocos Gram positivo anaerobios estrictos (Peptococcus y Peptostreptococcus) Cocos Gram negativo anaerobios estrictos (Género Veillonella) Bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (Género Actinomyces) Bacilos Gram positivo esporulados anaerobios estrictos (Género Clostridium)

7 CLÍNICA DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA
ETAPAS CLÍNICAS Se distinguen tres periodos en la evolución natural de una infección odontogénica. Periodo de inoculación o de contaminación Periodo clínico Periodo de resolución.

8 Periodontitis Inflamación de los tejidos de sostén que componen el periodonto; algunos autores la denominan también artritis alveolodentaria. Se distinguen varias formas clínicas de periodontitis según su carácter evolutivo: aguda, subaguda o crónica; o según la calidad de su exudado: serosa o supurada.

9 El dolor de la periodontitis supurada es agudísimo, pulsátil, y se refiere en el diente afectado y la percusión sobre el diente causal que el paciente suele notar como alargado y que a veces es ligeramente móvil aumentan de forma significativa al dolor. Puede observarse un cambio de color del diente; al ejercer presión sobre éste puede observarse en ocasiones la salida de un exudado purulento por vía alveolar. Las pruebas de vitalidad son negativas mientras que la exploración radiológica ensanchamiento del espacio periodontal o una pérdida de definición de la lámina dura.

10 Celulitis Puede definirse como la inflamación del tejido celular subcutáneo el nombre de celulitis designaremos a aquellas que sean claramente difusas y extrabucales. Flemon: Se entiende la inflamación del tejido conectivo, principalmente del subcutáneo y del subaponeurótico. El término de flemón para describir una inflamación circunscrita de presentación bucal.

11 La celulitis se caracteriza por los signos clásicos de la inflamación:
dolor, rubor, calor, tumor. El dolor es agudo, pulsátil pero no tan bien localizado como el de la periodontitis.

12 Síntomasa: Fiebre (temperatura axilar por encima de los 37°). Sin embargo lo normal es comprobar un aumento de la temperatura por encima de los 38°, junto con escalofríos, taquicardia con pulsaciones débiles e irregulares y sensación de malestar general; la repercusión sistémica puede ser muy importante en ciertas formas difusas como la angina de Ludwig. Otros parámetros alterados son el recuento leucocitario, la elevación del número de glóbulos blancos por encima de y desviación izquierda, esto es, predominio de formas inmaduras como los neutrófilos "en banda", y la VSG (velocidad de sedimentación globular) aumentada, que puede llegar hasta los 70 mm/h.

13 En la fase de celulitis hay todavía muy poca destrucción tisular y no se ha formado el exudado purulento. En su maduración la celulitis tiende a circunscribirse para dar lugar al absceso

14 Absceso No existe ningún tipo de discusión en cuanto a la definición de absceso: es la acumulación delimitada de pus en un tejido orgánico En esta fase se produce la formación localizada de un exudado purulento que se detecta clínicamente, gracias a la palpación, por la sensación de renitencia o fluctuación

15 El dolor, que se ha vuelto profundo, sordo y continuo, es ahora más soportable que en la fase de celulitis. A la larga el absceso acaba por abrirse al exterior (fistulización), y se observa entonces la típica afectación de la piel o de la mucosa

16 FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN
Son aquellos que se refieren al equilibrio de la tríada formada por la resistencia del hospedador, la capacidad del agente microbiano para invadirlo y la acción del tratamiento, en concreto de la antibioticoterapia, sobre el agente patógeno, pero también sobre el hospedador. FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN Son los que nos permiten comprender las diversas presentaciones clínicas, tanto las "localizaciones primarias" como su propagación, que pueden observarse en la infección odontogénica. FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN

17 INFECCIÓN ODONTOGÉNICA CIRCUNSCRITA
Se entiende por "localización primaria" de una infección odontogénica, aquella fase evolutiva en la que ya ha traspasado la barrera que supone el periostio, y queda situada entre éste y la fibromucosa, primero en forma de flemón y luego de absceso

18 Vías de propagación de la infección odontogénica
La infección odontogénica puede propagarse básicamente de dos formas: Propagación por continuidad Propagación a distancia

19 PROPAGACIÓN POR CONTINUIDAD
ANATOMIA DE LOS ESPACIOS BUCALES: Vestíbulo bucal Espacio palatino Espacio sublingual

20 Vestíbulo bucal Espacio limitado medialmente por la cara externa de los maxilares y externamente por la mejilla y los labios. El absceso vestibular se manifiesta como una tumefacción que borra el surco mucovestibular, apreciándose a la altura del diente afectado; de entrada la mucosa se muestra enrojecida, abombamiento limitado en que uno o varios puntos blancoamarillentos señalan la apertura espontánea inminente

21 Espacio palatino El límite superior es óseo en su parte anterior y muscular, velo del paladar, en la posterior, mientras que el inferior está formado por una fibromucosa espesa, resistente y fuertemente adherida al periostio. Su afectación es siempre primaria a partir de alguna raíz palatina o del incisivo lateral superior. Los flemones o abscesos palatinos se presentan como una tumefacción redondeada y sésil que asienta en un hemipaladar siempre respetan la línea media altamente dolorosa si afecta la premaxila, son de consistencia variable, y cuando están a tensión, simulan una cierta dureza; si la infección proviene de las raíces apicales de los molares, puede quedar afectado el velo del paladar.

22 Espacio sublingual Por encima por la membrana mucosa que forma el suelo de la boca. Medialmente por los músculos genihioideo, geniogloso e hiogloso Por debajo por el músculo milohioideo La afectación primaria de este espacio es posible, a partir de algún foco apical de premolares o molares inferiores. Clínicamente hay una tumefacción del suelo de la boca, generalmente aparatosa ya que el tejido celular es laxo, la lengua queda levantada y aplicada contra el paladar; ello conlleva un trastorno funcional moderado en forma de disfagia, disnea y dislalia.

23 ANATOMIA DE LOS ESPACIOS CERVICOMAXILOFACIALES SUPERFICIALES
Espacio canino Espacio geniano Espacio mentoniano Espacio temporal superficial

24 Espacio canino Limites: Zona profunda por la fosa canina del maxilar superior Internamente por el músculo elevador del labio superior Externamente por el músculo cigomático menor Cuando este espacio se ve afectado, hay una inflamación de la región anterior de la cara que produce una obliteración del surco nasolabial. Hay presencia de edema del labio superior y párpado inferior. El drenaje espontáneo de las infecciones del espacio canino se producen justo por debajo del canto interno del ojo. A través del espacio libre dejado por los músculos elevador propio del labio superior y el elevador común del labio superior y ala de la nariz.

25 Espacio geniano Sus límites son: En profundidad el músculo buccinador
Arriba la región palpebral inferior y el arco cigomático Por detrás el borde anterior del músculo masetero, Por abajo la basilar mandibular y por delante, de arriba abajo, el espacio nasogeniano, la comisura labial y el músculo triangular de los labios, que lo separa de la región mentoniana. La importancia clínica de la afectación del espacio geniano es que puede facilitar el paso hacia espacios más comprometidos, como los limitados por los diversos músculos masticadores, pterigomandibular, masetero, etc., y el espacio parafaríngeo

26 Espacio mentoniano Límites externos: son los músculos triangulares de los labios. Su cara profunda es la sínfisis mandibular mientras que el plano superficial vendría marcado por los músculos borla y cuadrado del mentón. Su afectación es siempre primaria a partir de focos de infección que radican a nivel apical de los incisivos inferiores. Dolor intenso referido a la zona mentoniana Tumefacción del mentón, más en su parte anteroinferior que proporciona al paciente una cara falsamente alargada; si la infección sigue su curso espontáneo aparece la típica afectación cutánea, que ya indica la apertura del absceso.

27 Espacio temporal superficial
LIMITES: Por fuera por la aponeurosis temporal, que va desde el arco cigomático hasta el hueso temporal, Por dentro por el propio músculo temporal. Inferiormente comunica con los espacios maseterino superficial y cigomático Origen: en la zona del tercer molar inferior, aunque también, en menos ocasiones, puede estar en el tercer molar superior. Clínicamente se aprecia una tumefacción, de consistencia blanda en la región temporal. El dolor intenso, y existe un cierto grado de trismo; a la exploración destaca la limitación dolorosa de los movimientos de apertura bucal con desviación de la mandíbula hacia el lado afecto.

28 Espacio paramandibular
También conocido como "espacio del cuerpo de la mandíbula“ Limites: Superior es el músculo buccinador. Posteriormente comunica con el espacio pterigomandibular. Se trata de un espacio virtual que no contiene ninguna estructura pero hay que tener presente que por encima de él pasan estructuras anatómicas tan importantes como los vasos faciales y la rama mandibular del nervio facial.

29 Su afectación suele deberse a patología propia de los premolares y molares inferiores.
La tumefacción es de volumen reducido y está situada claramente sobre la cara externa de la mandíbula el desbridamiento espontáneo se ve ralentizado por la "presencia protectora" de la aponeurosis cervical superficial, por lo que con mucha frecuencia se originarán abscesos residuales.

30 Espacio temporal profundo
Limites: Externamente por el músculo temporal e internamente por el hueso temporal y el ala mayor del esfenoides. Inferiormente con el espacio temporal superficial a través del espacio cigomático; contiene los vasos y nervios temporales profundos Clínicamente la sintomatología es similar pero hay menos tumefacción que en el caso del espacio temporal superficial, y el diagnóstico es más difícil, puesto que el propio músculo dificulta la palpación.

31 Espacio cigomático También denominado espacio infratemporal,. LIMITES:
Arriba con el espacio temporal profundo, Por delante con el espacio geniano Por detrás con el espacio parotídeo Por abajo con el espacio pterigomandibular, Por fuera con la rama ascendente mandibular Por dentro con la apófisis pterigoides, la porción inferior del músculo pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe.

32 El foco primario se sitúa en el primer caso en los molares superiores, mientras que en el segundo serían los molares inferiores, en especial el cordal. Clínicamente el absceso del espacio cigomático se traduce por una tumefacción externa, poco importante, sobre la región de la escotadura sigmoidea, mientras que intrabucalmente se aprecia la ocupación del fondo del vestíbulo a nivel de la tuberosidad del maxilar superior; funcionalmente se observa cierto grado de trismo.

33 Espacio maseterino Su cara superficial es el propio músculo masetero
Su cara profunda es la cara externa de la rama ascendente mandibular. Comunica a través de la escotadura sigmoidea y el agujero cigomático con los espacios pterigomandibular y temporal superficial, Hacia delante establece relación con el espacio geniano, mientras que por detrás lo hace con el espacio parotídeo

34 El origen primario siempre está a nivel del tercer molar inferior.
Clínicamente se aprecia una tumefacción externa en la rama ascendente mandibular, de consistencia dura, pero sin afectación de la piel, es muy difícil palpar. El dolor es intenso tanto espontáneamente, con irradiación hacia el oído, como a la palpación del músculo. El trismo es un signo obligado; si perdura la acción lesiva contra el músculo, puede llegar a producirse una fibrosis que dejará como secuela una constricción mandibular permanente

35 Espacio pterigomandibular
Limitado: Externamente por la cara medial de la rama ascendente de la mandíbula Internamente por el músculo pterigoideo interno; el músculo pterigoideo externo se encuentra en una situación más craneal. Sus límites superiores son la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero cigomático. Hacia atrás se comunica con la fosa retromandibular

36 Su afectación suele deberse a la propagación primaria desde el tercer molar inferior, aunque también es posible una propagación secundaria desde el espacio submaxilar. Conocido también como flemón de Escat, se caracteriza porque no llega a evidenciarse ninguna tumefacción externa o como máximo un ligero abultamiento en la región preamigdalar. El signo más característico es el trismo intenso Dolor espontáneo es importante y se refiere a la mandíbula

37 Espacio submentoniano
Está limitado superiormente por la sínfisis mandibular y los músculos milohioideos, Lateralmente por los vientres anteriores de los músculos digástricos Superficialmente por la aponeurosis cervical superficial El límite inferior lo constituye el hioides

38 Es un foco situado en el ápice de un incisivo inferior y está asociada casi siempre a la invasión de uno de los espacios submaxilares Clínicamente se aprecia una tumefacción medial claramente situada en la cara inferior del mentón, que puede dar el aspecto de papada.

39 Espacio submaxilar superior la cara interna del cuerpo de la mandíbula
externa la aponeurosis cervical superficial Interna los músculos milohioideo e hiogloso. Establece relación, por delante, con el espacio sublingual; por detrás, con el espacio parotídeo; por arriba, con el espacio geniano; y por abajo y detrás, con el espacio carotídeo del cuello.

40 Su afectación suele ser primaria patología de los molares inferiores, en especial del cordal- aunque cabe la posibilidad de que sea secundaria, previo paso por el espacio sublingual. Clínicamente se aprecia una tumefacción externa dolorosa inframandibular con la particularidad que se palpa "enganchada" a la basilar; el componente edematoso suele ser importante, ofreciendo a veces un aspecto preocupante, ya que puede llegar hasta a nivel del hioides

41 Espacios celulares de la lengua
Podemos distinguir dos espacios: Espacio medio lingual, situado entre los dos músculos genioglosos. Espacio lateral de Viela, comprendido entre los músculos geniogloso e hiogloso. Por fuera de este espacio se entra en contacto con la celda submaxilar.

42 COMPLICACIONES MENORES DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

43 Formas crónico-recurrentes
Puede ser debida a la propia naturaleza del germen causante o al inadecuado tratamiento farmacológico (antibioticoterapia ineficaz. En todos los casos se llega a la formación de un absceso residual también denominado "botonado" a tenor de sus características morfológicas. Se aprecia un nodulo firme, generalmente de pequeño tamaño y circunscrito; hay afectación patente de la piel, que se aprecia brillante, rojoviolácea, con un (o varios) orificio fistuloso por el que drena.

44 A la palpación, que es ligeramente dolorosa, puede apreciarse que este absceso residual no es desplazable bajo el plano cutáneo y además está adherido al maxilar, a través de un cordón fibroso; una vez organizado, constituirá el futuro trayecto fistuloso que lo comunica con la región apical del diente responsable

45 Fístulas odontogénicas
Clínicamente se aprecia el agujero fistuloso cuyos bordes son más elevados y rojizos, y todo ello recuerda el aspecto de un mamelón; en la piel puede estar recubierto por una costra o bien tapado por los pelos que crecen a su alrededor. La cantidad de exudado, de características variables, que se elimina a través de la fístula es siempre mínima

46 Celulitis difusas: la angina de Ludwig
Es una infección potencialmente grave, puede conducir a un estado de septicemia y frecuentemente ocasiona la obstrucción de las vías aéreas superiores por edema de la epiglotis. Por otro lado, puede difundir hacia los espacios parafaríngeos y desde ellos llegar al mediastino.

47 Ludwig, en 1836, describió un cuadro clínico basado en los siguientes criterios:
Inflamación insignificante de la garganta, que está presente al principio de la enfermedad, y que remite pronto. Hinchazón con peculiar consistencia de madera, que no deja fóvea al apretar con el dedo. Inflamación dura por debajo de la lengua, formando un anillo calloso por dentro del borde interno de la mandíbula, de color rojo o azul. Borde bien definido en el edema del cuello, indurado, rodeado de tejido conectivo sano. Falta de implicación de las glándulas salivales aunque el tejido que las circunda esté afectado.

48 El tratamiento consiste en efectuar un desbridamiento de todos los espacios afectados sin esperar a que se produzca fluctuación; se trata, de un desbridamiento profiláctico. Además, es esencial un control continuo de la permeabilidad de las vías aéreas

49 Fascitis necrotizante cervicofacial
Es una rara infección aguda de los espacios subcutáneos y de las fascias cervicales que se extiende rápidamente por debajo de la piel. Algunos autores describen este cuadro con los sinónimos de gangrena estreptocócica o erisipela necrotizante.

50 La fascitis necrotizante cervical, según Peterson, puede tener graves complicaciones locales como son: abscesos pulmonares erosiones arteriales trombosis de la vena yugular interna neumonía y neuropatías que afectan a los pares craneales.

51 Mediastinitis de origen odontogénico
Clínicamente se caracteriza por disnea severa, dolor torácico, principalmente retroesternal, y tos no productiva; el estado general está claramente alterado: fiebre alta con escalofríos, postración extrema. La radiografía de tórax muestra el típico ensanchamiento del espacio mediastínico y sobre todo la existencia de aire en el mediastino; también puede observarse un derrame pleural y/o una pericarditis

52 Peterson recomienda el abordaje transcervical, con una incisión amplia en la zona del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y llegar al mediastino mediante disección digital a través del espacio pretraqueal, lo que disminuye el riesgo de lesionar las estructuras vasculares. Después de irrigar ampliamente los espacios afectados, se colocan drenajes aspirativos continuos. En el postoperatorio el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg para facilitar el drenaje del mediastino.

53 PROPAGACIÓN A DISTANCIA
PROPAGACIÓN POR VÍA HEMATÓGENA: La infección odontogénica puede propagarse a distancia cuando los gérmenes penetran en el torrente circulatorio; la vehiculación suele hacerse por vía venosa, básicamente por la vena yugular interna, siguiendo la dirección del flujo sanguíneo pero también puede seguir una propagación retrógrada, hacia los senos cavernosos del cráneo, cuando se establece una tromboflebitis en algún punto del sistema venoso facial.

54 Concepto de bacteriemia, septicemia y embolización séptica
Sepsis o septicemia es el nombre genérico de un grupo de enfermedades generalizadas graves que son debidas a la existencia de un foco infeccioso en el interior del organismo, a partir del cual, de forma continua o periódica, van vertiéndose microorganismos al torenrrente circulatorio; éstos no proliferan en la sangre circulante pero son capaces de colonizar zonas de otros órganos, dando lugar a metástasis infeccisas.

55 Septicemia Para que se produzca una septicemia es preciso que se vierta al torrente circulatorio un numero importante de microorganismos; en una infección odontogénica puede producirse una tromboflebitis de las venas vecinas al foco infeccioso, y ello da lugar a la formación de émbolos sépticos, capaces de producir una septicemia y propagar la infección hacia otras estructuras del cuerpo humano

56 BACTERIEMIA Se produce con extraordinaria facilidad: para muchos autores el simple cepillado bucal da lugar a una bacteriemia mínima; también es sabido que tras una exodoncia convencional hay una bacteriemia. Estas bacteriemias, que son transitorias, no son capaces de producir patología alguna en el paciente sano; únicamente serán nocivas para aquellos individuos que presenten zonas susceptibles de colonización como una valvulopatía, prótesis valvulares o articulares.

57 Complicaciones de la infección odontogénica por vía hematógena
En la propagación por vía hematógena los gérmenes siguen la dirección del flujo venoso y ello explica que, en la practica diaria, se observen con mayor frecuencia formas subagudas producto de bacteriemias en las que se produce una colonización cardiaca

58 Ejemplo es la endocarditis bacteriana
Ejemplo es la endocarditis bacteriana. Durante la infección odontogénica puede haber un vertido masivo de microorganismos a la sangre y la siembra puede producirse en prácticamente todos los órganos, dando lugar a una clínica aguda: es la séptico-pioemia metastásica.

59 Trombosis La trombosis del seno cavernoso es la etapa intermedia entre la tromboflebitis de alguna vena del macizo facial y el absceso cerebral; se piensa que un 7% de tromboflebitis del seno cavernoso es de origen dentario. El síntoma inicial es dolor ocular; el globo ocular es sensible a la presión, y aparecen los signos típicos de una toxiinfección grave: fiebre alta, escalofríos, taquicardia y sudoración. Con posterioridad, la obstrucción venosa produce edema palpebral, ptosis, lagrimeo, quemosis y hemorragias retinianas.

60 Si el tratamiento no es eficaz y el proceso avanza fuera del territorio estrictamente venoso, se evidencia, a la exploración, oftalmoplejía, ptosis palpebral, reflejo corneal abolido y midriasis; todo ello demuestra la implicación de los pares craneales III, IV, rama oftálmica del V, VI, y plexo simpático carotideo.

61 PROPAGACIÓN POR VÍA LINFÁTICA
La infección odontogénica también puede diseminarse por vía linfática, dando lugar a la inflamación metastásica de los ganglios regionales; generalmente estará afectada la "primera estación" -ganglios del espacio submaxilar- y debemos siempre desconfiar de la etiología dentaria de adenopatías cervicales más alejadas.

62 Para que un proceso dentario dé lugar a una diseminación linfática debe existir una afectación de la mucosa, caso típico de la pericoronaritis, o del tejido celular vecino. Caso de la celulitis y del absceso odontogénico, ya que dichas estructuras poseen una red linfática bien desarrollada, hay que tener presente que la patología pulpar, periodontal u ósea pura no repercuten en modo alguno sobre los ganglios linfáticos.

63 LA INFECCIÓN FOCAL La infección focal, patología asociada y causada por dientes incluidos, en especial el tercer molar inferior y el canino superior. Se explicaría por la presencia de un "foco primario" que actúa vertiendo gérmenes -o toxinas- al torrente sanguíneo; a partir de la nidación y desarrollo de los microorganismos en puntos alejados al foco primario, se producen una serie de focos secundarios -o metastasis

64 El ejemplo más claro de lo que podría corresponder a una infección focal seria el de la endocarditis bacteriana, habiéndose también relacionado tradicionalmente con otras enfermedades como artritis reumatoide, fiebre reumática, nefritis, dermopatías (en especial alopecia) y sobre todo patología oftalmológica como la iridouveítis