Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno bipolar,

Presentación del tema: "Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno bipolar,"— Transcripción de la presentación:

1 Caso Clínico Paciente M, de 78 años, consultó en 2002, y estuvo en tratamiento contínuo a lo largo de estos años. Llega con diagnóstico de trastorno bipolar, cursando una depresión de 15 años de evolución con breves períodos de eutimia. Medicada con litio y fluoxetina. Presentaba un cuadro severo con ánimo deprimido, tristeza, anergia, hipersomnia y aumento de peso. Refiere su esposo que por breves períodos M se presentaba intensamente ansiosa, irritable e insomne, episodios que no se repetían desde hacía aproximadamente 6 meses. Antecedente de depresión a los 42 años. Un episodio hace 2 años de exaltación y agresividad.

2 ¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
Depresión mayor resistente Depresión mayor recurrente con ansiedad comórbida Depresión bipolar con trastorno del control de los impulsos Depresión bipolar con episodios mixtos Distimia Ninguna de las anteriores.

3 ¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
Depresión mayor resistente Depresión mayor recurrente con ansiedad comórbida Depresión bipolar con trastorno del control de los impulsos Depresión bipolar con episodios mixtos Distimia Ninguna de las anteriores.

4 Distinguiendo depresión unipolar de la bipolar: la importancia de los síntomas clínicos
N: 1228 sujetos N: 684 DM, N: 386 TBI, 158 TBII En TBI: delirios, enlentecimiento psicomotriz, disfuncionalidad, más síntomas mixtos, mayor número de episodios, episodios más cortos, e historia de switch con atd. En TBII: más síntomas mixtos e historia de switch con atd. Leonpacher y col, Psychological Medicine, 2015

5 TB en Adultos Mayores: Grupos
Comienzo temprano y recurrencias a lo largo de la vida Comienzo tardío y múltiples episodios depresivos anteriores al primer episodio de manía con latencia de años Manía secundaria Pacientes subdiagnosticados Beyer JL, Int J Geriatr Psychiatry, 2009

6 Trastorno Bipolar en Gerontes: Diferencias entre el TB de Comienzo Temprano y Tardío
- European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication - N: 575 mayores de 60 años, 2286 menores de 50 años - Seguimiento a 2 años Comienzo temprano más ciclado rápido menos intentos de suicidio más historia fliar de trastorno afectivo Comienzo tardío menos severidad de síntomas maníacos y psicóticos similares síntomas depresivos mejor respuesta a monoterapia mejor respuesta a antidepresivos respuesta más rápida y favorable al tratamiento Oostervink y col, J Aff Disord, 2009

7 ¿Qué le indicaría a ésta paciente?
Mantendría el litio e indicaría otro antidepresivo IRSS Mantendría el litio e indicaría un antidepresivo dual o bupropion Le daría lamotrigina y antidepresivo Le daría antipsicótico atípico y antidepresivo Otra estrategia

8 Caso clínico Suspendí litio y le indiqué lamotrigina hasta 200 mg/día, continuar con fluoxetina 30 mg/día, y agregué bupropion hasta 300 mg/día. Indiqué psicoterapia, psicoeducación y estimulación cognitiva.

9 Litio y Lamotrigina en la Depresión Bipolar en TB I
Calabrese y col, J Clin Psychiatry 2003 Bowden y col, Arch Gen Psychiatry, 2003

10 Litio y Lamotrigina en Mayores de 55 Años
Análisis secundario de los datos: Edad: 55 a 82 años N: 98 (LTG: 33, LI: 34, PBO: 31) Igual eficacia que en más jóvenes LTG: dorsalgia, cefalea LI: dispraxia, temblor, xerostomía, cefalea, infecciones, amnesia, vértigo, diarrea, náuseas y fatiga. Sajatovic y col, Am J Geriatr Psychiatry, 2005

11 Estudio abierto prospectivo de lamotrigina para depresión bipolar geriátrica: reporte preliminar.
Estudio multicéntrico, abierto, a 12 semanas de potenciación con lamotrigina en depresión bipolar en bipolares I y II, 57 mayores de 60 años. Dosis media 150 mg/d. MADRS, HAM, CGI-BP y WHO-Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS II) y UKU para efectos secundarios. Se observó mejoría en todas las escalas. Efectos adversos más frecuentes: menor duración del sueño, aumento de actividad onírica, somnolencia, pérdida de peso, poliuria-polidipsia, disminución del deseo sexual. Conclusiones: En adultos mayores bipolares la lamotrigina mejora el ánimo y el estado funcional. Los efectos adversos son moderados. Sajatovic M, Bipolar Disord, 2011

12 Antidepresivos en TB Los datos sobre la utilización de atd en depresión bipolar son insuficientes; los estudios de atd se realizan en depresión unipolar El switch y la aceleración de los ciclos no fue suficientemente comprobada o rechazada en estudios controlados La mayoría de los estudios se realizaron en TB I Los atd son habitualmente utilizados en la depresión bipolar No hay estudios en adultos mayores Perlis RH y col Am J Psychiatry 2006, Sachs GS y col N Engl J Med 2007

13 Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva. 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido. Tratamiento agudo Tratamiento de mantenimiento 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD. 4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I. 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes. Monoterapia 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar. 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante tratamiento con ATD. 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia de ciclado rápido. Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado rápido 9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos. 10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes. 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos. En estados mixtos Clase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.

14 Caso Clínico El ánimo mejora y permanece estable.
En la evolución, la paciente presenta un deterioro cognitivo evidente: trastorno de la memoria anterógrada, dificultad para expresarse, disfunción ejecutiva confirmados por testeo neuropsicológico. Presenta además enlentecimiento psicomotriz.

15 ¿A qué atribuye en principio los síntomas cognitivos de la paciente?
Al trastorno bipolar A una demencia en curso A otro trastorno neurológico A la medicación 1 y 2 son correctas 1 y 3 son correctas

16 ¿A qué atribuye en principio los síntomas cognitivos de la paciente?
Al trastorno bipolar A una demencia en curso A otro trastorno neurológico A la medicación 1 y 2 son correctas 1 y 3 son correctas

17 Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar
en Adultos Mayores La disminución de la velocidad de procesamiento y de la memoria episódica son déficits habituales. Déficit de la memoria verbal en pacientes eutímicos. En un seguimiento a 3 años de un grupo de 33 pacientes bipolares I y II de edad media 70 años, mayor y más rápido deterioro cognitivo medido con la Dementia Rating Scale en pacientes bipolares en relación a controles. N: 119 >60 años con inicio temprano (<40 años) o tardío de TB en período de eutimia, y N: 78 sujetos controles. 1. Delaloye Bipolar Disord 2009, 2. Brooks Am J Geriatr Psychiatry 2009, 3. Gildengers Bipolar Disord 2009, Schows Am J G Psychiatry 2009

18 Déficits Neurocognitivos en el Trastorno Bipolar
Schows y col Am J Geriatr Psychiatry 2009

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20 Comparación de la evolución cognitiva y actividades instrumentales diarias a lo largo de 2 años de pacientes con TB 1 -1 -2 -3 1 -1 -2 -3 CTRL TB Mean Z scores 1 -1 -2 -3 Mean Z scores Mean Z scores a O 1 2 b O 1 2 Año Año 1 -1 -2 -3 1 -1 -2 -3 e O 1 2 Año Mean Z scores Mean Z scores Recuerdo diferido Velocidad de procesamiento/ función ejecutiva (c) Lenguaje (d) Habilidad visuomotora (e) Puntaje global O 1 2 c O 1 2 d Año Año 50 años o más, TB I o TBII (n=47) Gildengers y col, Psychol Med. 2013

21 Disregulación del Metabolismo Corticolímbico
en Adultos Mayores Bipolares Eutímicos Brooks OJ, J Psychiatr Res, 2009

22 Teorías sobre los mecanismos biológicos para la disfunción cognitiva:
disfunción mitocondrial y estrés oxidativo inflamación anormal La disfunción cognitiva es resultado de procesos neuroprogresivos que incluyen aspectos del neurodesarrollo, de la comorbilidad médica y del estilo de vida, sumados a los efectos del envejecimiento. Sajatovic y col, Neuropsychiatry, 2013

23 Vías neurobiológicas en TB : (A) sistema dopaminérgico, (B) estrés oxidativo, (C) neuroinflamación y (D) sistema glutamatérgico BDNF Modificado de Berk y col, Neurosci. Biobehav. Rev., 2011

24 Caso clínico La paciente continúa mejor con lamotrigina 200 mg/día, fluoxetina 30 mg/día y bupropion 300 mg/día. Continúa con estimulación cognitiva y dispositivos de resocialización: talleres, y la paciente presenta mejoría general. Luego de seis meses comienza a deprimirse.

25 ¿Qué hubiera indicado en primera instancia?
Aumentar la lamotrigina Aumentar la fluoxetina Aumentar el bupropion Cambio de estabilizante Cambio de antidepresivo Agregar antipsicótico atípico

26 Caso clínico Optimicé lamotrigina hasta 300 mg/día.
La paciente presentaba una leve mejoría pero continuaba deprimida. Cambié fluoxetina y bupropion por venlafaxina hasta 150 mg/día. La paciente mejoró, y estuvo eutímica un año. En ese momento comienza a estar algo deprimida, le aumenté la venlafaxina a 300 mg/día y volvió a estabilizarse.

27 Caso clínico Al año siguiente, observo una TSH de 8 mlU/L en un análisis de rutina y derivo la paciente a interconsulta con endocrinología. La medican con levotiroxina 50 hasta 88 mcg/d. La paciente mejora anímica y cognitivamente, está más activa en lo cotidiano y en lo social, comienza nuevas actividades: gimnasia y computación.

28 Caso clínico Un tiempo después, comienza a sentirse mareada, y le diagnostican hipertensión e hipercolesterolemia, y la medican con enalapril 5 mg/día y atorvastatina 10 mg/día. Al mareo se suma inestabilidad y rigidez de las piernas, y solicito interconsulta con neurología, pensando en un cuadro vascular cerebral. El neurólogo me comunica que por la clínica y las imágenes hiperintensas en RMN se orienta hacia un parkinsonismo vascular.

29 ¿Hay relación entre el trastorno bipolar y la enfermedad tiroidea, cardio y cerebrovascular?
Sí, pero no es importante No conozco el tema

30 ¿Hay relación entre el trastorno bipolar y la enfermedad tiroidea, cardio y cerebrovascular?
Sí, pero no es importante No conozco el tema

31 Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G)
Comorbilidad médica en 57 pacientes pacientes con depresión bipolar medicados con lamotrigina mayores de 60 años. Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric (CIRS-G) Extremadamente severo Severo Moderado Suave 70 60 50 40 30 20 10 Porcentaje de personas Corazón Genito urinario Vascular Respiratorio alto Gastrointestinal bajo Renal Respiratorio Gastrontestinal alto Hígado Músculo esquelético Endócrino metabólico Hematológico Neurológico Gildengers y col Cut Edge Psychiatry Pract. 2013

32 Enfermedad Médica Comórbida en el Trastorno Bipolar
Grupo de diagnóstico N: 1720, mayores de 18 años Trastorno bipolar 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Depresión unipolar Controles Enfermedad médica % Asma Diabetes Dislipemia Epilepsia Úlcera Hipertensión Enfermedad Esclerosis Artritis Enf. tipo gástrica renal múltiple tiroidea Forty y col, BMJ, 2014

33 Disfunción tiroidea en los principales trastornos psiquiátricos
en una muestra de un hospital general Diagnóstico Nª de personas % Hipertiroidismo % Hipotiroidismo % Función tiroidea % anormal Esquzofrenia T. Bipolar T. Esquizoafectivo Depresión mayor Psicosis aguda T. Disociativo Trastorno de pánico Otro trastorno de ansiedad Trastorno por uso de sustancias Radhakrishnan y col, Indian J Med Res. 2013

34 El Rol de los Factores de Riesgo Vascular en TBCT
N: 30 TBCTem Vs. 20 TBCT, > 65 años. Tests cognitivos y Framingham Stroke Risk Score El riesgo cerebrovascular juega un rol importante en la expresión del TBCT Subramaniam y col, Int J Geriatr Psychiatry, 2007

35 Aumento de Enfermedad Cardiovascular entre Adultos con TB
Comparación de la incidencia de enfermedad cardiovascular: bipolar I (n = 1.047), bipolar II (n = 392), depresión mayor (n =4.396), o controles (n = 26.266) A 3 años Completaron escalas Wave 1 ( ) y Wave 2 ( ) del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC). Wave 1 y Wave 2 NESARC evalúan la presencia de 11 enfermedades en el año anterior. Las personas que tenían historia de enfermedad cardiovascular en el Wave 1 eran excluídas del análisis de datos. 6 % de los participantes reportaron presencia de enfermedad CV. Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015

36 Riesgo relativo para enfermedad cardiovascular entre adultos con trastorno bipolar I y II, con depresión mayor y controles 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Riesgo relativo¹ TB-I TB-II DM Controles 1. Ajustado según edad, sexo, raza, tabaquismo, hipertensión, obesidad y uso de drogas Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015

37 Edad de adultos con trastorno bipolar I y II, con depresión mayor y controles que reportaron comienzo de enfermedad en la Wave 2 70 60 50 40 30 20 10 Edad BD-I BD-II MDD Controles Se debe hacer prevención temprana en todas las edades Goldstein y col, J Clin Psychiatry, 2015

38 Modelos de Predicción de Riesgo Cardiovascular para personas con psicosis o TB. (PRIMROSE: Prediction and Management of CardiovascularRisk in People With Severe Mental Illnesses) - N: , 30 a 90 años - Seguimiento: 5.6 años - Eventos CV: (6.0%) Predictores: edad, género, peso, altura, PA sistólica, diabetes, tabaquismo, BMI, perfil lipídico, aislamiento social, diagnóstico de psicosis o trastorno bipolar, indicación de antidepresivos y antipsicóticos, y … reportes de abuso de OH. Riesgo % Predicción de riesgo CV Riesgo % Predicción de riesgo CV Los modelos de predicción de riesgo CV PRIMROSE BMI y lípidos son más eficaces que los modelos que incluyen sólo factores de riesgo CV Osborn y col, JAMA Psychiatry, 2015

39 Frecuencia relativa de mortalidad por edad de pacientes con TB respecto a población general
N: , pacientes bipolares diagnosticados entre 1987 y 2006. Todas las causas Enfermedad CV (C) Otras enfermedades (D) Suicidio y causas externas (E) Enfermedad cerebrovascular (F) Enfermedad coronaria (G) Infarto de miocardio La enfermedad cardiovascular es la causa de muerte más frecuente en TB. Se presenta una década antes y con un riesgo mayor del doble con respecto a controles. Westman y col, BMJ Open, 2013

40 Impacto de la comorbilidad
Más historia de trastornos por ansiedad, Más ciclado rápido, Más intentos de suicidio y… Cuadros de comienzo brusco. Forty y col, Br J Psychiatry, 2014

41 Las causas de la disfunción cognitiva y la comorbilidad médica en el TB son:
La disminución de la carga alostática El aumento de procesos proinflamatorios El aumento de sindrome metabólico La presencia de factores genéticos 1, 2 y 3 son correctas 2, 3 y 4 son correctas

42 Las causas de la disfunción cognitiva y la comorbilidad médica en el TB son:
La disminución de la carga alostática El aumento de procesos proinflamatorios El aumento de sindrome metabólico La presencia de factores genéticos 1, 2 y 3 son correctas 2, 3 y 4 son correctas

43 Factores implicados en la comorbilidad:
Conductas de descuido Sindrome metabólico Uso de sustancias Factores genéticos y epigenéticos Aumento de carga alostática Factor inflamatorio Adversidad en la infancia

44 Carga alostática: disregulación biológica del cuerpo resultado de los intentos para adaptarse a las demandas de la vida. Los marcadores de carga alostática son: Excreción urinaria de cortisol de 12 horas nocturnas Excreción urinaria de norepinefrina de 12 horas nocturnas Excreción urinaria de epinefrina de 12 horas nocturnas Nivel plasmático de DHEA Presión arterial sistólica Presión arterial diastólica Obesidad HDL plasmática Relación colesterol total/HDL Hemoglobina glicosilada en sangre McEwen y col, Annu. Rev. Med, 2011

45 Implicancias clínicas de la carga alostática en TB
Episodios del ánimo Factores neurotróficos: ↓BDNF ↑SN-3 ↑GDNF Estrés oxidativo Neuro-transmisores Sistema Inmuno-Inflamatorio Radicales libres CARGA ALOSTÁTICA Esteroides Catecolaminas DHEA, GH, TSH Neurotransmisores Citokinas Sinapsis Dendrítica Neurogénesis Atrofia del hipocampo Hipotrofia prefrontal Disfunción endotelial Daño en ADN Deterioro Cognitivo Patologías comórbidas Vieta y col, European Psychiatry, 2013

46 Daño de la BHE: ¿la unión entre la inflamación del cuerpo y el cerebro en el TB?
Patel&Frey, Neuroplasticity, 2015

47 El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar N: 900 con trastorno bipolar Edad media: 41 años Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres El puntaje de adversidad en la infancia se relacionó con enfermedades. Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras. Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

48 El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

49 Relación del curso clínico del TB y las comorbilidades médicas en 900 pacientes adultos
Factores de mal pronóstico en el curso del TB: - historia de abuso en la infancia, - comienzo temprano, - haber tenido 20 o más episodios, - ciclado rápido, - comorbilidad con ansiedad o abuso de sustancias. Se relacionó cada uno de éstos factores con las comorbilidades médicas. Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015

50 Aumento de las comorbilidades en función del aumento de los factores de mal pronóstico
4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 Número de comorbilidades Número de factores de mal pronóstico Post R, Altshuler L, Leverich G y col, Comprehensive Psychiatry, 2015

51 Intervenciones con potencial efecto positivo para la prevención de enfermedad médica y de deterioro cognitivo en el TB Omega 3 Dieta saludable Antioxidantes N-acetil-cisteína Sueño adecuado Ejercicio físico Tratamiento riguroso de las comorbilidades Remediación cognitiva Estabilizantes del ánimo Psicoeducación Medicar con sólo lo imprescindible Tratar rigurosamente los síntomas subsindrómicos Evitar el uso de sustancias Vieta y col, European Psychiatry, 2013

52 Caso clínico La paciente tenía períodos de eutimia y episodios breves de depresión subsindrómica o sindrómica. La disfuncionalidad general y cognitiva se modificaba de acuerdo con el ánimo, aunque era constante. Cada vez que intentaba bajarle la venlafaxina pensando en probar de suspenderla, la paciente se deprimía.

53 ¿Qué asociaría a lamotrigina 300 mg/d y venlafaxina 300 mg/d para mejorar el ánimo de la paciente?
Litio Divalproato Otro antidepresivo Antipsicótico atípico Aumentar levotiroxina Otra estrategia

54 Caso clínico Decidí agregarle aripiprazol 2,5 mg/d.
La paciente se encuentra más estable en éste período, desde hace 1 año.

55 Gracias!! Sendra