TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS
XXIII Curso de Cirugía General Sociedad Valenciana de Cirugía TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS Lidia Argüello Hospital La Fe. Valencia I’m talking about …

Cáncer esófago. Endoscopia
Introducción El cáncer de esófago es uno de los tumores más agresivos. ▪ Supervivencia < 20% a 5 años. ▪ En el momento del diagnóstico más de la mitad de los pacientes presentan tumor no resecable o metástasis. Fundamental un diagnóstico precoz y un estudio de extensión lo más preciso posible. El papel de la endoscopia es: Fundamental un diagnóstico precoz y un estudio de extensión lo más preciso posible. El cáncer de esófago en frecuencia ocupa el 3º lugar entre los tumores malignos del tubo digestivo precedido por el CCR y gástrico. En lo últimos años se ha apreciado un notable aumento en la incidencia del adenocarcinoma de esófago distal (representando ya entre un 25-50% de las neoplasias de esófago…..Pera. Recent Results Cancer Res 2000. Supervivencia < 20% a 5 años. Pisani Int J Cancer 1999; 83:870. En el momento del diagnóstico más de la mitad de los pacientes presentan tumor no resecable o metástasis.

Introducción La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado. Factores de riesgo La incidencia a aumentado durante las 2 últimas décadas. El cáncer de esófago en frecuencia ocupa el 3º lugar entre los tumores malignos del tubo digestivo precedido por el CCR y gástrico. En lo últimos años se ha apreciado un notable aumento en la incidencia del adenocarcinoma de esófago distal (representando ya entre un 25-50% de las neoplasias de esófago…..Pera. Recent Results Cancer Res 2000. El carcinoma escamoso es el más frecuente en ntro medio supone 2/3 de los tumores Estos dos tipos histológicos constituyen (for over) el 95% de los tumores malignos esofágicos.

Introducción La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado. Factores de riesgo Se localiza con mayor frecuencia en tercio superior y medio Tabaco, alcohol y déficit nutricional

Introducción La incidencia ha aumentado ▪ El carcinoma escamoso es el más frecuente (2/3). ▪ El adenocarcinoma ha aumentado. Factores de riesgo Se localiza con mayor frecuencia en tercio inferior del esófago y en la unión esófago gástrica. Incidencia del adenocarc en el Barrett: 0,48% /año Esófago de Barrett

Esófago de Barrett El epitelio escamoso esofágico es sustituido por mucosa de aspecto gástrico (epitelio columnar) y en la histología revela epitelio intestinal especializado: Metaplasia intestinal Complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE). El esófago de Barrett se establece con 2 criterios diagnósticos: 1 . El endoscopista debe documentar epitelio columnar en esófago distal y 2. El examen histológico de las biopsias del epitelio columnar debe revelar la presencia de metaplasia intestinal especializada. es la condición en la q el epitelio escamoso stratified /q normalmente recubre el esófago es reemplazado por epitelio columnar. Los IBP a dosis apropiadas constituyen la terapia base del Barrett el objetivo es el control de los síntomas y el control del pH intragástrico (>4). El control del pH intragástrico podría disminuir el riesgo de displasia en pac con Barrett (Hillman Med J Aust 2004).Leer abstract. . Parece q los IBP podrían disminuir la proliferación , pero no todos los autores (realizados sobre biopsias de pac, tratados ) optienen los mismos resultados. Incluso el Tto con IBP a dosis altas podría causar una regresión parcial de la metaplasia intestinal en el esófago de Barrett. Sin embargo no está claro si esta aparente regresión es beneficiosa. Las biopsias de este nuevo epitelio escamoso muestran por debajo metaplasia en aprox un 40% de los casos y muestran positividad a marcadores de proliferación celular (como Ki-67 y p53.(Garewal. Am G Gastroenterol 1999). La mayoría de estudios no han demostrado que la cirugía antirreflujo o los IBP tengan algún efecto en el riesgo de adenocarcinoma en pac con Barrett. Los estudios más recientes sobre cirugía antirreflujo sugieren algún efecto en la regresión histopatológica en 1/3 de los casos, una regresión de la displasia en el 68% de los casos y cuando hay segmentos cortos de Barrett la cirugía se asocia a regresión. (Spechler.JAMA 2001; Gurski J Am Coll Surg 2003).

Esófago de Barrett Manejo del paciente con esófago de Barrett: ▪ Tratamiento del REG: IBP/ cirugía antirreflujo. ▪ Vigilancia por endoscopia para detectar displasia. ▪ Tratamiento de la displasia. Los IBP a dosis apropiadas constituyen la terapia base del Barrett el objetivo es el control de los síntomas y el control del pH intragástrico (>4). El control del pH intragástrico podría disminuir el riesgo de displasia en pac con Barrett (Hillman Med J Aust 2004).Leer abstract. . Parece q los IBP podrían disminuir la proliferación , pero no todos los autores (realizados sobre biopsias de pac, tratados ) optienen los mismos resultados. Incluso el Tto con IBP a dosis altas podría causar una regresión parcial de la metaplasia intestinal en el esófago de Barrett. Sin embargo no está claro si esta aparente regresión es beneficiosa. Las biopsias de este nuevo epitelio escamoso muestran por debajo metaplasia en aprox un 40% de los casos y muestran positividad a marcadores de proliferación celular (como Ki-67 y p53.(Garewal. Am G Gastroenterol 1999). La mayoría de estudios no han demostrado que la cirugía antirreflujo o los IBP tengan algún efecto en el riesgo de adenocarcinoma en pac con Barrett. Los estudios más recientes sobre cirugía antirreflujo sugieren algún efecto en la regresión histopatológica en 1/3 de los casos, una regresión de la displasia en el 68% de los casos y cuando hay segmentos cortos de Barrett la cirugía se asocia a regresión. (Spechler.JAMA 2001; Gurski J Am Coll Surg 2003).

Esófago de Barrett Vigilancia por endoscopia Biopsias seriadas. Frecuencia: Si no hay displasia: cada 2-3 años. Si displasia - Bajo grado: Control a los meses. Si dudas diagnóstico diferencial con inflamación: aumentar dosis de IBP y endoscopia en 2 meses Alto grado : confirmarlo (AP al menos por un experto). Biopsias seriadas según la Sociedad Francesa de endoscopia digestiva (a diferencia de la Americana) establece diferencias según la longitud del Barrett: se recomienda en esófago circular largo: 4 biopsias (una en cada cara) cada 2 cm desde la unión gastroesofágica. En el caso del Barrett corto (<3cm) 2 o 4 biopsias cada 1cm. En la displasia leve tras repetir la endoscopia a los 6 y 12 meses, seguir con control endoscópico anual si la lesión no parece progresar. La concordancia es baja en el diagnóstico de displasia de bajo grado y en los resultados de los estudios de progresión de la displasia tanto de bajo como de alto grado. . El grado de extensión de la displasia de bajo grado (el nº medio y la proporción de criptas con bajo grado de displasia) se asocia a progresión a adenocarc.en un estudio de 77 pac. Srivastava et al. Am J Gastroenterol 2007. En la displasia de alto grado elegir entre tto (Q/ el láser fotodinámico podría ser una alternativa) o control endoscópico cada 3 meses al menos durante un año con biopsias seriadas pero a intervalos de 1 cm. Según la guía francesa en caso de displasia de alto grado debería repetirse la endoscopia después de un mes de tto de IBP a doble dosis con biopias en los cuatro cuadrantes cada 1 cm. Incidencia de adenocarc en el Barrett del 0,35 % anual en USA y en España 0,48%. En un estudio prospectivo de 1376 pacientes sometidos a vigilancia, la incidencia de cáncer fue del 0,5%/año, mientras que la incidencia combinada de displasia y/o cáncer fue del 1,3%/año (Sharma et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:566. No hay consenso en el valor de la vigilancia endoscópica en el Barrett, pero En lo q sí coinciden muchos estudios es q una vez realizado el diagnóstico de adenocarcinoma existe una mayor supervivencia en los pac diagnosticados de cáncer que han sido vigilados que en los que no lo han sido. La baja incidencia hace que la vigilancia endoscópica no sea coste-efectiva (según u estudio sería costeefectiva si la incidencia fuese de 1,9 pacientes/año (Inndomi Ann Intern Med 2003), en la revisión de up to date no consideran que estos resultados puedan considerarse definitivos (auncto menos son cuestionables: parámetros inciertos…) En otro estudio describen que la mortalidad es independiente de si se efectua vigilancia (Macdonald, et al. BMJ 2000) y la mortalidad global de los pac con Barrett es similar a la de la población general, aunque otros estudios observan q los pac con barrett tienen mayor mortalidad por cáncer de esófago. BARRETT CORTO: distancia entre la línea Z y la unión gastroesofágica es < 3cm. Existe gran variabilidad interobservador en definir la longitud del Barrett. a veces es difícil el diagnóstico diferencial con la metaplasia intestinal de la mucosa cardial. El riesgo de displasia y de adenocarcinoma es mucho menor en el Barrett corto, datos de 3 estudios retrospectivos, el más reciente y con mayor nº de pacientes (309) Rudolph et al. Ann Intern Med 2000. Riesgo de displasia B. corto de 6 a 8 vs 15 a 24% en el B. largo. Hirota et al. ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2006 Boyer et al. Guideline of the french SDE. Endoscopy 2000

Esófago de Barrett Vigilancia por endoscopia No hay consenso del valor del seguimiento endoscópico del Barrett No coste-efectiva ? por la baja incidencia (0,5%/año) No influye en la mortalidad global? Discrepancia en los resultados de los estudios realizados En el adenocarcinoma existe una mayor supervivencia en los pacientes diagnosticados que han sido vigilados que en los que no lo han sido. Incidencia de adenocarc en el Barrett del 0,35 % anual en USA y en España 0,48%. En un estudio prospectivo de 1376 pacientes sometidos a vigilancia, la incidencia de cáncer fue del 0,5%/año, mientras que la incidencia combinada de displasia y/o cáncer fue del 1,3%/año (Sharma et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:566. No hay consenso en el valor de la vigilancia endoscópica en el Barrett, pero En lo q sí coinciden muchos estudios es q una vez realizado el diagnóstico de adenocarcinoma existe una mayor supervivencia en los pac diagnosticados de cáncer que han sido vigilados que en los que no lo han sido. La baja incidencia hace que la vigilancia endoscópica no sea coste-efectiva (según u estudio sería costeefectiva si la incidencia fuese de 1,9 pacientes/año (Inndomi Ann Intern Med 2003), en la revisión de up to date no consideran que estos resultados puedan considerarse definitivos (cuanto menos son cuestionables: parámetros inciertos…) En otro estudio describen que la mortalidad es independiente de si se efectua vigilancia (Macdonald, et al. BMJ 2000) y la mortalidad global de los pac con Barrett es similar a la de la población general, aunque otros estudios observan q los pac con barrett tienen mayor mortalidad por cáncer de esófago. BARRETT CORTO: distancia entre la línea Z y la unión gastroesofágica es < 3cm. Existe gran variabilidad interobservador en definir la longitud del Barrett. a veces es difícil el diagnóstico diferencial con la metaplasia intestinal de la mucosa cardial. El riesgo de displasia y de adenocarcinoma es mucho menor en el Barrett corto, datos de 3 estudios retrospectivos, el más reciente y con mayor nº de pacientes (309) Rudolph et al. Ann Intern Med 2000. Riesgo de displasia B. corto de 6 a 8 vs 15 a 24% en el B. largo. Inndomi Ann Intern Med 2003 Sharma et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Esófago de Barrett Vigilancia por endoscopia ▪ Nuevas técnicas endoscópicas: Microscopia endoscópica confocal Cromoendoscopia Endoscopia de magnificación ▪ Marcadores moleculares: p53, cyclin D1…. Estudios preliminares con estas técnicas muestran resultados prometedores, pero hasta el momento no tenemos evidencia que justifique su utilización en la práctica clínica diaria. Además se han descrito diversos marcadores moleculares como alternativa a las biopsias clásicas para detectar displasia. P53, cycclin D1 , citometría de flujo….Reid et al Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. Reid et al Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. Ninguna ha demostrado superar a la endoscopia convencional

Esófago de Barrett Tratamiento endoscópico - Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. Terapia fotodinámica Resección mucosa. ¿Qué es la ablación? Implies destruction and, ultimately, removal Mechanism…heating of tissue to the point of vaporization and/or coagulation Endpoint is irreversible cell injury and, ultimately, cell death La ablación pretenden eliminar el tejido displásico o metaplásico. Debe considerarse experimental. Es una alternativa en el paciente con adenocarcinoma intramucoso. Argon………Ackroyd Gastrointest Endosc 2004;59:1-7. Electrocoagulación…..Sharma, Gut 2006;55: Dulai et al. Gastrointest Endosc 2005;61:232…son dos estudios randomizados en los que parece que la electrocoagulación es superior al argon. La quimioprevención con AAS debe considerarse experimental, existen numerosos estudios que describen una reducción del riesgo de adenocarc en un 40 a un 90%. Terapia fotodinámica: se utiliza un agente fotosensible (inyectado iv) que destruye ciertas células (e este caso por las del del Barrett) cuando la célula es expuesta a un específico tipo de luz (laser light). Durante la endoscopia una luz láser es utilizada para fotosensibilizar y destruir el tejido de Barrett. La información de los resultados a largo plazo son limitados. Además es un método caro, no disponible en la mayor parte de centros. Complicaciones (40%): estenosis, fístula, perforación y la más frecuente fotosensibilidad cutánea prolongada. Puede considerarse en el tto de la displasia de alto grado en pacientes con alto riesgo Q.

Controlling ablation depth avoids stricture
Ablation Target Muscularis mucosae (Ablation Target Depth) G G Submucosa with esophageal glands EMR Depth Muscularis propria Surgical Depth

Esófago de Barrett HALO Electrode Technology Tratamiento endoscópico - Terapia ablativa con argon, electrocoagulación Terapia fotodinámica Resección mucosa Crioterapia HALO Electrode Technology Balón de radiofrecuencia bipolar.

Esófago de Barrett Tratamiento endoscópico
Cáncer esófago. Endoscopia Esófago de Barrett Tratamiento endoscópico - Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. Terapia fotodinámica Resección mucosa PROBLEMA del tratamiento del Barrett Riesgo de que permanezca metaplasia por debajo del nuevo epitelio escamoso Persistiendo el riesgo de adenocarcinoma. Se han descrito muchas técnicas para el tto. del Barrett. Hasta hoy no está claro que pacientes se beneficiarían de este tto, sobre todo porque puede no es inocuo (estenosis, fístulas…). Además la mayoría de pacientes no desarrollarán cáncer.. Por todas estas razones estas técnicas deben considerarse experimentales. Van Laethem et al. Gut Intramucosal adenocarcinoma arising under squamous re-épithelisation of Barrett’s esophagus Van Laethem et al. Gut 2000

Esófago de Barrett Tratamiento endoscópico - Terapia ablativa: argon, electrocoagulación, radiofrecuencia. Terapia fotodinámica Resección mucosa ¿Qué es la ablación? Implies destruction and, ultimately, removal Mechanism…heating of tissue to the point of vaporization and/or coagulation Endpoint is irreversible cell injury and, ultimately, cell death La ablación pretenden eliminar el tejido displásico o metaplásico. Debe considerarse experimental. Es una alternativa en el paciente con adenocarcinoma intramucoso. Argon………Ackroyd Gastrointest Endosc 2004;59:1-7. Electrocoagulación…..Sharma, Gut 2006;55: Dulai et al. Gastrointest Endosc 2005;61:232…son dos estudios randomizados en los que parece que la electrocoagulación es superior al argon. La quimioprevención con AAS debe considerarse experimental, existen numerosos estudios que describen una reducción del riesgo de adenocarc en un 40 a un 90%. Es una alternativa en el tratamiento del adenocarcinoma intramucoso

Diagnóstico y estadificación First we will talk about…

DIAGNÓSTICO - Gastroscopia Biopsias (7 muestras sensibilidad 98%) En estenosis permite realizar dilatación. ¿Qué es la ablación? Implies destruction and, ultimately, removal Mechanism…heating of tissue to the point of vaporization and/or coagulation Endpoint is irreversible cell injury and, ultimately, cell death La ablación pretenden eliminar el tejido displásico o metaplásico. Debe considerarse experimental. Es una alternativa en el paciente con adenocarcinoma intramucoso. Argon………Ackroyd Gastrointest Endosc 2004;59:1-7. Electrocoagulación…..Sharma, Gut 2006;55: Dulai et al. Gastrointest Endosc 2005;61:232…son dos estudios randomizados en los que parece que la electrocoagulación es superior al argon. La quimioprevención con AAS debe considerarse expriemntal, existen numerosos estudis que describen una reducción del riesgo de adenocarc en un 40 a un 90%.

Diagnóstico de extensión (TNM) TC: detección de metástasis a distancia. Ecoendoscopia: es la técnica más precisa en el diagnóstico de extensión locorregional. La importancia de una precisa estadificación locorregional tiene implicaciones en el pronóstico y en un adecuado tratamiento. Una vez descartadas metástasis a distancia por TC.

Precisión de la ecoendoscopia en el diagnóstico
Cáncer esófago. Endoscopia Precisión de la ecoendoscopia en el diagnóstico de extensión de las neoplasias digestivas Estadio T Estadio N Esófago 85% % Estómago 86% % Recto 88% % Páncreas 89% % Papila de Vater 86% % Vía biliar 83% % Importancia del diagnóstico de extensión TN Manejo terapéutico: tratamiento neoadyuvante (n.esófago, recto) Pronóstico

////////////////////////////////// ////////////////////////////////// Cáncer esófago. Endoscopia T1 Estadificación T ////////////////////////////////// Neoplasia T2 Neoplasia T3

Estadificación N Cáncer esófago. Endoscopia Criterios “clásicos” de malignidad Redondas Hipoecoicas o de la misma ecogenicidad que el tumor Bien delimitadas Tamaño > 1 cm Sólo el 25% de las adenopatías malignas Cumplen estos criterios ////////////////////////////////// Neoplasia de esófago T3N1 Adp celíaca N.esófago ( M1a)

NEOPLASIA DE ESÓFAGO Resultados: diagnóstico de extensión N (N=125) *
Cáncer esófago. Endoscopia NEOPLASIA DE ESÓFAGO Resultados: diagnóstico de extensión N (N=125) * * Vazquez-S: 1º 125 pac, estudio prospectivo, doble ciego comparando USE, USEPAAF y TC helicicoidal para c esófago. LaUSE fue > tanto en la T (TC 72%, USE 86%, aunque no estadísticamente significativo, como para la N (con o sin PAAF) EUS 81% y TC61%, FNA87% y TC51%. Impacto clínico: la FNA cambió el estadiaje con respecto al TC en el 38% de pacientes y estas diferencias fueron estadisticamente significativas asociadas al tto recibido. Weaver.EUS>TC helicoidal. USE paraT:sensib72%, especif 85% frenta alTC: 58 y un80%. USE paraN; sensib91%y espe68%(*) frente alTCSensib79% y especif 84%(*)aumentaria con PAAF. Amsterdam (congreso EUS 2006) Vazquez Sequeiros A los criterios clásicos de adp malignas se incluyen 3 criterios más: + de 5 adp, adp en tronco celiaco y que el tumor sea T3/T4 (Gastrointestinal Endosc 2006) Esta ampliación de los criterios clásicos puede evitar la realización de PAAF. En la mayoria de protocolos de Oncología se sigue indicando QT preoperatoria en los tumores T3/N1. sensibilidad especificidad precisión diagnóstica *USE-PAAF más sensible y precisa que TC o USE (p < 0.01) (Vázquez-Sequeiros et al, Gastroenterology 2003)

USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT
Cáncer esófago. Endoscopia USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto Imposibilidad de distinguir entre cambios inflamatorios y tumor Utilidad de la USE es controvertido Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto pueden ser causa de supraestadificación. Anderson Cancer Centre (Agarwal Am Jgastroenterol 2004) la precisión de la USE en la estadificación tras QTyRT es solamente de un 27% en este estudio. Además la reducción del tumor (downstading) tras el tto no es predictor de ausencia de tumor residual. En este estudio incluyen 97 pac 84 con adenocarcinoma y 13 con escamoso. La presencia de adp + se asocia a menor supervivencia. La USE-PAAF puede identificar estos ganglios metastásicos residuales y aayudar a seleccionar mejos los pacientes que se beneficiarian de una cirugia posterior.

USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT
Cáncer esófago. Endoscopia USE EN LA REESTADIFICACIÓN TRAS RT Y QT Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto Imposibilidad de distinguir entre cambios inflamatorios y tumor Utilidad de la USE es controvertido Indicador predictivo de respuesta: Una reducción >50% en el área de sección transversal máxima del tumor . Los cambios inflamatorios y fibróticos producidos por el tto pueden ser causa de supraestadificación. Anderson Cancer Centre (Agarwal Am Jgastroenterol 2004) la precisión de la USE en la estadificación tras QTyRT es solamente de un 27% en este estudio. Además la reducción del tumor (downstading) tras el tto no es predictor de ausencia de tumor residual. En este estudio incluyen 97 pac 84 con adenocarcinoma y 13 con escamoso. La presencia de adp + se asocia a menor supervivencia. La USE-PAAF puede identificar estos ganglios metastásicos residuales y aayudar a seleccionar mejos los pacientes que se beneficiarian de una cirugia posterior. Chak et al. Cancer 2000 La precisión de la USE tras el tto es del 27% La USE-PAAF podría detectar linfadenopatías residuales malignas. Agarwal AmJGastroenterol 2004

Endoscopia Terapéutica First we will talk about…

Endoscopia Terapéutica Resección de tumores superficiales: Mucosectomía. Tratamiento paliativo: prótesis metálicas. Experimental: tratamiento intratumoral. La importancia de una precisa estadificación locorregional tiene implicaciones en el pronóstico y en un adecuado tratamiento. Una vez descartadas metástasis a distancia por TC.

CARCINOMA SUPERFICIAL
Cáncer esófago. Endoscopia CARCINOMA SUPERFICIAL m1 m2 m3 sm3 sm1 sm2 epitelio lámina propia muscularis mucosae submucosa muscular propia m1: carcinoma in situ o intraepitelial m2: invasión lámina propia m3: infiltra hasta muscularis m. sm1: infiltra hasta 1/3 sup. submucosa sm2: invasión hasta 1/3 medio submucosa sm3: infiltra hasta 1/3 inferior submucosa Gastrointest Endosc 2003; 57:

Carcinoma superficial esófago:
Cáncer esófago. Endoscopia Carcinoma superficial esófago: Frecuencia de metastásis linfáticas Carc.intramucoso m1: 0% m2: 3% m3: 12% Carc. submucoso sm1:26% sm2-sm3:30-40% Diferencia sm0 y sm1 de invasión más evidente de la submucosa (sm2,sm3) en los que el tto local se asocia con baja tasa de éxito terapéutico (se debe indicar cirugía) esto debe ser en esófago. TipoIIc: deprimido, el B : plano y el tipo A: sobreelevado.

USE Y TUMORES SUPERFICIALES
Cáncer esófago. Endoscopia USE Y TUMORES SUPERFICIALES Las cinco capas con 12 mHZ Waxman (Chicago) Am J Gastroenterol 2006: La precisión diagnóstica de la USE de alta resoluición en los tumores superficiales es del 67% inferior a los estudios previos (>80%), la disparidad de resultados parece deberse a la falta de estudios prospectivos hasta el momento. Muscularis mucosae Las nueve capas de la pared con 20 o 30 mHZ

USE Y TUMORES SUPERFICIALES
Cáncer esófago. Endoscopia USE Y TUMORES SUPERFICIALES Las cinco capas con 12 mHZ Waxman (Chicago) Am J Gastroenterol 2006: La precisión diagnóstica de la USE de alta resoluición en los tumores superficiales es del 67% inferior a los estudios previos (>80%), la disparidad de resultados parece deberse a la falta de estudios prospectivos hasta el momento. Muscularis mucosae USE previa a la resección - confirma que el tumor es superficial. - descarta adenopatías. Las nueve capas de la pared con 20 o 30 mHZ

ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Cáncer esófago. Endoscopia ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA Tratamiento intratumoral - Inyección intratumoral guiada por USE - Radiofrecuencia guiada por USE Braquiterapia intratumoral guiada por USE Chang et al. Cancer 2000: ensayo en fase I en el que se inyectan mediante USE-PAAF citoimplantes (cultivo de linfocitos alogénicos) en 8 pacientes con adenocarcinoma irresecable. Terapia génica: introducciónen celulas humanas un material genético nuevo. Engelman et al Cancer Lett 2002…. No lo encuentro. Las esrtrategias de inyección tumoral de terapia génica se han utilizado en el tto del hepatocarcinoma.metástasis hepáticas y en el cáncer de páncreas. Se realiza inyección de adenovirus defectivos portadores de la enzima timidín-kinasa y otras inyecciones de adenovirus. La braquiterapia (Subtil lancet Oncol 2006, solo son 2 casos: 1 neo de pancreas y 1 recidiva de una neo gástrica) con aguja de 22 G se introducen las “semillas” de titanio (miden 4,5x0,8mm) en un gel de yodo radioactivo. La radiación decae a partir de una distancia de 5 mm, por lo que no tiene efecto en el tejido circundante. El día 70 se ha desintegrado casi totalmente. No hay problema de radiación externa. Sun et al. Endoscopy Apr;38(4): Endoscopic ultrasound-guided interstitial brachytherapy of unresectablepancreatic cancer: results of a pilot trial---- en 15 pacientes con adenocarcinoma de páncreas irresecable. Obtiene mejoría clínica en un 30% de los pacientes (fundamentalmente dismunución del dolor, aunque en la mayoría de forma transitoria, por loque podríamos decir que no parece ser un buen tto). Como efecto secundarios 3 pancreatitis, efecto hematotóxico en 3 pero sin serias complicaciones. Este estudio es la mayor serie publicada hasta este momento. Lah et al. Gastrointest Endosc Es un art de braquiterapia pero no tengo el abstract.

ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA
Cáncer esófago. Endoscopia ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA Tratamiento intratumoral Inyección de sustancias o agentes antitumorales: - Inmunoterapia: inyección de linfocitos - Adenovirus atenuados (ONYX- 015) - Terapia génica: Transferencia de material genético (vía vírica o no vírica) Chang et al. Cancer 2000 Chang et al. Cancer 2000: ensayo en fase I en el que se inyectan mediante USE-PAAF citoimplantes (cultivo de linfocitos alogénicos) en 8 pacientes con adenocarcinoma irresecable. Terapia génica: introducciónen celulas humanas un material genético nuevo. Engelman et al Cancer Lett 2002…. No lo encuentro. Las esrtrategias de inyección tumoral de terapia génica se han utilizado en el tto del hepatocarcinoma.metástasis hepáticas y en el cáncer de páncreas. Se realiza inyección de adenovirus defectivos portadores de la enzima timidín-kinasa y otras inyecciones de adenovirus. La braquiterapia (Subtil lancet Oncol 2006, solo son 2 casos: 1 neo de pancreas y 1 recidiva de una neo gástrica) con aguja de 22 G se introducen las “semillas” de titanio (miden 4,5x0,8mm) en un gel de yodo radioactivo. La radiación decae a partir de una distancia de 5 mm, por lo que no tiene efecto en el tejido circundante. El día 70 se ha desintegrado casi totalmente. No hay problema de radiación externa. Sun et al. Endoscopy Apr;38(4): Endoscopic ultrasound-guided interstitial 1. Inmunoterapia: Linfocitos T citotóxicos Chang KJ. Cancer 2000 2. Adenovirus atenuados (ONYX-015): Bedford RA. Gastrointest Endosc 2000 (abstract) 3. Terapia génica: Transferencia de material genético (via vírica vs no vírica)

Braquiterapia Colocación de semillas No radiación externa
Cáncer esófago. Endoscopia ECOENDOSCOPIA TERAPÉUTICA Tratamiento intratumoral Braquiterapia Colocación de semillas No radiación externa brachytherapy of unresectablepancreatic cancer: results of a pilot trial---- en 15 pacientes con adenocarcinoma de páncreas irresecable. Obtiene mejoría clínica en un 30% de los pacientes (fundamentalmente dismunución del dolor, aunque en la mayoría de forma transitoria, por lo que podríamos decir que no parece ser un buen tto). Como efecto secundarios 3 pancreatitis, efecto hematotóxico en 3 pero sin serias complicaciones. Este estudio es la mayor serie publicada hasta este momento. Lah et al. Gastrointest Endosc Es un art de braquiterapia pero no tengo el abstract. Sun et al. Endoscopy 2006 Wallace MB. Gastrointest Endosc 2000

RADIOFRECUENCIA INTRATUMORAL GUIADA POR USE
Cáncer esófago. Endoscopia RADIOFRECUENCIA INTRATUMORAL GUIADA POR USE Goldberg SN. Gastrointest Endosc 1999

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DEL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS

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