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Prácticas internacionales en reformas a la salud Ramiro Guerrero Fasecolda, Convención Internacional de Seguros Cartagena, Septiembre 12 de 2013.

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1 Prácticas internacionales en reformas a la salud Ramiro Guerrero Fasecolda, Convención Internacional de Seguros Cartagena, Septiembre 12 de 2013

2 Contenido 1.Un mal ejemplo y dos paradigmas – Estados Unidos – Inglaterra – Alemania 2.Reforma a la salud en Colombia: medios y fines

3 El papel del Estado

4 ¿Y Colombia?

5 ¿Cuánto cuesta asegurar la salud? 1% de las personas da cuenta del 42% de los costos

6 ¿Cómo resolver la pesadilla de Stiglitz? 1.Afiliación obligatoria 2.Compensación (ajuste de riesgo) Empleadores Empleados Entidades Promotoras de Salud EPS Fondo de Compensación Servicios a la población Impuestos generales

7 El no sistema de Estados Unidos No es obligación del empleador dar seguro de salud al empleado Pooles de riesgo segmentados Quien no tiene empleo con seguro, a defenderse como pueda Pago por evento a los prestadores – Espiral inflacionaria 40 millones de desempleados

8 El pan de cada día Las primas casi se duplicaron en la última década Obamacare sería el principio de la solución

9 Y existe Medicare Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios) Procesa 1,200 millones de facturas al año Fija precios de servicios ambulatorios y 750 DRGs empleados de tiempo completo – Más nómina paralela anti-fraude – Más US$3,600 millones al año en gastos operativos distintos a nómina

10 Los dos paradigmas Integrated Policy making & Oversight. Funding & Allocation Allocation Non-Competing Fund Holding by the State or an Authority (Australia, Canada, france, U.K.) Competing Fund holding by Plans Germany, Israel, the Netherlands) Purchasing Option 1 Competing Provision Purchasing Competing Provision Option 2 Fuente: Dov Chernichovsky

11 Inglaterra Basado en impuestos La gente se adscribe a un asegurador público local (PCT), según su lugar de residencia El PCT comisionalos servicios a prestadores primarios, y a hospitales (principalmente públicos) Basado en contribuciones y ajuste de riesgo La gente escoge su asegurador El asegurador contrata la atención primaria con asociaciones de médicos, y otros servicios con hospitales Alemania

12 Cosas que llaman la atención En Inglaterra – Hay integración vertical en Inglaterra (el PCT tiene personal médico asistencial) – Los médicos hospitalarios son asalariados En Alemania – Las EPS son sin ánimo de lucro Los afiliados eligen a la junta, y ésta rinde cuentas a afiliados y aportantes – Hay intermediación de las asociaciones

13 Resultados comparados Fuente: Banco Mundial año 2011

14 *Datos de tiempo de espera son de Datos de medicos por cada 1000 habitantes son de **Datos son de Fuentes: Health at a Glance 2011, OECD. Informe indicadores de Salud, SuperSalud Indicadores básicos, OPS

15 Tres modelos de rendición de cuentas ProductorCliente Productor Actores interesados Funcionario Autoridad electa Electores De mercado: Corporatista Política

16 2. Reforma a la salud en Colombia: Medios y fines

17 Los fines 1.Resolver el no POS 2.Organizar la afiliación y generar información en línea sobre el costo de los servicios – Razón de ser de Salud-Mía 3.Controlar que los recursos no se desvíen

18 1. El no POS Las EPS incurren en gastos cuyo soporte legal se evalúa a posteriori ¿Por qué pasa? – Contradicciones entre disposiciones legales y jurisprudencia El recobro – No surge de un diseño deliberado – Es una invitación a subir precios y cantidades Es sensato que haya excepciones al POS, el problema está en la forma de pagarlas

19 Soluciones propuestas 1.Ley estatutaria – Perpetúa la tutela e (implícitamente) el recobro 2.Control de precios 3.Plan de beneficios implícito Medidas ausentes 1.Eliminar el recobro y crear un reaseguro para eventos no POS: – Rediseñar el mecanismo de pago de los servicios prestados, a manera de excepción, por fuera del plan Para el no POS

20 2. Centralizar procesos en Salud-Mía 1.Afiliación 2.Recaudo 3.Selección de red de prestadores 4.Negociación de tarifas 5.Ordenación de pagos Veamos… ¿Efecto Colpensiones? Efecto Asustadurías!

21 Información en línea Prestadores EPS Solicitud de servicio Autorizaciones Facturación Pago Operadores de información Archivos de control

22 Para afiliación e información en línea Soluciones propuesta Crear una nueva entidad Ordenar que ésta tenga un sistema de información Medidas alternativas Rediseñar el proceso de afiliación Terminar de regular y estandarizar flujos de información entre pagadores y prestadores Habilitar operadores de información para prestar estos servicios

23 3. El papel de los gestores Gasto = Tarifas x Cantidades Reto: bajar precios sin sacrificar calidad, y controlar demanda inducida

24 Nos preguntamos … ¿Si los incentivos serán los mismos, para qué el cambio? ¿Se diluye la responsabilidad entre Salud-Mía el gestor? ¿Quién le va a jalar? ¿Cuál es el plan B?

25 Para las EPS Medidas propuestas Quitarles el manejo de los recursos Medidas ausentes Repensar el gobierno corporativo y aclarar canales de rendición de cuentas Cuentas maestras. ¿Patrimonios autónomos? Regular formas de pago a prestadores Esquemas de concesión

26 Conclusión No se necesita cambiar ley para – Fortalecer el fondo central, y asuntos operativos y de información – Reformar pagos e incentivos (incluido aseguramiento suplementario) – Fortalecer el control de los recursos – Cambiar el POS Se necesita ley (en parte) para – Áreas de Gestión – Redefinir rendición de cuentas y gobernanza EPS/IPS y entidades territoriales

27 Muchas gracias


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