Iatrogenia y Fragilidad

Presentación del tema: "Iatrogenia y Fragilidad"— Transcripción de la presentación:

1 Iatrogenia y Fragilidad
Esta presentación se enfoca básicamente en explicar el concepto de iatrogenia y la susceptibilidad y consecuencias en el AM frágil. Se dará como ejemplo la discapacidad iatrogénica generada en el hospital. El concepto de iatrogenia es amplio e incluye múltiples eventos adversos potencialmente iatrogénicos, que incluyen los cuidados de salud otorgados, la infraestructura hospitalaria y el uso de medicamentos potencialmente inapropiados. Dra. Paola Fuentes R. Medicina Interna-Geriatría Hospital Naval A. Nef Viña del Mar, Chile. Docente UNAB Viña del Mar, Chile.

2 Iatrogenia Daño no intencionado que resulta de intervenciones diagnósticas, profilácticas o terapéuticas que no es considerado parte de la historia natural de la enfermedad. No limita el campo de acción a medicamentos. No implica error, falta o negligencia. Iatrogenia no es consecuencia de la enfermedad de base del paciente. The High Committee for Public Health considera condiciones iatrogénicas como:”Consecuencias no deseadas o negativas en el estado de salud individual o colectivo como consecuencia de cualquier acto practicado o prescrito por un profesional calificado y que tiene como objetivo preservar, mejorar o restaurar la salud” The National Conference on Health define iatrogenia como: “ Cualquier condición adversa que se origina en el acto médico en el sentido amplio, tomando en consideración el estado del arte en un momento dado y que no implica de ninguna manera error, falta o negligencia”. Al tomar en cuenta todos los actos de salud necesarios para diagnóstico y tratamiento, esta definición toma la ventaja de no limitar el campo de acción de la iatrogenia a medicamentos solamente. También tiene la ventaja de disociar condiciones iatrogénicas de la noción de falta o responsabilidad. De acuerdo a la OMS: enfermedad iatrogénica se define como reacción adversa a medicamentos o complicación inducida por intervenciones no farmacológicas. La negligencia es la omisión, el descuido voluntario y consciente en la tarea cotidiana que se despliega o bien en el ejercicio de la profesión a través de la realización de un acto contrario a lo que el deber que esa persona realiza exige y supone. ... via Definicion ABC Lafont C, Gérard S, Voisin T, Pahor M, Vellas B; Members of I.A.G.G./A.M.P.A Task Force. Reducing "iatrogenic disability" in the hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging Aug;15(8):

3 Fragilidad Trayectoria hacia el envejecimiento y vías hacia la fragilidad Vías hacia la fragilidad, discapacidad y muerte. Este esquema refleja la trayectoria de la fragilidad y su divergencia del envejecimiento exitoso. La figura también ilustra el desarrollo no lineal de la fragilidad y el impacto de las comorbilidades o trauma. Cuando se alcanza una “masa crítica” de disregulación la probabilidad de fragilidad incrementa, como una constelación, no como una enfermedad específica. Hasta un cierto punto la fragilidad puede ser reversible (líneas verdes), si se realizan acciones apropiadas, sin embargo existe finalmente un punto de no retorno si se desarrolla discapacidad irreversible. Esto debe ser considerado cuando se considere la prevención y el tratamiento en las etapas finales de la fragilidad. En 1997, Campbell y Buchner definieron el término fragilidad como un “sindrome biológico de disminución de la reserva funcional y de la resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos”. Clinicians recognise frailty as a state of ‘weakness’ where there is an increased vulnerability to adverse outcomes and where minor physiological stressors can lead to progressive deterioration. In the frail elderly, each insult results in functional decline which does not recover to prior levels. Recordar que la fragilidad es un continuum, en el cual hay adultos mayores que entran y salen de la fragilidad. Una de las principales características de la fragilidad es que se trata de un estado dinámico, con sujetos que entran y salen del mismo, que varían a lo largo del contínuum robusto-prefrágil-frágil y que además pueden evolucionar a discapacidad y muerte. El desarrollo y la evolución de la fragilidad no son fenómenos lineales sino claramente no lineales, con diferentes factores que interaccionan de manera multiplicativa o exponencial para originar un estado de ineficacia fisiológica. Múltiples factores contribuyentes tales como malnutrición, disminución de la actividad física y reacciones adversas a drogas pueden llevar a outcomes adversos como caídas, hospitalización, deterioro funcional, institucionalización y perpetuar la cascada de la fragilidad. Todo ello se ve modulado por la enfermedad aguda y por los tratamientos prescritos, que pueden potenciar, enmascarar o mejorar el efecto de la enfermedad crónica y/o de los cambios asociados al envejecimiento. Strandberg T, Pitkälä K, Tilvis R. Frailty in older people. European Geriatric Medicine 2 (2011) 344–355

4 Hospitalización: Discapacidad Iatrogénica
“Iatrogenic Disability” “Deterioro funcional que resulta de 1 o más eventos adversos iatrogénicos ocurridos durante una hospitalización” Evento adverso iatrogénico: Cualquier lesión, daño o complicación accidental que resulta más de la gestión sanitaria que del proceso de enfermedad subyacente. Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría. Iatrogenic Disability: Functional decline that results from 1 or several iatrogenic adverse events (IAEs) occurring during hospitalization. Iatrogenic adverse events: Any unintended injury, harm, or complication that results more from health care management rather than the underlying disease process Health care management refers to actions of individual hospital staff and broader systems and care processes. It includes acts of omission (failure to diagnose or to treat), acts of commission (incorrect diagnosis or treatment, or poor performance), but also appropriate health care En los AM la hospitalización se asocia frecuentemente con nueva discapacidad o empeoramiento. Esta discapacidad asociada a la hospitalización puede ser explicada en parte por el efecto acumulativo del envejecimiento, fragilidad, comorbilidad y enfermedades que llevaron a la hospitalización, pero también puede resultar producto de aspectos del cuidado de la salud y del ambiente hospitalario. 30 a 60% de mayores de 70 años son dados de alta del hospital con pérdida de independencia en AVD independientemente de si requerían asistencia previa a la admisión. Estos pacientes están en mayor riesgo de mortalidad, rehospitalización, necesidad de cuidados formales o informales e institucionalización. Esta pérdida de independencia puede deberse a la enfermedad que llevó la hospitalización, sin embargo, la pobre adaptación de nuestro sistema de salud al adulto mayor y frágil puede también contribuir a un deterioro funcional. El hospital puede ser un factor de stress por factores ambientales incluyendo reposo prolongado, aislamiento social y sensorial y ruido excesivo. Además, el AM no recibe sistemáticamente cuidado apropiado durante la hospitalización. Estas condiciones combinadas con la vulnerabilidad incrementada de estos pacientes lleva a eventos adversos iatrogénicos que afectan los outcomes funcionales durante la hospitalización. La mayoría de los estudios se centran en los factores asociados a los pacientes. La Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría define la “Discapacidad Iatrogénica” como deterioro funcional que resulta de 1 o más eventos adversos iatrogénicos que ocurren durante la hospitalización. Evento adverso iatrogénico se define como daño o injuria no intencionada que resulta del manejo de los cuidados de la salud (gestión sanitaria) y no de la historia natural de la enfermedad. Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable Iatrogenic Disability in Elderly Patients During Hospitalization. J Am Med Dir Assoc Aug 1;16(8):

5 Trayectorias Funcionales asociadas a Enfermedad Aguda
La definición de deterioro funcional hospitalario más empleada en la literatura hace referencia a la pérdida de la capacidad para realizar al menos una actividad básica de la vida diaria (ABVD) en el momento del alta respecto a la situación basal (Considerada como 2 semanas antes del inicio de la enfermedad aguda) y que se denomina DFH global (incluye el deterioro prehospitalización y el deterioro intrahospitalario). El deterioro funcional intrahospitalario es el que se asocia a iatrogenia. Diferentes trayectorias funcionales del anciano asociadas al ingreso por enfermedad aguda. Pacientes que ingresan sin deterioro funcional (DF) respecto a su situación basal (a).Algunos son dados de alta del hospital sin DF (b) y otros se deterioran en el ingreso(c).Pacientes que ingresan con DF respecto a su situación basal (d) y podrán, durante el ingreso hospitalario, recuperarse (e), no mejorar (f) o incluso empeorar (g).En todos los casos, habrá posibilidad de recuperarse total o parcialmente si se adop-tan a tiempo las medidas adecuadas (flechas discontinuas).Modificada de Covinsky et al.2 El estado funcional previo juega un rol importante durante el curso de la hospitalización y es un mejor indicador de outcome que la enfermedad aguda que motiva la hospitalización. Sleiman estudió las trayectorias funcionales midiendo los cambios entre estado premórbido y admisión, luego entre la admisión y el alta y finalmente algún tiempo posterior al alta. La primera trayectoria identifica el estado básico del paciente y su impacto en la enfermedad que causó la hospitalización. El segundo evalúa la capacidad del sujeto para enfrentar la enfermedad y su tratamiento, pero también refleja los procedimientos y eventos que ocurren durante la estadía hospitalaria. Estas trayectorias pueden ser usadas como factores pronósticos e incluso como “signo vital” que merece atención de los porveedores de los cuidados. Los pacientes que mejoran su estado funcional durante la hospitalización tienen menor riesgo de muerte o institucionalización durante los meses siguientes. Al hablar de deterioro funcional hospitalario, debemos tener en cuenta las diferentes trayectorias que puede seguir la situación funcional de las personas mayores ante una enfermedad aguda. Así, algunas personas presentan deterioro funcional desde el inicio del proceso agudo, en el período previo a la hospitalización, que es el más frecuente y está más relacionado con la severidad de la enfermedad aguda (deterioro prehospitalización). Otros pacientes ingresan al hospital sin cambio en su situación funcional y se deterioran a lo largo de ingreso como consecuencia de la disminución de la movilidad y de otros factores asociados a la hospitalización (deterioro intrahospitalario). A lo largo del ingreso será posible la recuperación funcional parcial o total si se adoptan las medidas adecuadas. Carmen María Osuna-Pozo, Javier Ortiz-Alonso et al. Revisión sobre el deterioro funcional en el anciano asociado al ingreso por enfermedad aguda. Revista Española de Geriatría y Gerontología 2014, Volume 49, Issue 2, Pages 77-89

6 Iatrogenia durante la Hospitalización
Fragilidad preexistente Outcomes Hospitalización Cuidados dispensados Severidad Enfermedad Aguda La discapacidad iatrogénica tiene 3 componentes que están interrelacionados y son acumulativos: Fragilidad preexistente del paciente: Esta es la combinación de la edad y de las consecuencias de condiciones comórbidas y se refleja como una alteración de la reacción al stress. Una definición retrospectiva de esta fragilidad considera que el deterioro funcional durante la hospitalización puede ser un reflejo o inhabilidad para reaccionar frente al stress y es por si mismo un signo de fragilidad. Los criterios de Linda Fried no necesariamente son aplicables a pacientes admitidos a cuidados agudos. Durante el momento actual sólo se puede evaluar vulnerabilidad por VGI que toma en consideración ciertos factores de fragilidad y ciertas comorbilidades. Severidad de la enfermedad del paciente que llevó a la admisión hospitalaria: Existen ciertas condiciones que estarían relacionadas con mayor pérdida funcional intrahospitalaria: ACV, fractura de cadera, IC y coronaria, enfermedades pulmonares y cáncer. Cuidados dispensados implica Organización de los cuidados,disfunción de los cuidados y falta de conciencia. Implica la estructura del hospital y el proceso de los cuidados. Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable Iatrogenic Disability in Elderly Patients During Hospitalization. J Am Med Dir Assoc Aug 1;16(8):

7 Pacientes con promedio moderado de fragilidad (0,38)
El objetivo de este trabajo es medir las propiedades, principalmente la predictiva de un índice de fragilidad basado en VGI (FI-CGA) en el setting de agudos en relación a riesgo de muerte, estadía hospitalaria y destino al alta. Estudio de cohorte prospectiva. Resultados: La mortalidad a 30 días fue de 12,4%. El riesgo de morir incrementó con cada 0,01 incremento de FI-CGA (HR= 1,05 IC 1,04-1,07). Los pacientes que se fueron a su casa tuvieron el más bajo FI-CGA en comparación con aquellos que murieron. Además de eso, el incremento de FI-CGA se asoció con mayor estadía hospitalaria. Conclusiones: La fragilidad medida por FI-CGA se asoció independientemente con mayor riesgo de mortalidad y otros outcomes adversos en AM que ingresaron a cuidados agudos de un hospital. Objetivo: Determinar las propiedades de Frailty Index based on Comprehensive Geriatric Assessment (FI-CGA) 752 pacientes evaluados Pacientes con promedio moderado de fragilidad (0,38) Pacientes con mayor score FI-CGA tenían más demencia, delirium, caídas, comorbilidad y fármacos.

8 FI-CGA y Mortalidad Frailty index based on Comprehensive Geriatric Assessment. Kaplan– Meier survival curves stratified by age. The number of people in each stratum are shown on the right of the curves. (B) Kaplan– Meier survival curves stratifi ed by FI-CGA. The number of people in each stratum are shown on the right of the curves. FI, frailty index. La mortalidad se relacionó con fragilidad. De los 32 pacientes cuyo FI-CGA fue > 0,65 tuvieron una mortalidad de 60% a los 120 días. Los valores incrementados de FI-CGA se asociaron con mayor riesgo de mortalidad, institucionalización y estadía hospitalaria. La asociación entre fragilidad y muerte sugiere que también el grado de fragilidad y no sólo su presencia es importante. Por otra parte, la edad se asoció significativamente a estos outcomes al ajustarlo por sexo (femenino) y edad, pero no cuando se ajusto por FI-CGA.

9 Cuidados dispensados: Antiguos modelos de cuidados
Incontinencia: Uso de pañales o sonda Foley Delirium: Contenciones físicas o químicas Problemas de alimentación: Sondas de alimentación o Gastrostomías Insomnio: Sedantes Riesgo de caídas: Restricciones y barandas Uso de Fármacos potencialmente inapropiados Permitir reposo prolongado en cama sin considerar el deterioro funcional.

10 Discapacidad Iatrogénica: Eventos adversos iatrogénicos
Fracaso en hacer diagnóstico Omisión Fracaso en la implementación de tratamiento Prevenibles Generación de diagnóstico incorrecto La discapacidad iatrogénica puede ser prevenible o no prevenible. Evento adverso iatrogénico se define como daño, injuria o complicación no intencionada que resulta del manejo de los cuidados de la salud (gestión sanitaria) y no de la historia natural de la enfermedad. Incluye actos de omisión (falla en diagnosticar o tratar), actos de comisión (diagnóstico incorrecto o tratamiento incorrecto) pero también los cuidados apropiados (no prevenibles). La discapacidad iatrogénica puede ser prevenible o no prevenible. La discapacidad iatrogénica prevenible resulta de un evento adverso iatrogénico que es atribuible a un acto de omisión o comisión y no a un cuidado apropiado. Un acto de omisión es la falla al hacer un diagnóstico o en implementar los cuidados. Un acto de comisión es la generación de un diagnóstico incorrecto o la implementación de un tratamiento inapropiado. Una discapacidad iatrogénica no prevenible resulta de un evento adverso que ocurre a pesar de cuidados apropiados. Comisión Implementación de tratamiento inapropiado Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable Iatrogenic Disability in Elderly Patients During Hospitalization. J Am Med Dir Assoc Aug 1;16(8):

11 Discapacidad Iatrogénica: Eventos adversos iatrogénicos
Atención de salud adecuada No prevenibles La discapacidad funcional no prevenible resulta de un evento advero que ocurre a pesar de cuidados apropiados de salud. Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable Iatrogenic Disability in Elderly Patients During Hospitalization. J Am Med Dir Assoc Aug 1;16(8):

12 El 81,7% de esos eventos fueron potencialmente prevenibles.
Estudio de Corte Transversal-503 pacientes Pacientes de 75 años o más, ingresados por enfermedad aguda o por hospitalización electiva, con estadía de al menos 48 hrs. Objetivo: evaluar la incidencia de "discapacidad iatrogénica" y cuánto de esta era prevenible. Se estudió deterioro funcional entre la admisión y el alta. Hipótesis: Un gran número de casos eran potencialmente prevenibles. Resultados:Los aspectos de manejo de salud identificados en pacientes con discapacidad iatrogénica prevenible fueron: poca movilización (excesivo reposo en cama 26,5% o falta de KNT 55,1%) , sobreuso de pañales (49%) y uso de catéteres urinarios (30%) The most frequent events were errors of omission, especially “a lack of physical therapist assessment and/or intervention” (27/49: 55.1%), “overuse of diapers” (in patients without incontinence) (24/49: 49.0%), “complications of urinary catheters” (15/49: 30.6%), “excessive bed rest/lack of mobilization” (13/49: 26.5%), and understimulation (10/49: 20.4%). Other errors of omission or inadequate attention were mainly inadequate “pain assessment” (3/49: 6.1%), “inadequate nutritional assessment and/or intervention” (6/49: 12.2%), and “inadequate pressure ulcer assessment and/or intervention” (2/49: 4.1%). Seven patients (14.2%) presented “adverse drug reaction due to misuse” (with use of antipsychotics for 4 of them). We observed “misdiagnosis” (delay, inappropriate, diagnosis missed, or incorrect) for 7 patients (14.2%).There were no statistically significant differences between Discusión: El presente estudio sugiere que una proporción significativa de discapacidad asociada a la hospitalización puede ser inducida por eventos iatrogénicos, y la mayoría de ellos son potencialmente prevenibles. Los profesionales de la salud necesitan ser educados en necesidades específicas del AM hospitalizado y considerar la discapacidad iatrogénica como un outcome de cuidado. 11,9 % de los pacientes mayores de 75 años hospitalizados presentó discapacidad iatrogénica. El 81,7% de esos eventos fueron potencialmente prevenibles.

13 Factores asociados a cuidados de salud identificados:
Reposo prolongado en cama Falta de intervención kinésica Sobreuso de pañales Uso de catéteres urinarios Falta de estimulación actividades de la vida diaria Una gran proporción de discapacidad asociada a la hospitalización es iatrogénica y potencialmente prevenible. Discusión: Los estudios previos de discapacidad de la hospitalización se han enfocado en las características asociadas a los pacientes, mostrando que la edad, fragilidad, deterioro cognitivo, albúmina baja y síndromes geriátricos aumentan el riesgo de discapacidad durante la hospitalización. Sin embargo, los cuidados de la salud también pueden contribuir a la discapacidad asociada a la hospitalización en AM. Algunos estudios han mostrado que el reposo en cama prolongado, polifarmacia, sobreutilización de catéteres urinarios, vías venosas y restricciones físicas, dietas restrictivas inapropiadas contribuyen a la cascada de la dependencia. El manejo inapropiado de estos factores puede llevar a complicaciones iatrogénicas como caídas, RAMs, UPP, delirium o infecciones nosocomiales, que promueven la dependencia funcional. Los eventos iatrogénicos han sido identificados como factores independientes de riesgo de deterioro funcional de la hospitalización. Dada la dificultad en diferenciar complicaciones iatrogénicas de la progresión de la enfermedad en AM, ningún estudio ha intentado explorar la magnitud en que los eventos iatrogénicos o no iatrogénicos contribuyen en la incidencia de la discapacidad. Este es el primer estudio que explora la incidencia de discapacidad iatrogénica en AM. En este estudio 11,9% (IC 95% 9,2-45,1%) de todas las admisiones hospitalarias en mayores de 75 años experimentaron discapacidad iatrogénica, y de ellas 81,2% eran potencialmente prevenibles. Se identificaron múltiples aspectos asociados a la atención de salud para cada paciente, demostrando que la combinados o en forma sucesiva como cascada producen discapacidad iatrogénica. Los factores identificados fueron: Reposo prolongado en cama Falta de intervención kinésica Sobreuso de pañales Uso de catéteres urinarios Falta de estimulación de actividades de la vida diaria Este estudio muestra que los errores de omisión o atención inapropiada son las causas más prevalentes de discapacidad iatrogénica. Las reacciones adversas a drogas fueron unas de los eventos iatrogénicos más prevalentes. Los AM están en particular mayor riesgo de eventos adversos inducidos por drogas especialmente en el contexto de polifarmacia, malnutrición o falla renal que puede exacerbarse en la enfermedad aguda. Mantener la funcionalidad es al menos tan importante como reducir la mortalidad en las personas mayores. La discapacidad iatrogénica en la hospitalización es prevenible con intervenciones sencillas, siendo lo primero tener evaluación funcional de los pacientes. Conclusión: Este estudio muestra que la incidencia de discapacidad iatrogénica es alta en el AM hospitalizado y en la mayoría de los casos puede ser prevenible. Necesitamos adaptar el cuidado de los hospitalizados para la población añosa. Previniendo la discapacidad iatrogénica se puede postponer la dependencia. 11,9 % de los pacientes mayores de 75 años hospitalizados presentó discapacidad iatrogénica. El 81,7% de esos eventos fueron potencialmente prevenibles.

14 Cascada de la Iatrogenia
Desarrollo de serie de complicaciones médicas que se pueden gatillar por un primer evento aparentemente inocuo. Depende de factores gatillantes, características del paciente, intervenciones y sistemas de salud. Se define como Cascada de Iatrogenesis: Desarrollo de una serie de múltiples complicaciones médicas que se pueden gatillar por un aparentemente primer evento inocuo. En este estudio se utilizó el modelo Quality Health Outcomes model para organizar los factores de riesgo e identificar intervenciones que actúen sobre los factores de riesgo y cuidados de enfermería. Thorniow DK, Anderson R, Oddone E. Cascade iatrogenesis: factors leading to the development of adverse events in hospitalized older adults. Int J Nurs Stud Nov;46(11):

15 Cirugía Hernia Inguinal Delirium post operatorio Medicación Agitación
Aumento estadía hospitalaria Institucionalización Mortalidad Caídas Sobresedación Puede haber caída Deterioro funcional Reposo prolongado Neumonia aspirativa

16 Iatrogenia y Fármacos en el AM Frágil
Problemas asociados a medicamentos son frecuentes, costosos y la mayoría de las veces prevenibles. Los AM, sobretodo los frágiles, son excluidos de estudios farmacológicos. Decisiones de tratamiento extrapoladas de pacientes robustos. AM es una población vulnerable para desarrollo de problemas con medicamentos (7 veces más riesgo que jóvenes). Cambios fisiológicos del envejecimiento, polipatología y polifarmacia predisponen a Reacciones Adversas a Medicamentos (RAMs) e interacciones medicamentosas Los AM (particularmente aquellos que son frágiles) habitualmente son excluidos de estudios farmacológicos y las decisiones de tratamiento están basadas y extrapoladas en pacientes más robustos con menos déficits fisiológicos. Es por esto, que la prevalencia de eventos adversos en los AM en la práctica clínica comúnmente excede lo encontrado en los ensayos clínicos, por ejemplo la incidencia de hiperkalemia severa fue de sólo 2% en estudio RALES de espironolactona en pacientes con IC tomando un IECA, sin embargo la hiperkalemia severa ha sido reportada en 10-12% de los pacientes con IC con esta combinación en la práctica clínica de USA, Dinamarca y UK. El riesgo de RAMS se incrementa con la fragilidad del paciente y la polifarmacia tiene consecuencias negativas sobre el riesgo individual de uso de drogas. Hubbard RE, O’Mahony MS, Woodhouse KW. Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol Mar;69(3):

17 Reacción Adversa a Medicamentos (RAMs)
“Todo aquel efecto no deseado que se produce como consecuencia de la utilización de fármacos en dosis terapéuticas excluyendo fallas terapéuticas, intoxicación intencional o accidental y abuso de drogas” Factores de riesgo de RAMS: -Presentación distinta de enfermedad -Polipatología -Polifarmacia -Sindromes geriátricos: Deterioro cognitivo, déficit sensorial Deterioro funcional Muchos factores contribuyen a RAMs en el AM: Uso innecesario de drogas Elección inapropiada de medicamentos Uso a largo plazo de los medicamentos sin revisión Dosis inapropiadas Duplicación terapéutica Polifarmacia: Los pacientes que toman más de 5 medicamentos están en significativo mayor riesgo de delirium y caídas, independientemente de la indicación de la medicación. ShaH B, Hajjar E. Polypharmacy, Adverse Drug Reactions, and Geriatric Syndromes. Clin Geriatr Med 28 (2012) 173–186

18 Cascada de la Prescripción
Artralgias AINEs HTA Hipotensión ortostática Caídas Alopurinol Antagonista del Calcio Un fármaco produce una RAM que puede ser interpretada como una segunda enfermedad que lleva a la prescripción de otro fármaco. Hiperuricemia Gota Hidroclorotiazida Edema de las piernas

19 Prevención Iatrogenia
Identificación de la población de alto riesgo Establecimiento de estándares de calidad para mejorar el manejo de condiciones agudas en el AM y prevenir dependencia. Implementación de intervenciones: Unidad Geriátrica de agudos: Protocolos para asegurar evaluación sistemática por problemas iatrogénicos potenciales. Identificación de población de alto riesgo: Scores de HARP, ISAR, COMPRI, SHERPA; TRST, SPPB: Pacientes de mayor edad, con deterioro funcional previo, deterioro cognitivo. Más del 50% de los eventos adversos que ocurren en hospitales son prevenibles. Se ha identificado que un 73,8% de los eventos iatrogénicos en UCI son prevenibles. El equipo geriátrico multidisciplinario es la intervención más adecuada para el paciente muy complejo. La UGA tiene protocolos para asegurar que el paciente sea evaluado por problemas iatrogénicos potenciales antes que éstos ocurran. Las intervenciones que pueden prevenir complicaciones iatrogénicas incluyen un equipo geriátrico interdisciplinario, evaluación por químico farmacéutico, UGAs y directrices anticipadas. Lafont C, Gérard S, Voisin T, Pahor M, Vellas B; Members of I.A.G.G./A.M.P.A Task Force. Reducing "iatrogenic disability" in the hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging Aug;15(8):

20 En suma: Iatrogenia consiste en daño causado por acto médico que no se explica por la historia natural de la enfermedad. La fragilidad es un factor que puede predisponer a iatrogenia y puede ser una consecuencia de la iatrogenia. La iatrogenia es prevenible. Necesidad de desarrollo de atención especializada para el AM frágil para prevenir iatrogenia.

21 Utilidad e Interpretación de Marcadores Tumorales

22 Iatrogenia y Fragilidad
Dra. Paola Fuentes R. Medicina Interna-Geriatría Hospital Naval A. Nef Viña del Mar, Chile. Docente UNAB Viña del Mar, Chile.

23 Temario Concepto de Iatrogenia
Interacción entre iatrogenia y fragilidad Concepto Iatrogenic disability Cascada Iatrogenia Iatrogenia causada por Fármacos Prevención Iatrogenia Estudio Strategies to reduce Iatrogenic Illness Elderly Conclusiones

24 Respecto a los cuidados dispensados tenemos la interacción entre cambios fisiológicos del envejecimiento y riesgos de la hospitalización que llevan finalmente a outcomes. Morton C. Hazards of Hospitalization of the Elderly. Annals of Internal Medicine. 1993;118:

25 Interacción entre Envejecimiento y Hospitalización
Cambios Fisiológicos del Envejecimiento Riesgos Hospitalización Consecuencias Disminución de Fuerza Inmovilización prolongada Pérdida Muscular-Caídas Menor Volumen Plasmático Hipotensión ortostática Inestabilidad Vasomotora In the absence of any voluntary contraction, muscle strength decreases by 5% per day. Young men at bed rest lose muscle strength at the rate of 1.0% to 1.5% per day (10% per week) Inactivity rapidly contributes to muscle shortening and changes in periarticular and cartilaginous joint structure, which contribute to a tendency toward limitation of motion and contracture. The most rapid changes take place in the lower extremities Pérdida ósea acelerada Fracturas Disminución DMO Cambios Sensoriales Deprivación Sensorial Cambios ambientales Delirium Morton C. Hazards of Hospitalization of the Elderly. Annals of Internal Medicine. 1993;118:

26 Interacción entre Envejecimiento y Hospitalización
Cambios Fisiológicos del Envejecimiento Riesgos Hospitalización Consecuencias Alteración Sed-Apetito Dietas restrictivas Deshidratación/Desnutrición Contención-Inmovilización UPP Piel Frágil Uso de Pañales Incontinencia Urinaria/Fecal Predisposición a IU Menor reserva funcional Todos los factores Hospitalización Deterioro Funcional Institucionalización Morton C. Hazards of Hospitalization of the Elderly. Annals of Internal Medicine. 1993;118:

27 Clegg A, Young J, Llife S et al. Frailty in elderly people
Clegg A, Young J, Llife S et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013; 381: 752–62

28 Factores de Riesgo de Deterioro Funcional Hospitalario
Inmovilidad Delirium Deterioro funcional previo Rutinas hospitalarias clásicas Edad Deterioro cognitivo Sindromes geriátricos Polifarmacia- Uso de Fármacos potencialmente inapropiados La polifarmacia es un factor de fragilidad que incrementa el riesgo de condiciones iatrogénicas (caídas, delirium y condiciones metabólicas). El riesgo de deterioro funcional se establece cuando 2 o más medicamentos se prescriben. Carmen María Osuna-Pozo, Javier Ortiz-Alonso et al.Revisión sobre el deterioro funcional en el anciano asociado al ingreso por enfermedad aguda. Revista Española de Geriatría y Gerontología, Volume 49, Issue 2, Pages 77-89

29 Factores dependientes de Cuidados Hospitalarios
Inadecuado conocimiento cuidados geriátricos Prácticas no estandarizadas Falta de conciencia del problema Falta de evaluación clínica sistematizada sobre funcionalidad Insuficiente conocimiento de los proveedores de salud sobre el estado funcional del AM. Deficiencias en la asistencia al retorno a domicilio Falta de información a paciente y familia sobre vulnerabilidad del paciente. Hospitalización: Impacto mayor en pérdida de funcionalidad en AM hospitalizados. El hospital está desarrollado para proveer tecnología pero no para mejorar estado funcional. Cambios como: Interrupción de actividades (baño), deprivación de sueño, encamamiento, usos de fármacos potencialmente inapropiados, uso de vías venosas o catéteres innecesarios, alteraciones en la nutrición; son todos factores que desestabilizan al AM frágil. La institución es incapaz de responder por falta de adecuación entre las necesidades de los AM hospitalizados y la organización de sus departamentos. Asímismo, la provisión de los cuidados en un setting hospitalario es disfuncional de varias maneras: inadecuado conocimiento geriátrico y no transferir estos conocimientos a la práctica diaria; prácticas no estandarizadas y falta de coordinación entre varios proveedores; falta de conciencia de este problema,; falta de evaluación clínica sistematica, Insuficiente conocimiento del estado funcional de los pacientes en particular relacionado a movilidad, deficiencias en la implantación de asistencia y falta de información sobre la vulnerabilidad del paciente. Lafont C, Gérard S, Voisin T, Pahor M, Vellas B; Members of I.A.G.G./A.M.P.A Task Force. Reducing "iatrogenic disability" in the hospitalized frail elderly. J Nutr Health Aging Aug;15(8):

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31 RESULTADOS 751 pacientes: Edad promedio: 84 años 60,7% mujeres
Fragilidad promedio: moderada (FI: 0,38) Características más frecuentes en pacientes con FI más alto: Demencia - Delirium - Caídas Pluripatología - Polifarmacia

32 Promedio de estadía hospitalaria: 5,2 días
A mayor FI → mayor prolongación de estadía (4,2 vs 7,8 días). Destino al alta: 53, 3% domicilio 26,8% a hogar de ancianos Mortalidad: 30 días: 12,4% 90 días: 18,2% 120 días: 19,8% Mortalidad asociada a edad: Aumenta con la edad → 28% en > 90 años. Por cada año más de edad → HR de muerte aumenta en 5%. Mortalidad asociada a FI-CGA: Por cada 1% de aumento → 5% aumento de riesgo de muerte. RESULTADOS

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34 Cambios Farmacocinéticos en el AM Frágil
Distribución: Fragilidad se asocia a aumento grasa corporal y disminución masa magra. Mayor disminución de albúmina con fragilidad Absorción: Sin estudios en Fragilidad Modificaciones Farmacocinéticas y Fragilidad: Absorción: Sin mayores cambios en AM robustos. No ha sido estudiado en fragilidad. Distribución: La fragilidad se asocia con incrementos en grasa corporal y reducción de masa magra. La acumulación de grasa abdominal afecta la distribución de medicamentos, principalmente aquellos altamente lipofílicos como lidocaína, tiopental, fenitoína, verapamil y la mayoría de BZD. La lenta liberación de esta grasa de los depósitos grasos resulta en acumulación de niveles plasmáticos, especialmente posterior a la administración de dosis repetidas. Mientras que los niveles de albúmina no cambian con el envejecimiento saludable, los AM frágiles tienen significativos menores niveles de albúmina sérica. Drogas ácidas como fenitoína, warfarina, digoxina, naproxeno, ceftriaxona, lorazepam y ácido valproico se unen intensamente albúmina, con la droga no unida disponible para difusión pasiva al extravascular o sitios de tejidos donde el efecto farmacológico de la droga ocurre. Dado que la mayoría de los niveles de drogas medidas reflejan la droga total plasmática (unida y no unida a albúmina), los AM frágiles que toman drogas ácidas están más predispuestos a toxicidad incluso con niveles normales de drogas. Hubbard RE, O’Mahony MS, Woodhouse KW. Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol Mar;69(3):

35 Cambios Farmacocinéticos en el AM Frágil
Metabolismo Disminución de actividad de esterasas (enzimas fase I) Relación con inflamación (IL-6 y TNF alfa). Alteración metabolismo fase I Excreción Asociación entre fragilidad y falla renal. 15% falla renal- 20,9% IR moderada a severa- 73% Diálisis Sarcopenia punto central de fragilidad, por lo que se puede sobreestimar Creatinina plasmática. Metabolismo: Algunas enzimas del metabolismo de algunas drogas parecen impactarse por la fragilidad pero no por la edad cronológica. El Paracetamol y la Metoclopramida fueron las primeras drogas en ser estudias respecto a los cambios de la fragilidad. El clearance de Paracetamol se redujo en pacientes saludables y frágiles comparados con controles jóvenes, pero cuando se corrigió por tamaño hepático, la glucoronidación de paracetamol estuvo marcadamente reducida en AM frágiles en comparación con sus contrapartes no frágiles. La sulfación de metoclopramida también disminuyó en forma importante con la fragilidad. La actividad de esterasas en relación a la fragilidad también ha sido estudiado. Las estearasas son enzimas de fase I del metabolismo que se encuentran en tejidos y plasma, siendo el hígado su lugar más importante de síntesis. Catalizan el metabolismo oxidativo de numerosas drogas, incluyendo aspirina, heroína, procainamida y drogas anestésicas y activan numerosas prodrogas a su forma activa, incluyendo carbimazole y enalapril. En AM saludables no se alteran, esto fue estudiado en AM saludables mayores de 85 años. El trauma y la enfermedad pueden tener efectos considerables en las esterasas. La actividad plasmática de las esterasas se reduce significativamente en AM con fractura de cadera, delirium y neumonia. La magnitud de la injuria es relevante, ya que por ejemplo AM que se operan de hernia inguinal no tienen alteración de esterasas. También la actividad de las esterasas disminuye en AM frágiles. Se comprobó una relación negativa estadísticamente significativa entre niveles de IL-6 y TNF alfa y la actividad de 3 de 4 esterasas. Esto sería comparable a la supresión del citocromo P450 con la inflamación. La infección y la inflamación que tendrían rol en la patogénesis de la fragilidad, generalmente resultan de disminución de la expresión de RNA mensajero y consecuentemente de la síntesis de citocromos. No todas las enzimas del metabolismo de drogas se afectan similarmente con la edad y la fragilidad. Algunas enzimas se reducen en el AM, independientemente de la fragilidad. Las reacciones de fase I se alteran más que las de fase II. Excreción renal: La masa renal disminuye con la edad, secundariamente a la disminución del número de glomérulos. Se ha reconocido una asociación entre fragilidad y alteración de la función renal. La prevalencia de fenotipo frágil es de 15% en AM con algún grado de falla renal, incrementándose a 20,9% en aquellos con IR crónica moderada a severa y un 73% de los AM que inician diálisis. La fragilidad se asocia con incremento de la mortalidad en AM con falla renal, incluso después de ajustar por edad cronológica y comorbilidad. Sin embargo, queda por determinar si la fragilidad es causa o consecuencia de la falla renal. La fragilidad no ha sido explícitamente consideradas en estudios de validación de ecuaciones que estimen la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, como la sarcopenia es un punto central del fenotipo de fragilidad, la VFG estimada de la creatinina plasmática puede sobreestimar el verdadero valor de VFG en pacientes frágiles. Estos pacientes estarían especialmente vulnerables a la acumulación de drogas, como digoxina, que se excreta principalmente vía renal. Farmacodinámica y Fragilidad: Los estudios que investigan los cambios farmacodinámicos en relación a edad cronológica y fragilidad están en etapa inicial. Los AM tienen una sensibilidad incrementada a BZD y a warfarina y la edad cronológica también ha sido citada como un importante predictor a la respuesta analgésica. Sin embargo, hay falta de evidencia en fragilidad y respuesta farmacodinámica. Hubbard RE, O’Mahony MS, Woodhouse KW. Medication prescribing in frail older people. Eur J Clin Pharmacol Mar;69(3):

36 Prevención “Discapacidad Iatrogénica”

37 Identificación Sujetos en Riesgo Discapacidad Iatrogénica

38 Escala de 0 a 10 puntos. AUC 0,71 Punto de corte entre 3-4: Sensibilidad 68%- Especificidad 65%. Factor más importante: Polifarmacia Toma en cuenta comorbilidades que alteran la farmacocinética Desarrollado en 4 hospitales universitarios europeos. Habilidad de predecir RAMS de 0,71 Promedio de fármacos 11 Ocurrencia de RAMs 11,6% Punto de corte entre 3-4: Sensibilidad de 68%.Especificidad de 65% Ciertas comorbilidaddes por cambios farmacocinéticos dan más riesgo de RAM

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