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DELIRIUM Dr. Juan M. García Lara. Caso clínico Hombre 73 años, vive con esposa solos. Ingeniero jubilado, católico. Tabaquismo ( IT 20), no vacunas recientes.

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1 DELIRIUM Dr. Juan M. García Lara

2 Caso clínico Hombre 73 años, vive con esposa solos. Ingeniero jubilado, católico. Tabaquismo ( IT 20), no vacunas recientes. APP: EPOC ( 10 años evolución) O2 nocturno, salbutamol/ipatropio PRN Fibrilación auricular Manejo con verapamil. Ultimo Ecocardiograma con FE de 60%. HPB

3 Caso clínico APP HAS ( buen control ) Lisinopril/hidroclorotiazida. Depresión Mayor ( 1 año) Escitalopram de manera irregular No lo requiero sic Mal controlado No tiene otro síndrome geriátrico.

4 Caso clínico 3 días de evolución Esposa lo refiere : con mucho sueño y luego se agita ( me grita) Dr, me preocupa, me ha dicho en varias ocasiones que este es el año de 1950 y que la casa es su oficina, luego no encuentra las palabras y no le entiendo que dice. Después ya se pone bien y se duerme, creo que se esta volviendo loco Dr, además como que en la mañana lo vi. trasudar,

5 Definición Trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que en forma aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia. ICD 10

6 Epidemiología Presencia muy alta Previo al ingreso hospitalario 14-24% Incidencia 6-56% Depende del lugar estudiado Es mayor en UCI y sitios de manejo ortopédico 60 a 80% en UCI 15 a 50% en Hosp. Ortopédicos. 10 a 30% en Urg.

7 Epidemiología Puede ser el primer síntoma de una condición grave Suele ser subdiagnosticado Medico de primer contacto falla en el Dx hasta en un 70% Principal causa de IC geriátrica. Presentación empeora el pronóstico Mortalidad hasta del 30% Igual que CI o Sepsis.

8 Fisiopatología Cambio funcional más que estructural El mecanismo aun no esta claro Hipótesis Disfunción neuronal Liberación excesiva de neurotransmisores Conducción neuronal alterada

9 Fisiopatología Sistema dopaminérgico Sistema serotoninérgico Función colinérgica Eje H-H-A Sistema Inmune Citoquinas

10 Fisiopatología Corteza prefontal Corteza temporoparietal Tálamo Ganglios básales

11 Etiología Es multifactorial Secundaria a Vulnerabilidad del paciente Factores predisponentes Agente agresor Factores precipitantes

12 Etiología Factores PredisponentesFactores Precipitantes Alta susceptibilidad Baja susceptibilidad Agente nocivo Agente menos nocivo Demencia severa Enfermedad grave Depresión mayor Def. sensorial Red social Autosuficiencia Cirugía mayor/ Anestesia gral UTI Fármacos psicoactivos Deprivación sueño Somnífero

13 Etiología Factores predisponentes Demencia Enfermedad grave Comorbilidades Depresión Déficit sensorial Fragilidad Deshidratación IRC EVC previo Anormalidad estructural Hx de delirium Hx de caídas Edad avanzada Uso fármacos psicoactivos Sexo masculino Desnutrición

14 Etiología Factores precipitantes Fármacos psicoactivos Inmovilización Sonda urinaria Sujeción Deshidratación Desnutrición Iatrogenia Cirugía mayor Infecciones Alt. Metabólica Hipoxia Supresión OH o fármacos Deprivación sensorial Hiperestimulación Dolor Stress Deprivación de sueño

15 Los 3 principales factores precipitantes son Infección de vías urinarias Neumonía Hiponatremia

16 Caso clínico EF: TA 100/60, FC 100, FR 28, SO2 70%, Temp 38.3 Conciente con tendencia a la somnolencia. Mucosas secas, palidez generalizada Campos pulmonares hipoventilados en las bases, sibilancias diseminadas. Ruidos cardiacos arritmicos, baja intensidad. Abdomen normal.

17 Caso clínico Expl. Neurológica No focalización Desorientado en tiempo, lugar. Habla incoherente, incapaz de mantener atención. MMS 20

18 Caso clínico LABS BH 7 mil leucos 10% Bandas QS y PFH normales ES Na 127, K 4, Cl 90, CO2 20 EGO 10 leucos/campo, nitritos positivos. Gasometría pH 7.35, HCO3 20, pCO2 40, PO2 60

19 Caso clínico

20 Neumonía Es la 6a causa de muerte en USA Mortalidad 15% Los que ingresan a la UCI 60% Promedio de Internamiento en años.

21 Neumonía Factores de riesgo geriátricos Demencia Convulsiones Falla cardiaca EPOC, tabaquismo EVC

22 Neumonía Etiología S. pneumoniae H. influenzae y S. aureus Atípicos M. pneumoniae Legionela Chlamydia pneumoniae Tuberculosis Por aspiración

23 Neumonía Presentación Puede ser solo delirium Cuadro clínico Puede ser atípico Pacientes frágiles EF Sx condensación. Sin datos sugestivos

24 Neumonía LABS BH puede ser normal Leucocitos normales con bandemia QS, ES Alteraciones de sodio Gasometría arterial Gabinete Rx tórax Puede ser normal

25 Neumonía Manejo Clasificación PORT Por edad todos requieren de manejo Hospitalario Igual que una neumonía en el joven Antibióticos No usar quinolonas Efecto adverso delirium PREVENCION vacunación

26 Caso clínico

27 Infección de vías urinarias Es la infección bacteriana más frecuente. Es normalmente asintomática Única manifestación puede ser delirium

28 Infección de vías urinarias Etiología ( pacientes asintomáticos ) Comunitario E. coli en mujeres. Stpahyloccoco coagulasa negativo en hombres Institucionalizados E. coli en mujeres P. mirabilis en hombres.

29 Infección de vías urinarias Factores predisponentes Mujeres Falta de estrógenos y cambios en la mucosa Cambios en la flora Alta presencia de cistocele Hombres HPB, prostatitis Estenosis uretral Ambos Sondas, comorbilidades, divertículos vesicales.

30 Infección de vías urinarias Cuadro clínico Igual que en el joven En ocasiones atípico Delirium, CAIDAS. Abordaje igual que en el joven BH, EGO, urocultivo USG renal.

31 Infección de vías urinarias Tratamiento Inicio empírico Utilizar el fármaco con menos efectos adversos. Ajustar dosis SIEMPRE. DrCr = (140 – edad ( años)) x peso ( kg) x 0.85 ( en mujeres) Cr sérica ( mg/dl) x 72 Evitar quinolonas.

32 Hiponatremia Alteración electrolítica más común Tanto en el hospitalizado como en el externo. Factores predisponentes en el anciano Alteraciones perceptuales de sed Alteraciones en la secreción ADH Alteración en la reabsorción de Na en riñón Alteraciones en el eje R-A-A

33 Hiponatremia Niveles de Sodio Normal: 135 a 145 mEq/L Leve: 130 a mEq/L Moderada: 125 a Grave < a 124.9

34 Hiponatremia Tipos En base a volumen Hipovolémica Deshidratación Euvolémica Polidipsia psicógena, SIADH, endocrinopatías Hipervolémica ICC, Cirrosis, Sx Nefrótico

35 Hiponatremia Tipos En base a osmolaridad Hiposmolar o hipotónica Hiperosmolar o hipertónica Debida a otro osmol activo como manitol, glucosa. Isotónica Alt. En la medición por la maquina Hipertrigliceridemia Cálculo 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

36 Hiponatremia Abordaje HC y EF Sodio sérico, electrolítos urinarios, Cr sérica y urinaria, medición de osmolaridad urinaria Formulas Osmolaridad 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

37 Hiponatremia Formulas FENa %= (UNa)/(PNa) (UCr)/(PCr)

38 Hiponatremia hipotónica Hipovolémica UNa>20 FENa >1% Perdidas renales UNa<10 FENa<1% Perdidas extrarenales

39 Hiponatremia hipotónica Euvolémica OsmU>100 SIADH Ins. Adrenal hipotiroidismo OsmU<100 Polidipsia Pobre ingesta solutos

40 Hiponatremia hipotónica Hipervolémica UNa <10 FENa<1% ICC Cirrosis Nefrosis UNa>20 FENa>1% Falla Renal

41 Caso clínico FENa 1% UNa 10 Osm U100 ¿ que tipo de hiponatremia tiene?

42 Etiología Fármacos Sedantes-hipnóticos Benzodiacepinas, barbitúricos Narcóticos Anticolinérgicos Antihistamínicos, antiespasmódicos, neurolépticos, antidepresivos heterocíclicos

43 Etiología Fármacos Cardiacos Digitálicos, antiarritmicos, antihipertensivos Gastrointestinales Bloqueadores H2 Inhibidores de bomba de protones Metoclopramida Herbolaria

44 Diagnóstico Criterios DSM IV A: alteración de la conciencia Disminución en estado de alerta Con dificultad para Enfocar, mantener o camibar atención

45 Diagnóstico Criterios DSM IV B: Cambio en cognición Déficit de memoria Desorientación Alteración en el lenguaje O desarrollo de alteraciones preceptúales Que no sean secundarios a demencia preexistente.

46 Diagnóstico Criterios DSM IV C: La alteración se desarrolla en un periodo corto de tiempo Horas a días Tiende a fluctuar En el transcurso de 24 hrs.

47 Diagnóstico Criterios DSM IV D: La alteración es secundaria a una condición orgánica Evidenciado mediante la HC, EF o Labs. O consecuencia fisiológica de Condición médica general. Tratamiento.

48 Diagnostico Criterio DSM IV Alteración del estado de conciencia Cambios cognitivos Memoria,desorientación o lenguaje Inicio agudo y fluctuante Causa médica lo explica

49 Diagnóstico The Confusion Assessment Method (CAM) Característica 1 Inicio agudo y fluctuante Dato obtenido de un informante confiable Cuidador, familiar, enfermera Preguntar ¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente en comparación con su basal? ¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día, eso es, va y viene, o aumento o disminuyo en severidad?

50 Diagnóstico CAM Característica 2 Desatención Preguntar ¿ Tiene el paciente dificultad para poner atención, por ejemplo, o se distrae fácilmente, o tiene dificultad para continuar con lo que estaba diciendo? La respuesta debe ser afirmativa.

51 Diagnóstico Característica 3 Pensamiento desorganizado Preguntar ¿ El paciente tiene un pensamiento desorganizado o incoherente, como conversaciones irrelevantes, ideal ilógicas o no claras, o cambio impredecible de persona a persona? Respuesta debe ser afirmativa

52 Diagnóstico Característica 4 Alteración en el estado de conciencia Preguntar ¿ Como calificaría usted el estado de conciencia del paciente, alerta ( normal ), vigilante ( hiperalerta ), letárgico ( soñoliento ), estuporoso ( dificultad para mantenerse despierto) o coma ( dormido )? Respuesta cualquiera a alerta.

53 Diagnóstico CAM Debe de tener presente las características 1 y 2 Además 3 o 4 Sensibilidad 94 a 100% Especificidad 90 a 95%

54 Tipos de Delirium Hipoactivo Paciente letárgico Funciones psicomotoras disminuidas Es el de peor pronóstico Hiperactivo Agitación, Alucinaciones

55 Tipos de Delirium

56 Evaluación Metas Establecer el diagnóstico Criterios DSM IV o CAM

57 Evaluación Metas Determinar la causa (s) potenciales HC EF completo Expl. Neurológica incluir MMS LABS BH, QS, ES, PFH, EGO, GA, fármacos. Gabinete Rx, ECG TAC solo en ciertas condiciones PL: ante sospecha de meningitis o fiebre no explicada por otra causa

58 Evaluación Metas Determinar causa (s) potenciales Revisión de TODOS LOS FARMACOS Establecer diagnósticos diferenciales

59 Diagnostico diferencial Demencia Depresión mayor Psicosis aguda

60 Diagnóstico diferencial CaracterísticaDeliriumDemenciaDepresiónPsic. aguda Curso en tiempo Aumenta y disminuye ProgresivoVariableEpisódico AtenciónAlteradaIntactaDisminuidaVariable Niv. Conciencia AlteradoNormal MemoriaAlterada Normal OrientaciónDesorientadoNormal HablaDesorganizadoParsimonia, afasia, anomia NormalVariable AlucinacionesVisualesOcasionalesRaroAuditivas y complejas Causa orgánicaSi No

61 Evaluación Meta Manejo de los síntomas Medidas no farmacológicas Reorientación e involucrar a la familia Uso de lentes y aparatos auditivos Instaurar protocolo de sueño Eliminar sujeción Movilizar al paciente Hidratar Por la noche mantener cuarto tranquilo y poca luz.

62 Evaluación Metas Medidas farmacológicas Solo en pacientes agitados con riesgo de Daño a si mismo o equipo Interrupción del manejo médico Fármacos Haloperidol Evitar benzodiacepinas y/o fármacos psicoactivos

63 Prevención Factor de riesgoIntervención Deterioro cognitivoOrientación, comunicación InmovilizaciónDe ambulación, rehabilitación, disminuir factores de inmovilización ( catéteres, sondas) Fármacos psicoáctivosRestringir uso o PRN InsomnioDisminuir ruido Ajuste de fármacos y actividades medicas para el día. Alt. SensorialesUsar lentes y aparatos auditivos DeshidrataciónDetección oportuna y manejo pronto.

64 Prevención Factor de riesgoIntervención HipoxiaO2 suplementario DolorAnalgésicos CatéteresRetirarlos cuanto antes NutriciónTemprana Vigilar complicaciones postqxNeumonía, TVP, TEP, CI, IVU

65 Tratamiento farmacológico Iniciar con la dosis más pequeña y por el menor tiempo Neurolépticos son los preferidos Típicos Haloperidol Atípicos Quetiapina Risperidona

66 Tratamiento farmacológico Haloperidol Iniciar a 0.5 – 1 mg VO o parenteral Repetir la dosis cada 30 minutos Dosis máxima: 30 mg/día En ancianos la dosis habitual es no mayor de 1/3 a ½ De dosis total Reportes de hasta 100 mg. Objetivo Paciente despierto y tranquilo.

67 Tratamiento farmacológico Haloperidol En días continuos Dosis requerida en el primer día, administrar la mitad al día siguiente en dosis fraccionada ( bid o tid) Mecanismo de acción Bloqueo postsináptico receptores D1 y D2 Bloqueo alfa-adrenérgico Efecto anticolinérgico

68 Tratamiento farmacológico Haloperidol Efectos adversos extrapiramidalismo Acatisia Insomnio, ansiedad, letargia Galactorrea Arritmias, hipotensión Convulsiones, ictericia.

69 Pronóstico Aumenta la estancia hospitalaria Incrementa mortalidad Aumento internamientos a asilos Al resolver en ocasiones no se llega al nivel basal cognitivo Se describen asociaciones con demencia. Duración Es reversible Días a meses 20% hasta 6 meses

70 Conclusiones Incidencia y prevalencia muy alta Su presencia indica buscar una enfermedad El desarrollo empeora el pronóstico Hacer el Dx con DSM IV o CAM Solicitar exámenes en base a exploración.

71 Conclusiones Seguir las metas de evaluación Énfasis en efectos farmacológicos Manejo preventivo y no farmacológico inicial El tratamiento farmacológico deberá mantener al paciente tranquilo y despierto.


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