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Trabajo publicado en www.ilustrados.com www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento PROBLEMÁTICA DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN.

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1 Trabajo publicado en La mayor Comunidad de difusión del conocimiento PROBLEMÁTICA DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO. - Dr. Islán Joel Piñera Arañó. Especialista I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor. Facultad Dr. Salvador Allende. - Dra. Yudy Cambero Martínez. Especialista I Grado en MGI y en Ginecología y Obstetricia. Profesora Instructora. Facultad Dr. Salvador Allende. - Dra. Guadalupe Carballo Fernández. Especialista II Grado en MGI. Profesora Auxiliar. Facultad Dr. Salvador Allende. - Dr. Luis Mauricio Cartaya Brito. Especialista II Grado en MGI. Profesor Auxiliar. Facultad Dr. Salvador Allende - Dra. Tania Oliva Lazo. Especialista I Grado en MGI. Profesora Instructora. Facultad Dr. Salvador Allende. - Dr. Daisel Guevara González. Especialista I Grado en MGI. Residente de urología. Facultad Dr. Salvador Allende Residente de urología. Facultad Dr. Salvador Allende

2 La HTA afecta entre 5 y 10 % de los embarazos. Es la primera causa de MM en países subdesarrollados. Cada 3 minutos muere una mujer por Preeclampsia en el mundo. Más de MM anuales (99 % subdesarrollados). Afecta: 30 % Embarazos Gemelares. 30 % Embarazadas Diabéticas. 20 % Embarazadas HTA Crónicas. 2/3 ocurre en nulíparas sin otro factor de riesgo. PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

3 PREVALENCIA. ESTADOS UNIDOS ….….... HIE % ra, causa de M.M. ESTADOS UNIDOS ….….... HIE % ra, causa de M.M. ESPAÑA …...…...….. …....… HIE – % ra causa de M.M. ESPAÑA …...…...….. …....… HIE – % ra causa de M.M. CUBA …………...……………..HIE % ta causa de M.M. CUBA …………...……………..HIE % ta causa de M.M. PARAGUAY, PERU, ECUADOR …..HIE % PARAGUAY, PERU, ECUADOR …..HIE % ES LA PRE-ECLAMPSIA RESPONSABLE DEL % DE LA MORTALIDAD PERINATAL.

4 ¿Cuándo hay H.T.A. en el Embarazo? TA de 140/90 o más 2 veces consecutivas con horas de diferencia (principalmente antes de las 12 sem. Embarazo) TA de 140/90 o más 2 veces consecutivas con horas de diferencia (principalmente antes de las 12 sem. Embarazo) Aumento de 30 MM/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la diastolica sobre los niveles previamente conocidos (Basales). Aumento de 30 MM/Hg en la presión sistólica y 15 mm/Hg en la diastolica sobre los niveles previamente conocidos (Basales). Presión arterial media: 105 o más en el 1er. Trim. o Presión arterial media: 105 o más en el 1er. Trim. o 90 o más en el 2do. Trimestre, o aumento de 20 mm Hg o más sobre su valor basal. 90 o más en el 2do. Trimestre, o aumento de 20 mm Hg o más sobre su valor basal. PAM = T.A sistólica + 2 T.A diastólica PAM = T.A sistólica + 2 T.A diastólica 3 T.A. 160/110 solamente una vez hace el diagnóstico de hipertensión. T.A. 160/110 solamente una vez hace el diagnóstico de hipertensión. Proteinuria: Cuando existe 300 mg o más de proteina en 24 horas hay que investigar Hipertensión. Proteinuria: Cuando existe 300 mg o más de proteina en 24 horas hay que investigar Hipertensión.

5 Hay muchas clasificaciones de la HTA en el Embarazo. La OMS usa esta: Grupo I: Pre-eclampsia – Eclampsia. Grupo I: Pre-eclampsia – Eclampsia. Ligera ? Severa ? Eclampsia Grupo II: Hipertensión Arterial Crónica. Grupo II: Hipertensión Arterial Crónica. Grupo III: Hipertensión Arterial Crónica + Pre- eclampsia – Eclampsia Sobreañadida Grupo III: Hipertensión Arterial Crónica + Pre- eclampsia – Eclampsia Sobreañadida Grupo IV: Hipertensión Gestacional o Transitoria o Tardía Grupo IV: Hipertensión Gestacional o Transitoria o Tardía

6 LA PRE-ECLAMPSIA LEVE NO EXISTE. Puede cambiar bruscamente. Puede cambiar bruscamente. Enfermedad impredecible. Enfermedad impredecible. Potencialmente mortal. Potencialmente mortal. Enfermedad multiorgánica. Enfermedad multiorgánica.

7 Fallas en la Técnica de toma de la Tensión Arterial.Errores del paciente: Paciente no relajado o en posición incorrecta Paciente no relajado o en posición incorrecta Ingestión de comida, alcohol, café o fumar en 30 minutos antes de la Toma de la TA Ingestión de comida, alcohol, café o fumar en 30 minutos antes de la Toma de la TA Ingestión de drogas vasoactivas. Ingestión de drogas vasoactivas. Antebrazo contraído y/o cubierto, frío o calor o ropa muy ajustada. Antebrazo contraído y/o cubierto, frío o calor o ropa muy ajustada.

8 Errores del personal de salud: Desinterés Desinterés Apuro Apuro Incorrecta colocación del manguito, este debe ocupar las 2/3 partes del brazo. Incorrecta colocación del manguito, este debe ocupar las 2/3 partes del brazo. Talla inadecuada del Esfigmo. Talla inadecuada del Esfigmo. Desinsuflado rápido. Desinsuflado rápido. Redondeado de cifras. Redondeado de cifras. Uso indistinto del IV y V ruidos. Para repetir la toma de la diastólica, se debe esperar por lo menos 30 segundos. Uso indistinto del IV y V ruidos. Para repetir la toma de la diastólica, se debe esperar por lo menos 30 segundos. Poca iluminación y/o problemas visuales. Poca iluminación y/o problemas visuales. Equipo no Calibrado. Equipo no Calibrado.

9 PRE-ECLAMPSIA ES UN TRASTORNO IDIOPATICO. ES UN TRASTORNO IDIOPATICO. ES UN TRASTORNO MULTISISTEMICO ES UN TRASTORNO MULTISISTEMICO ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO Y PROPIA DE LA RAZA HUMANA. ES UNA ENFERMEDAD ESPECIFICA DEL EMBARAZO Y EL PUERPERIO Y PROPIA DE LA RAZA HUMANA.

10 FISIOLOGIA EMBARAZO NORMAL Adaptación del Sistema Inmunitario Invasion del Trofoblasto A las arterias espirales Aumento en la Sintesis de Prostaciclina Elimina : Capas musculares y la inervacion de las arterias en espirales Aumenta la irrigacion Utero - Placenta

11 Patogénesis de la pre-eclampsia.Hallazgos claves en la misma. Su relación con la prevención. Invasión endovascular superficial por el citotrofoblasto Invasión endovascular superficial por el citotrofoblasto Los mecanismos detrás de estos hallazgos son desconocidos Las Células Endoteliales conservan su capa muscular e inervación. Permanece respuesta a sustancias presoras. Contracepción única manera de evitar la preeclampsia

12 FISIOPATOLOGIA DE LA HIE Bad immunitary adaptationAbnormal Placentation Utero Placentary Irrigation Lesion in vascular endothelium Synthesis of Prostac. and Nitric Oxide Endotelin - Tromboxano - Superoxide Platelets Agregation Fibrin Deposits PlacentaCNSLiverBloodKidney Hypoxia IUGR Eclamp.Rupture Necrosis IDCAnuria Angiotensin sensibility Hypertensión Proteinuria Edema

13 PRE-ECLAMPSIA. TEORIAS. Predisposición Genética. Predisposición Genética. Invasión Trofoblástica inadecuada. Invasión Trofoblástica inadecuada. Pobre Perfusión Placentaria. Pobre Perfusión Placentaria. Sensibilidad Aumentada a los Agentes Presores. Sensibilidad Aumentada a los Agentes Presores. Trastorno en el Metabolismo de PG. Trastorno en el Metabolismo de PG. Disfunción Endotelial. Disfunción Endotelial.

14 FACTORES DE RIESGO SI EXISTEN REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA EN CUALQUIERA DE LAS CONSULTAS REALIZADAS SI EXISTEN REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA EN CUALQUIERA DE LAS CONSULTAS REALIZADAS 1. PRE-CONCEPCIONALES Y VINCULADOS CON EL COMPAÑERO. 1. PRE-CONCEPCIONALES Y VINCULADOS CON EL COMPAÑERO. –PRIMIPATERNIDAD –EXPOSICION LIMITADA A ESPERMATOZOIDES. (Uso del condón durante largos períodos de tiempo) –INSEMINACION POR DONADOR. –DONACION DE OVULOS. –SEXO ORAL (Factor de Prevención). –PAREJA QUE EN UNA UNION ANTERIOR LA MUJER PRESENTO PRE-ECLAMPSIA

15 FACTORES DE RIESGO 2. PRE – CONCEPCIONALES Y NO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO. 2. PRE – CONCEPCIONALES Y NO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO. –NULIPARIDAD. –ANTECEDENTE PERSONALES DE PRE-ECLAMPSIA. –EDAD POR DEBAJO DE 18 AÑOS (ADOLESCENCIA) Y SUPERIOR A 35. –INTERVALO ENTRE EMBARAZOS DE 5 AÑOS O MÁS –ANTECEDENTES DE PRE-ECLAMPSIA FAMILIAR. HERENCIA FAMILIAR (Gen Autosómico Recesivo) 3. OTROS FACTORES SUBYACENTES (PRE-CONCEPCIONALES) 3. OTROS FACTORES SUBYACENTES (PRE-CONCEPCIONALES) –HIPERTENSION Y NEFROPATIA CRONICAS –OBESIDAD. BAJO PESO MATERNO. DEFICIT VITAMINICOS Y MINERALES –DIABETES CON RESISTENCIA A LA INSULINA. –ANTECEDENTES DE DIABETES GESTACIONAL –DIABETES TIPO I –ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS. –HIPERHOMOCISTEINEMIA. –DREPANOCITEMIA.

16 FACTORES DE RIESGO 4. VINCULADOS CON EL EMBARAZO. 4. VINCULADOS CON EL EMBARAZO. –GESTACION MULTIPLE. POLIHIDRANNIOS –ANOMALIAS CONGENITAS ESTRUCTURALES. –HIDROPESIA FETAL. –ANOMALIAS CROMOSOMICAS (TRISOMIA 13, TRIPLOIDIA). –MOLA HIDATIFORME. –INFECCION DE VIAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO. –GANANCIA EXCESIVA DEL PESO TRANSGESTACIONAL. –DEFICIENTE ATENCION PRENATAL. 5. EXOGENOS 5. EXOGENOS –TABAQUISMO –ESTRÉS, TENSION PSICOSOCIAL EN RELACION CON EL TRABAJO, CON LAS RELACIONES FAMILIARES, CON SU PAREJA, POR PROBLEMAS DE VIVIENDA Y OTROS. –NIVEL CULTURAL Y SOCIOECONMICO BAJO.

17 Prevención Primaria Prevenir la aparición de una enfermedad es solo posible si se conocen la causas y si se pueden evitar o manipular las mismas Prevenir la aparición de una enfermedad es solo posible si se conocen la causas y si se pueden evitar o manipular las mismas

18 PREVENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA Evitar la ocurrencia de la enfermedad. No es posible en la actualidad. (No se conoce la causa) (No se conoce la causa) Interrumpir el proceso de la enfermedad antes de que se exprese clínicamente. No existe ninguna prueba segura, confiable y válida económicamente. ( Friedman y Lindheimer, 1999 ) ( Friedman y Lindheimer, 1999 ) ( Stamilio, 2000 ) ( Stamilio, 2000 ) Prevenir las complicaciones Atención prenatal eficaz. Identificación de los factores de riesgo. Detección en estadios iniciales de la enfermedad y manejo hospitalario.

19 Preeclampsia-EclampsiaPreeclampsia-Eclampsia Hipertensión Edema Proteinuria

20 HIPERTENSION: Siempre existe algún grado HIPERTENSION: Siempre existe algún grado de Hipertensión Arterial con respecto a las cifras basales es por eso que debemos realizar las captaciones de embarazo a partir de las 7 u 8 semanas, ya que hasta las 11/12 semanas, obtenemos la Tensión Arterial Basal. Al entrar en el II Trimestre y hasta comenzado el III, debe ocurrir Hipotensión ligera que es Fisiológica. EDEMA: Es criterio tradicional para el EDEMA: Es criterio tradicional para el diagnóstico. Su hallazgo no es clínicamente útil. Aislado no tiene valor, es importante si permanece después de 12 horas de reposo, o si es en manos y cara.

21 PROTEINURIA Aparición tardía. Su magnitud se relaciona con la gravedad del cuadro. Valores superiores a 300mg/l/día indican Pre- Eclampsia. Compromiso Renal y Mal Pronóstico Fetal Mayor de 300 mg/ 24 horas. Mayor de 300 mg/ 24 horas. Mayor de 1gr en muestra aislada. Mayor de 1gr en muestra aislada. Por tirilla, xx o más. Por tirilla, xx o más.

22 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ESPECIALES. Acné perioral monomorfo. Estrías asteriformes en senos que pueden tener crecimiento acelerado (gigantomastia). Lívido reticularis en manos. Dermatitis autoinmune por progesterona: Lesiones papulares, escoriadas en cara posterior de brazos. Rash toxémico de Bourne ( síndrome puppp) pápulas, placas, pruriginosas, urticariantes. Púrpuras y eritemas abdominales. PUEDEN ANTECEDER LA PREECLAMPSIA EN 1 SEMANA.

23 DIAGNOSTICOSignosPre-Eclampsia Pre-Eclampsia Grave Presión arterial 140/90-159/109 30/15 mmHg 30/15 mmHg 160/110 o más 60/30 mmHg 60/30 mmHg Proteinuria 300 mg-1.9g/l 300 mg-1.9g/l 2gs o más 2gs o más Edema Miembros inferiores Anasarca Ganancia de peso gs/sem grs/ sem Otros Síntomas NoPresentes

24 PREECLAMPSIA GRAVE Cefalea en casco Cefalea en casco Hiperreflexia con clonos Hiperreflexia con clonos Epigastralgia o dolor en barra Epigastralgia o dolor en barra Oliguria Oliguria Trastornos visuales Trastornos visuales Descompensación cardiopulmonar Descompensación cardiopulmonar Convulsiones Convulsiones CIUR / Oligohidramnios CIUR / Oligohidramnios

25 HALLAZGOS ENCONTRADOS EN LOS ORGANOS DIANAS. HIGADO: Trombos-Exudados. Hemorragias. Distensión de la Cápsula. Necrosis Hemorrágica Perilobulillar. RIÑON: Cambios degenerativos y depósitos de fibrina en los pequeños vasos con edema y daño del endotelio capilar (Endoteliosis Capilar Gromerular). –D–D–D–Disminución de la velocidad del filtrado. –A–A–A–Aumenta la concentración sanguínea el sodio y agua, favoreciendo la aparición de edema.

26 CEREBRO: Edema. Hiperemia. Isquemia Focal. Hemorragias. Trombosis. CEREBRO: Edema. Hiperemia. Isquemia Focal. Hemorragias. Trombosis. FONDO DE OJO: Aumento del brillo arteriolar. Vasos tortuosos. Excavaciones patológicas. Exudados. Hemorragias. FONDO DE OJO: Aumento del brillo arteriolar. Vasos tortuosos. Excavaciones patológicas. Exudados. Hemorragias. CORAZON Y PULMONES: Necrosis Miocárdica. Hemorragia Subendocárdica. Edema Pulmonar. Bronconeumonía por Broncoaspiración durante el estado convulsivo. CORAZON Y PULMONES: Necrosis Miocárdica. Hemorragia Subendocárdica. Edema Pulmonar. Bronconeumonía por Broncoaspiración durante el estado convulsivo. UTERO Y PLACENTA: Evidencias de envejecimiento Placentario. Infartos. Lesiones Hemorrágicas. Hematoma Retroplacentario. Isquemia Útero- Placentaria con Disminución de la perfusión Sanguínea. Disminución de aporte de Oxígeno y Nutrientes al Feto UTERO Y PLACENTA: Evidencias de envejecimiento Placentario. Infartos. Lesiones Hemorrágicas. Hematoma Retroplacentario. Isquemia Útero- Placentaria con Disminución de la perfusión Sanguínea. Disminución de aporte de Oxígeno y Nutrientes al Feto

27 Laboratorio Hb Fe Sérico Hematocrito Antitrombina III Cituria Fibronectina Urea Acido Urico Creatinina Proteinuria Coagulograma con Conteo de Plaquetas Enzimas Hepáticas Electrocardiograma Fondo de Ojo

28 CAMBIOS DE LABORATORIO HEMOGRAMA: Hemoconcentración indica severidad. HEMOGRAMA: Hemoconcentración indica severidad. Hematocrito puede elevarse a un 45%. Hematocrito puede elevarse a un 45%. RECUENTO DE PLAQUETAS: Menor de por mm3 sugiere severidad del proceso. Sin embargo se encuentra en el 20% de las severas y el 10% de las leves. RECUENTO DE PLAQUETAS: Menor de por mm3 sugiere severidad del proceso. Sin embargo se encuentra en el 20% de las severas y el 10% de las leves. ENZIMAS HEPATICAS: TGP y TGO elevadas en la Pre-Eclampsia. LDH elevada en la P/E Severa. Después del parto éstas enzimas se normalizan entre el 5to. Y el 8vo. días. ENZIMAS HEPATICAS: TGP y TGO elevadas en la Pre-Eclampsia. LDH elevada en la P/E Severa. Después del parto éstas enzimas se normalizan entre el 5to. Y el 8vo. días. PARCIAL DE ORINA: Hay presencia de Leucocitos y glóbulos rojos y cilindros granulosos, que indican daño renal. PARCIAL DE ORINA: Hay presencia de Leucocitos y glóbulos rojos y cilindros granulosos, que indican daño renal.

29 CREATININA SERICA: A menudo es normal. Valores superiores a 0.8 mg/dl asociados con oliguria indican severidad. Cifras normales en la embarazada de 0,4 a 0,8 mg / dl. CREATININA SERICA: A menudo es normal. Valores superiores a 0.8 mg/dl asociados con oliguria indican severidad. Cifras normales en la embarazada de 0,4 a 0,8 mg / dl. ACIDO URICO: Valores de 4.5 mg/ dl pueden considerarse diagnóstico de pre eclampsia. Valores por encima de 6 mg/ dl indican mayor severidad del cuadro. Es un parámetro importante en el pronóstico fetal. ACIDO URICO: Valores de 4.5 mg/ dl pueden considerarse diagnóstico de pre eclampsia. Valores por encima de 6 mg/ dl indican mayor severidad del cuadro. Es un parámetro importante en el pronóstico fetal. CALCIURIA: Disminuye la eliminación de Calcio por la Orina. Se observan valores por debajo de 12 mg/dl. CALCIURIA: Disminuye la eliminación de Calcio por la Orina. Se observan valores por debajo de 12 mg/dl.

30 ANTITROMBINA III: Principal anticoagulante ANTITROMBINA III: Principal anticoagulante Fisiológico y marcador precoz de P/E donde se encuentran concentraciones bajas. Disminuye con la actividad de la trombina o cuando existe CID. Fisiológico y marcador precoz de P/E donde se encuentran concentraciones bajas. Disminuye con la actividad de la trombina o cuando existe CID. Su valor normal de Estos Niveles no se alteran en HTA crónica por lo que pueden servir para diagnostico diferencial. Su valor normal de Estos Niveles no se alteran en HTA crónica por lo que pueden servir para diagnostico diferencial. FIBRONECTINA PLASMATICA: Glicoproteína que se libera de la activación o daño endotelial en la P/E. Aumenta, antes de que se manifieste la clínica, por eso es un marcador precoz, donde se observa en la P/E valores de 400 mcg /ml o superior. FIBRONECTINA PLASMATICA: Glicoproteína que se libera de la activación o daño endotelial en la P/E. Aumenta, antes de que se manifieste la clínica, por eso es un marcador precoz, donde se observa en la P/E valores de 400 mcg /ml o superior.

31 VALORES NORMALES CREATININA SERICA mg/dl ACIDO URICO mg/dl PROTEINURIA EN 24 H Hasta 300mg/l HEMATOCRITO 3537 % CONT DE PLAQUETAS FIBRINOGENO200400mg/% TGO 1030 UI/l TGP 637 UI/l LDH UI/l ANTI TROMBINA III FIBRONECTINA 84 a 123 Inferior a 400mcg/ ml

32 Métodos Predictivos Clínicos: Factores de riesgo Factores de riesgo Roll Over Test Roll Over Test Presión Arterial Media. (Sobre todo en II Trimestre) Presión Arterial Media. (Sobre todo en II Trimestre) Laboratorio: Aclaramiento de Dihydroisoandrosterona Aclaramiento de Dihydroisoandrosterona Trombocitopenia Trombocitopenia Hierro Sérico Hierro Sérico Fibronectina Fibronectina

33 Métodos de prevención de la pre-eclampsia estudiados entre el 1990 y 2000 (l) Dieta y ejercicio físico Restricción proteica o de Na Suplemento. de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos Suplemento de Calcio Resultado del embarazo No reducción de PE _________ Sin efecto en poblaciones de bajo o de alto riesgo Reducción de la PE en mujeres de alto riesgo y baja ingesta de calcio Recomendación Evidencia insuficiente Intervención Evidencia insuficiente Recomendado en alto riesgo para HIE y en comunidades bajo ingreso de Ca _______

34 ASA a bajas dosis. HeparinaHipotensores Antioxidantes (vit C y E) Hipotensores en mujeres con HVC Métodos de prevención de la pre-eclampsia estudiados (ll) Resultado del embarazoRecomendaciónIntervención 19 % reducción riesgo PE, 16 % reducción en muerte fetal o neonatal. Reducción de la PE en mujeres con enfermedad renal o trombofilia. Reducción de la PE en un ensayo Reducción del riesgo para desarrollar HTA severa (50%), pero no del riesgo de PE Considerar en poblaciones de alto riesgo. Falta de ensayos aleatorizados, no recomendado Insuficiente evidencia para recomendarla No evidencia para recomendarla en la prevención

35 Resultados del empleo de ASA en la prevención de la Pre-eclampsia < 19 % < 7 % Total de ensayos Condición Estudiada n % Disminución del riesgo < 16 % Riesgo de pre-eclampsia Riesgo de PPT Riesgo p/ muerte fetal y neonatal Los antiplaquetarios, fundamentalmente el ASA a bajas dosis, tienen efectos ligeros a moderados en la prevención de la PE. Conclusiones: La administración de ASA es inocua.

36 ACIDO ACETIL SALICILICO: FUNDAMENTO: El tratamiento con ASA a bajas dosis inhibe la biosíntesis plaquetaria del TxA2 con un pequeño efecto sobre la producción vascular de prostaciclina, de modo que altera el equilibrio a favor de la producción de prostaciclina y previene el En la mayoría de los ensayos desarrollo de la PRE-eclampsia. En la mayoría de los ensayos aleatorizados para la prevención de la PRE-eclampsia se ha Usado pequeñas dosis de aspirina (60 mg a 125 mg). El empleo de ASA a bajas dosis mejora los resultados del embarazo en mujeres con incrementos persistentes del índice de resistencia en La ultrasonografía Doppler de las arterias uterinas a las 18 y 24 semanas de EG. Sin embargo, en otros estudios con mediciones Doppler anormales de las arterias uterinas entre las 22 y 24 semanas de gestación, el tto. con ASA, comenzado a las 23 semanas, no previno la PRE-eclampsia.

37 ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA PRE/EC. No estimar la severidad del proceso. No estimar la severidad del proceso. Fallo en el uso de Hipotensores para el tratamiento de la Hipertensión Severa. Fallo en el uso de Hipotensores para el tratamiento de la Hipertensión Severa. Considerar que el enmascaramiento de los síntomas producto de la terapéutica, representa una mejoría del proceso Considerar que el enmascaramiento de los síntomas producto de la terapéutica, representa una mejoría del proceso

38 CONDUCTA GENERAL Clasificación Clasificación de la Enfermedad Tratamiento: Tratamiento: Higienico - Dietético Medicamentoso Evaluación Evaluación del Estado Materno del Estado Fetal Decisión Decisión para interrumpir el Embarazo Elección Elección de la via del parto

39 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO OBJETIVOS Prevenir el fallo ventricular izquierdo. Prevenir el fallo ventricular izquierdo. Prevenir el Espasmo Arterial Cerebral y Prevenir el Espasmo Arterial Cerebral y la hemorragia Intracraneal. la hemorragia Intracraneal. El tratamiento no influye en el curso de la enfermedad, y por tanto, ningún fármaco hipotensor previene la evolución a Preclampsia Grave. ( Consenso SEGO, 1998 ). por tanto, ningún fármaco hipotensor previene la evolución a Preclampsia Grave. ( Consenso SEGO, 1998 ).

40 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO. El Tratamiento de la Hipertensión Ligera o Moderada no demora la progresión de la enfermedad ni disminuye la morbilidad Materno-Fetal. El Tratamiento de la Hipertensión Ligera o Moderada no demora la progresión de la enfermedad ni disminuye la morbilidad Materno-Fetal. CUANDO EMPLEAR HIPOTENSORES: Se plantea que grados moderados de hipertensión arterial resultan beneficiosos al feto. Deben emplearse solo en la pre-eclampsia severa.

41 Cuidado al Disminuir las cifras de TA. Efectos Beneficiosos per sede la HTA La disminución Iatrogénica de la TA puede resultar CIUR. (NIH study.Am J Obstet Gynecol 182:938,2000). (NIH study.Am J Obstet Gynecol 182:938,2000). Metanálisis de 3773 gestantes con HTA leve o moderada y tratamiento oral. A mayor diferencia en la PAM con tratamiento, mayor proporción de bajo peso. (Von Dadelzsen. Lancet. 355:87,2000). (Von Dadelzsen. Lancet. 355:87,2000). No existe evidencia que justifique el tratamiento con drogas antihipertensivas a la hipertensión moderada durante el embarazo. (Abalos E, Duley l, Steyn dw, Henderson- Smart DJ. Antihypertensive drug terapy for mild to moderate Hypertension during pregnancy ( Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. (Abalos E, Duley l, Steyn dw, Henderson- Smart DJ. Antihypertensive drug terapy for mild to moderate Hypertension during pregnancy ( Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 2,2002. Oxford: Update Software. No se ha podido demostrar de forma concluyente el beneficio de administrar hipotensores en la Preeclampsia Leve. (Consenso SEGO, 1998). (Consenso SEGO, 1998).

42 CRITERIOS PARA USO DE ANTIHIPERTENSIVOS T A 150/100 mm Hg o Diastólica mantenida en mmHg. Una toma de T A en 110 mmHg de diastólica. Antecedente de HTA Crónica con tratamiento antihipertensivo pregestacional. Si el antihipertensivo provoca Hipotensión se debe suspender.

43 DROGAS QUE PODEMOS UTILIZAR Simpaticolíticos de acción central: Alfa Metil Dopa, Clonidina. Simpaticolíticos de acción central: Alfa Metil Dopa, Clonidina. Calcio antagonistas: Nifedipina, Nitrendipina, Nimodipina. Calcio antagonistas: Nifedipina, Nitrendipina, Nimodipina. Beta-bloqueadores selectivos de receptores Beta-1: Atenolol. Beta-bloqueadores selectivos de receptores Beta-1: Atenolol. Vasodilatadores periféricos: Hidralazina, Prazosín. Vasodilatadores periféricos: Hidralazina, Prazosín. Beta y Alfa bloqueadores: Labetalol. Beta y Alfa bloqueadores: Labetalol. No existe evidencia concluyente de que algún agente antihipertensivo sea mejor que otro para mujeres con Preeclampsia Severa. (Duley L, Henderson Smart DJ. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review ). In:The Cochrane Library, Issue 1,2002). (Duley L, Henderson Smart DJ. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy (Cochrane Review ). In:The Cochrane Library, Issue 1,2002).Contraindicados: Inhibidores de la enzima conversora. Antagonistas de la Angiotensina II. Diuréticos.

44 Drogas Hipotensoras: Alfametildopa..tab. de 250 mg..750mg a 2gr/d. Nifedipino…tab. de 10 mg…30 a 120 mg/d. Hidralazina...tab. de 50 m … hasta 300 mg/d. Atenolol … tab. de 100 mg.. 50 a 150 mg/d.

45 ALFA METIL DOPA. Presentación: Tabletas 250 mgs. Su metabolito alfa metil norepinefrina que actúa como agonista en los alfa 2 adrenoreceptores en el cerebro. Es la droga más segura y con la que se tiene mayor experiencia durante el Embarazo. No afecta desarrollo posterior de los niños. No afecta la interpretación Del monitoreo fetal. Acción: Inhibe los impulsos vasoconstrictores del centro vasoregulador de la médula. Inhibe los impulsos del hipotálamo. Inhibe la formación de Serotoninas. Reduce la resistencia Periférica.

46 ALFA METIL DOPA Efectos Colaterales : Ligera sedación. Efectos Secundarios: Fiebre. Aumento de peso. Mareos. Edema. Vahídos. Sedación transitoria. Nauseas. Hipotensión Ortostática. Vómitos. Ligera xeroftalmia. Depresión reversible. Hipotensión Ligera. Reducción reversible del conteo leucocitario. CIUR con su uso prolongado. Hepatitis (Hacer Pruebas Periódicas de funcionamiento Hepático). Sensib.P.Coombs. Retención de Na. Contraindicaciones: Feocromocitoma. HTA lábil o Ligera. Hepatopatías.

47 NIFEDIPINA. Acción: Bloqueador de los canales del calcio: Disminuye la resistencia periférica y aumenta el volumen minuto. No en I Trimestre: Embriopatías. Efectos Colaterales: C efaleas, Palpitaciones. No debe ser usada la forma sublingual por el peligro de muerte fetal por hipotensión marcada.

48 HIDRALAZINA Confitableta: 50 mg de clorhidrato de hidralazina. Ampulas: 20 mgs IM o IV liofilizada. Nombre quimico: Clorhidrato de Alfa-cinoftalacina. Acción: Dilatación arteriolar. Disminuye la resistencia Periférica. Efecto rápido no acumulativo. Acción periférica y bloqueadora central sobre los impulsos vasomotores. Precausiones: Enfermedad coronaria. Accidentes vasculares cerebrales. Contraindicaciones: Jaquecas. Enfermedad vasculocerebral. Arteriopatía coronaria. Enfermedad del colágeno. Enfermedades renales avanzadas.

49 HIDRALAZINA. Reacciones Secundarias: Taquicardia. Nauseas. Palpitaciones. Vómitos. Marcada Debilidad. Edemas. Cefalea. Congestion nasal. Lagrimeo. Malestar general. Depresión. Fiebre medic. Cuadro L.E.S. Conjuntivitis. Modo de empleo: Diluir 1 amp. de Hidralazina en 7 cc. de solución salina, comenzar pasando 2 cc. la primera vez. Tomar la TA. c/1/2 hora si permanece elevada inyectar 1cc. y así hasta 4 veces en el día. La TA. óptima seria entre 90 y 100 la mínima. El efecto inhibidor de la Hidralazina comienza gradualmente después de 15 o 20 minutos y alcanza su pico máximo a los 20 minutos después. Se elimina en 3 horas.

50 ATENOLOL. Presentación: Tabletas De 25 y de 100 mg. Ampolletas de 0.5mg/10 ml. Indicaciones: Hipertensión Arterial. Angina de Esfuerzo. IMA. Arritmias Cardiacas. Acción: Bloqueador Beta Adrenérgico. Precauciones: Usar solo si no se dispone de una mejor alternativa. Vigilar Bradicardia, Hipotensión y Cianosis. Con Precaución en antecedentes con antecedentes de Brocoespasmos. Reacciones Adversas: Broncoespasmos. Insuficiencia Cardiaca. Bradicardia. Trastornos Gastrointestinales. Insomnio. Pesadillas. Confusión. Depresión. Ocasionalmente: Vasocontricción Periférica. Hipoglicemia o Hipoglicemia. Alopecia. Mareos. Hipotensión Postural. Raras: Trombocitopenia. Púrpuras. Reacciones Cutáneas. Exacerbación de la Psoriasis. Trastornos Visuales. Alucinaciones. Psicosis. Contraindicaciones: A. Bronquial. Bloqueo Cardiaco. EPOC. Shock Cardiogénico. Insuficiencia Cardiaca Descompensada. Bradicardia Intensa. Acidosis Metabólica. Enfermedad Arterial Periférica Severa. Feocromocitoma. Tratamiento a la Sobredosis y Efectos Adversos Graves: Medidas Generales

51 PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA con sulfato de magnesio. PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA con sulfato de magnesio. Disminuye la Eclampsia. Disminuye en un 33% el HRP. Parece que disminuye la Muerte Materna. El Seguimiento Clínico es muy importante cuando se administra este medicamento. Acción : Efecto depresivo sobre SNC y union neuromuscular, con una rápida depresión del miocardio y la respiración. Disminuye la excitación del músculo voluntario por los impulsos nerviosos. Aumenta el efecto de los anestésicos generales y de la morfina.

52 Sulfato de Magnesio Indicaciones: Todas las Pre – Eclampsias, en la Pre Eclampsia Grave o Eclampsia. Efectos secundarios: Enrojecimiento. Nauseas. Sudoración. Vertigos. Sensación de calor. Debilidad general. Para prevenir la Eclampsia o durante la Convulsión: 4 – 6 g EV lento (3 – 5 min). Continuar con Dextrosa 5% 1000 ml + 24 g de Sulfato de Magnesio EV a 12 drops per min (24 hours)

53 Sulfato de magnesio: Precausiones: Diuresis: 30 ml / hours Diuresis: 30 ml / hours Reflejos: No hyporeflexia Reflejos: No hyporeflexia Respiración: No menor de 16 / min Respiración: No menor de 16 / min Antidote: Calcium Gluconate 1 amp EV Niveles terapeúticos: 6-8 mg/dl Nivel terapeútico l0 mg/dl desaparecen Reflejos osteotendinosos. 16 mg/dl depresión respiratoria 30 mg/dl paro cardiaco en diástole. Presentación: en ampulas al 10% -10ml al 25% - 5 ml al 25% - 5 ml Via: IM -EV

54 Interrupción del Embarazo Pre-Eclampsia: No más de 40 semanas. Pre-Eclampsia Grave o con Síntomas de Agravamiento: Estabilizar la TA e Interrup. Embarazo siempre después de las 34 semanas o antes de las 27 semanas. Entre 28 y 34 semanas: Madurar Pulmón Fetal e Interrumpir. Eclampsia: Interrupción del Embarazo 6 horas después de la última convulsión. HELLP Syndrome: Inmediatamente

55 VÍA DEL PARTO Es difícil encontrar una indicación obligada de cesárea en la Preeclampsia por sí misma. Dependerá de las condiciones clínico y obstétricas. No existe ningún estudio aleatorizado que compare la vía del parto de pacientes pre-eclámpticas, siempre debe intentarse una prueba de parto vaginal. La decisión para realizar la cesárea debe basarse en la edad gestacional, la condición fetal, la presencia de trabajo de parto, y las condiciones cervicales

56 Se recomienda cesárea electiva en: Preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales. Preeclampsia severa de menos de 30 semanas gestación sin trabajo de parto y con malas condiciones cervicales. Preeclampsia severa más restricción de crecimiento fetal (con EG debajo de 32 semanas) en la presencia de un cuello inmaduro. Preeclampsia severa más restricción de crecimiento fetal (con EG debajo de 32 semanas) en la presencia de un cuello inmaduro.

57 Hipertensión Crónica APP de HTA crónica. APP de HTA crónica. HTA antes de las 20 semanas. HTA antes de las 20 semanas. HTA que persiste después del puerperio. HTA que persiste después del puerperio. Pre-Eclampsia Sobreañadida a la HTA Crónica HTA antes de las 20 semanas sin proteinuria y aparece esta en 300 mg/24h después de 20sem HTA antes de las 20 semanas sin proteinuria y aparece esta en 300 mg/24h después de 20sem HTA antes de las 20 semanas con proteinuria: HTA antes de las 20 semanas con proteinuria: * Aumento brusco de la proteinuria. * Aumento brusco de la proteinuria. * Aumento brusco de la TA antes controlada. * Aumento brusco de la TA antes controlada. * Alteraciones de laboratorio. * Alteraciones de laboratorio.

58 HIPERTENSION ARTERIAL TRANSITORIA, GESTACIONAL O TARDIA Hipertensión tardía sin proteinuria Hipertensión tardía sin proteinuria Hipertensión gestacional Hipertensión gestacional No aumento de la morbimortalidad No disminución del peso al nacer Mayor peso al nacer en la hipertensión gestacional El Único Síntoma es la HTA Leve, la cual se normaliza en los primeros 10 días después del parto.

59 PROPONEMOS PROTOCOLIZAR 1) A las pacientes de riesgo de Preeclampsia indicarles ASA a partir de las 12 semanas de gestación, hasta 36 sem. Doppler de arterias uterinas a partir de las 16 semanas. 2) Administrar suplemento de Calcio a las pacientes de riesgo y con baja ingesta de Calcio en la dieta. 3) No aceptar el término Preeclampsia Leve. 4) Sulfato de Magnesio no solo a la Pre-E Grave, además a la Pre-E con síntomas de agravamiento. 5) Criterios de ingreso de Preeclampsia en Salas de Perinatología. 6) Clasificar la Preeclampsia – Eclampsia en: Preeclampsia, Preeclampsia Grave o con Síntomas de Agravamiento y Eclampsia

60 SUGERENCIAS 1 Crear disponibilidad de tiras de diagnóstico rápido de proteinuria para agilizar el diagnóstico de la enfermedad. Igual y mejor sería con respecto a la Determinación de Fibronectina 2 Lograr disponibilidad para realización de Fe Sérico y Conteo de Plaquetas en la Atención Primaria. Sérico y Conteo de Plaquetas en la Atención Primaria. 3 Crear consultas especializadas de HTA durante el embarazo en las áreas HTA durante el embarazo en las áreas de salud. de salud.

61 BIBLIOGRAFIA. August P, Sibai B. Clinical features, diagnosis, and long- term prognosis of preeclampsia. UpToDate 13.2, April Caritis S, Sibai BM, Hauth J. Low dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N Engl J Med. 1998;338: Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: A systemic review. Obstet Gynecol 2003; 101:1319:32. Coomarasamy A, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Meta-análisis: Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler: a meta- analysis. Obstet Gynecol. 2000;98: Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP. Cuba. Guía Cubana para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial Días RP, Nicolaides KH. Randomized controlled trial using low- dose aspirin in the prediction of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22:

62 BIBLIOGRAFIA. Hnat MD, Sibai BM, Caritis S, Hiouth J, Lindheimer MD, McPherson C. Perinatal outcome in women with recurrent preeclampsia compared with women who develop preeclampsia as nulliparous. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: Kupferminc MJ. Thrombophilia and pregnancy. Reprod Biol Endocrinol. 2003;1: Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Vol 365: , Feb 26, Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002: 100: Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. Am J Obstet Gynecol. 2000;182: Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:

63 BIBLIOGRAFIA. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which Anticonvulsivant for women with Eclampsia ? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: ). The Magpie Trial Collaborative Group. A Randomiced Placebo-controlled Trial. Lancet 2002; 359: ). Vatten LJ, Skjaerven R. Is preeclampsia more than one disease? BJOG 2004;111: Wallenburg HC, Dekker GA, Makovitz JW, Rotmans P. Low- dose aspirin prevents pregnancy induced hypertension and preeclampsia in angiotensin- sensitive primigravidae. Lancet. 1986;327:1-3. Wen SW, Demissie K, Yang Q, Walker MC. Maternal morbidity and obstetric complications in triplet pregnancies and quadruplet and Higher order multiple pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:


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