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PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC Versión 8 de mayo 2007 Planes docentes centrales.

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1 PDC 2: Guía Farmacoterapéutica Aproximación terapéutica a la EPOC Versión 8 de mayo 2007 Planes docentes centrales

2 GRUPO DE TRABAJO: David Blanquer, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Francisco Campoamor, Centro de Evaluación e Información del Medicamento Beatriz Calderón, Centro de Evaluación e Información del Medicamento Fernando Gómez, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Amalia Gómez, Centro de salud Coll den Rebassa Lucia Gorreto, Centro de Salud Alcudia Nora Izco, farmacéutica Atención Primaria de Mallorca (HSLL) Rosa Irigaray, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Andreu Maimó, Servicio de Neumologia HSLL Antonia Mayol, Servicio de Neumología Hospital de Manacor Isabel Mir, Servicio de Neumologia HSLL Miguel Roman, Centro de Salud Son Pizà Ernest Sala, Servicio de Neumologia HUSD Antonia Borrás Centro de Salud Canal Salat Julio Gómez Seco, Servicio de Neumología Hospital de Menorca M. Pagés, Atención Primaria de ibiza-Formentera A. Cascales, Hospital Can Misses M. Vilanova, servicio de Farmacia HSLL Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

3 - Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible - Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases - Habitualmente progresiva - Prevenible y tratable - Se acompaña de efectos extrapulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC DEFINICIÓN DE EPOC: Gold, 2006

4 CLASIFICACIÓN (Gold, 2006) Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador) EstadioFEV1 esperado I (leve) 80% II (moderado) 50-79% III (grave) 30-49% IV (muy grave) < 30% (o <50% si IR crónica*) * PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

5 Índice BODE (Celli BR, NEJM 2004;350: ) 0123 IMC21<21 FEV1 (%) 65%50-64% Disnea (MRC) Metros/ (Entre 0 y 10 puntos) BODE es superior a FEV1 para predecir muerte HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6 Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

6 GRADO DE DISNEA (escala MRC) 0Ausente salvo al realizar ejercicio intenso 1Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas 2No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente 3Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos 4Impide al sujeto salir de casa Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

7 DIAGNÓSTICO Pruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución) Rx tórax, analítica, EKG Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO: - EPOC grave - espirometría normal pero clínica - patrón restrictivo o mixto Prueba de marcha de 6 (capacidad ejercicio, BODE) Gasometría- FEV <40%- ICC - Htco >55%- cor pulmonale Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

8 EPOC Y TABAQUISMO > 90% de los EPOC son o han sido fumadores 15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20 Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea: - Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea - Fumador con infecciones respiratorias frecuentes Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

9 ACTITUD TERAPÉUTICA Prevención: dejar de fumar (plan de deshabituación tabáquica de la CAIB) Objetivos terapéuticos: –mejorar la sintomatología –prevenir la progresión –mejorar la tolerancia al ejercicio –mejorar el estado de salud global –prevenir y tratar las complicaciones –prevenir y tratar las exacerbaciones –reducir la mortalidad Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

10 EDUCACIÓN SANITARIA abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones En EPOC muy grave (estadio IV) se añadirán: complicaciones posibles oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

11 SELECCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EPOC Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones. La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto. Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

12 Abandono tabaco Vacunación gripe EjercicioEducación sanitaria Broncodilatador corta duración a demanda ß 2 de larga duración o AC si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) Corticoides Inhalados: a) FEV1 50% sólo si HRB Oxigenoterapia domiciliaria Cirugía RV, VMNI Estrategia escalonada Riesgo FEV 1 Síntomas Planes docentes centrales

13 BRONCODILATADORES Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

14 BRONCODILATADORES RECOMENDADOS clasefármacoInicio (min) Pico (min) Duración (h) Dosis 2-agonista acción corta (2-CD) Salbutamol puff/6-8 h Terbutalina puff/6-8 h 2-agonista acción larga (2-LD) Salmeterol > µg/12h Formoterol560-90>129 µg/12h Anticolinérgicos (AC) Ipratropio puff/6-8 h Tiotropio >2418 µg/24 h MetilxantinasTeofilina oral (LR) Variable, hasta 24h mg/12h (Variable según niveles) Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

15 BRONCODILATADORES: seguridad 2-agonistas -Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral) -Temblor esencial - K+ (sobre todo con tiazidas) - consumo O2 en reposo - PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria -2-LD: no hay taquifilaxia Anticolinérgicos - absorción pocas reacciones adversas -xerostomía, sabor metálico Tolerancia con uso repetido Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

16 BRONCODILATADORES: seguridad Teofilina - cefalea -náuseas -insomnio - pirosis - crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia) - arritmias ventriculares ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles metabolismo (< niveles) metabolismo (> niveles) tabaco alcohol antiepilépticos rifampicina edad avanzada PaO2 < 45 mm Hg acidosis respiratoria ICC cirrosis infecciones víricas antibióticos (eritromicina, quinolonas) hierba de San Juan Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

17 Tratamiento de rescate (a demanda) Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC. IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático escasas diferencias en fx pulmonar No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3- 5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h) IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

18 Tratamiento de mantenimiento (pautado) El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento. La vía de elección es siempre la inhalada Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada) Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático: a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC Pocas evidencias Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

19 Agonistas 2 de larga duración Los 2-LD han demostrado:- FEV1 (51 mL; IC95% mL) - exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90) - calidad de vida: SGRQ 2,8 - necesidad tto rescate No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48) Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa. Formoterol presenta inicio rápido, pero ante síntomas agudos son preferibles los BD de efecto breve, por riesgo de toxicidad prolongada con formoterol si se precisa repetir la dosis Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

20 2 de larga duración vs anticolinérgicos 2-LD vs IPRA: M-A de 4 EC vs salmeterol y 2 vs formoterol (Appleton, Cochrane 2006) exacerbaciones, calidad de vida, disnea u otros síntomas, tolerancia al ejercicio y abandonos 2-LD vs TIO: ninguna ventaja de TIO sobre salmeterol nsemanasRR exacerbaciones (IC95%) TIO vs placeboTIO vs salmeterol Casaburi ,78 (0,59-1,02) Donohue ,69 (0,47-1,03)0,96 (0,75-1,22) Brusasco ,74 (0,55-0,99)0,92 (0,75-1,11) Sin 2003 (meta-análisis) 35740,74 (0,62-0,89)0,93 (0,80-1,08) Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

21 ¿2 de larga duración o anticolinérgico? Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable. La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto (los anticolinérgicos son preferibles si hay arrítmia o cardiopatía), la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada. Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

22 anticolinérgicos M-A de 9 EC (Barr RG, et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09) TIO > IPRA para disnea y calidad de vida (¿ >t/2 mejor cumplimiento?) = progresión (?) se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave - el control de la disnea es problemático (MRC 2) TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud no es necesario sustituir el ipratropio por tiotropio en EPOC leve bien controlado con el primero ¿exacerbaciones leves? Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC tiotropio vs ipratropio

23 teofilina M-A de 20 EC (Ram FSF, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) FEV1, FVC, VO2máx, PaO2 PaCO2 No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas) EC heterogéneos 2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhalada Asociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

24 Rehabilitación respiratoria EPOC disnea movilidad aislamientodepresión condición física Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

25 GLUCOCORTICOIDES Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

26 CORTICOIDES INHALADOS M-A de EC frente a placebo (Sin JAMA 2003) exacerbaciones (OR 0,76; IC95% 0,72-0,80) - mayor efecto cuanto más grave - calidad de vida - FEV1 paralelo a placebo Mortalidad: - ISEEC (M-A) OR 0,73 (0,55- 0,96) - TORCH: fluti sola placebo fluti+salmeterol ? FEV1<50% (siempre junto a 2-LD) Si FEV1>50%: sólo si HRB budesonida 800 µg/12h fluticasona 500 µg/12h Beclometasona 1000/12h Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

27 Ensayo TORCH (Calverley, NEJM 2007, 23 febrero) placeboS+Fvs placeboComentarios Mortalidad total15,2%12,6%HR 0,83 (0,68-1,002) RAR 2,6% NNT 38 (1 año) S+F mejor que F S+F = a S Exacerbaciones (anual) 1,130,850,75 (0,69-0,81)S+F superior a S o F Idem necesitan corticoides orales 0,800,460,57 (0,51-0,64) Idem requieren ingreso 0,190,160,83 (0,71-0,98) NNT 32 (1 año) S+F = S o F -FEV1 < 60%Fluticasona (F) 500/12h + salmeterol (S) 50/12h -No HRBvs -3 años F ó S ó placebo Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

28 Seguridad corticoides inhalados Fármaco (µg/d)mes fracturasMO femoral ISOLDE 2000FLUTI ,53 (0,2-1,2) LHS 2000TRIAM ,78 (-2,7 a -0,8) EUROSCOP 1999BUDE ,71 (0,4-7,1)-0,87 (-2,6 a +0,8) TORCH 2007FLUTI placebo Efecto adversoRR (IC95%) candidiasis oral2,98 (2,09-4,26) disfonía2,02 (1,43-2,83) hematomas cután.1,62 (1,18-2,22) cataratas1,05 (0,84-1,31) TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONÍA Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

29 Dosis bajas (<15 mg/d prednisona) no han demostrado reducir las exacerbaciones a los 2 años riesgo toxicidad Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable Miopatía esteroidea Debilidad musculatura respiratoria Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC CORTICOIDES ORALES

30 OTROS TRATAMIENTOS Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

31 MUCOLÍTICOS - EC de mala calidad - BRONCUS (Decramer, Lancet 2005) N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 año beneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año) sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado VACUNACIONES - gripe (reduce mortalidad 50%) - antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%) Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

32 OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD) supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo poliglobulia capacidad ejercicio 16 horas/día - Haya dejado de fumar - Con tto adecuado - Buen cumplidor PaO2 < 55 mm Hg en reposo PaO mm Hg en reposo con 1: - poliglobulia (>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

33 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

34 Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD PaO2 <60 mmHg ( Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado comorbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo) Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

35 Exacerbaciones: criterios de INGRESO 1 criterio gravedad y valorar otros factores: O2 domiciliario fracasos previos inicio súbito >3 episodios/último año ancianidad mal estado general otras enfermedades (diabetes) dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales) marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

36 Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC OXIGENOTERAPIA - según GSA o pulsioximetría - concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc) VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (hospital) indicacionescontraindicaciones - Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica - Taquipnea > 25 rpm - Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave - Parada respiratoria - Inestabilidad cardiovascular - Obnubilación, agitación, riesgo aspiración - Secreciones copiosas o viscosas - Lesión facial, faríngea, esofágica - Obesidad mórbida, quemaduras Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

37 BRONCODILATADORES - preferibles los de corta duración - formoterol: 3-5, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas - 2 inicio (3-5) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15) - eficacia (FEV1) similar en los ensayos - asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave b) toda exacerbación en EPOC grave (en los restantes casos no es necesario) - inhalador: si factible, es preferible mantener el que ya usaba el paciente - cámaras reducen toxicidad local Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

38 CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección AP prednisona 30 mg/d H iniciar 40 mg/8h y seguir según respuesta - 14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) M-A de 10 EC (Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006) fracasos a los 30d: OR 0,48 (0,34-0,68) (NNT 9; 6-14) FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA disnea y necesidad de BD r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia OR 5,5) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender) Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

39 METILXANTINAS (Barr RG et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006) - efecto escaso e inconsistente sobre FEV1 - síntomas similar a placebo - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar fx pulmonar en exacerbaciones - no usar Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

40 Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación GRUPOETIOLOGÍACULTIVO ESPUTO IEPOC leve <65 años sin comorbilidad H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis No IIaEPOC leve en >65 o con Comorbilidad, o EPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona idem + Enterobacterias Sí IIbEPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona* idem IIa + Ps. aeruginosa sí * FEV1 4 ciclos antibióticos en el último año. Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

41 Emplear antibiótico en caso de: Elección*alternativas I ó IIa Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d si alergia o intolerancia: Levofloxacino 500mg/24h, 5d IIbCiprofloxacino (dosis alta) 750 mg/12h, oral, 7-10 d (en hospital: asociar 2 antib.) si no tolera quinolonas: derivar al hospital para tto parenteral *exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC) *EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación) *EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con 2: - volumen esputo - cambios purulencia - disnea * en IIa o b: reevaluar según antibiograma en 48h Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

42 GRAVEDAD DOMICILIO HOSPITAL NOSÍ EPOC leve EPOC moderadoEPOC grave dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar sedantes + CORT vo + AB (si criterios) 2 + AC CORT vo AB REVISIÓN EN 48 H mejora No mejora mejora No mejora Seguir o reducir Seguir o reducir Valorar AB o CORT AB (si no toma) ALGORITMO EXACERBACIONES Planes docentes centrales

43 Comorbilidad ejemploActitud por compartir mecanismo Otras complicaciones del tabaquismo (cáncer de pulmón, c. isquémica) - Sospecha - Suprimir factor de riesgo complicantes Hipertensión pulmonar e IC- Tto precoz de la enfermedad de base coincidentes patologías propias de la edad (diabetes, depresión, artrosis, HTA) - Inevitables - Adaptar tto intercurrentes Procesos agudos que son más graves en sujetos con EPOC: (infecciones vías respiratorias superiores) - Prevención (vacunas) - Tto diferenciado Planes docentes centrales Aproximación terapéutica a la EPOC

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