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CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable Jornadas Informed Dr. Ernest Sala (neumólogo HUSD) Dr. Francisco Campoamor (farmacólogo clínico HUSD)

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1 CONTROVERSIAS EN LA FARMACOTERAPIA DE LA EPOC estable Jornadas Informed Dr. Ernest Sala (neumólogo HUSD) Dr. Francisco Campoamor (farmacólogo clínico HUSD)

2 Abandono tabaco Vacunación gripe EjercicioEducación sanitaria Broncodilatador corta duración a demanda ß 2 de larga duración o AC si no respuesta: a) 2LD+tiotropio, b) asociar teofilina Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC) Corticoides Inhalados: a) FEV1 50% sólo si HRB Oxigenoterapia domiciliaria Cirugía RV, VMNI Estrategia escalonada Riesgo FEV 1 Síntomas Jornadas Informed * *

3 ¿ ß2LD + TIOTROPIO ? 3 EC pequeños (n 20-95) a corto plazo (DU, 7 y 14 d): prometedores Aaron SD et al, Ann Intern Med 2007;146: n 499FEV1 <65% (m 38%) 1 añoexcluyen asma y CT orales Obj 1º exacerbación que requiere ingreso o CT orales Abandonan x fracaso Obj 1ºHospitalizaciones EPOCtotales T (18 g/24h) 37 %63%11 T + salmet (50/12h) 36 %65% (NS)0,83 (NS) T + salmet + Fluti (500/12h) 17 %60% (NS) (??) 0,53 (0,33-0,86) 0,67 (0,45-0,99) Jornadas Informed

4 T – 4,5 T+S– 6,3 T+S+F– 8,6 p 0,02p 0,01 T + 27 mL T+S+F+ 86 mL p 0,049 Jornadas Informed

5 Ensayos con Corticoides inhalados Jornadas Informed

6 > Efecto cuanto < FEV1 basal 1,42 L RR 0,75 ISOLDE log RR exacerbación FEV1 (L) EFICACIA CORTIC INH Weir 1,2 L RR 0,6 1,7 L RR 0,83 (NS) vd Valk Vestbo 2,4 L RR 0,96 (NS) Paggiaro 1,56 L RR 0,67 Jornadas Informed

7 GOLD 2006 regular treatment with inhaled glucocorticosteroids is appropriate for symptomatic COPD patients with (Evidence A): - FEV1 < 50% predicted (Stage III and IV) and - repeated exacerbations (for example, 3 in the last 3 years) shown to reduce the frequency of exacerbations and thus improve health status (A) withdrawal from treatment with inhaled glucocorticosteroids can lead to exacerbations in some patients Jornadas Informed

8 ISEEC (Sin et al, Thorax 2005;60:992-7) 0,73 (0,55-0,96) mortalidad total Jornadas Informed

9 TORCH (Calverley et al, NEJM 2007;356:775-89) placebo S+Fvs placebo comparaciones exploratorias Mortalidad total15,2% (*) 12,6%HR 0,83 (0,68-1,002) [RAR 2,6%] mejor que F (16%) NS vs S (13,5%) Exacerbaciones (tasa anual) 1,130,850,75 (0,7-0,8) NNT 4 (1 año) superior a S o F Idem necesitan cortic orales 0,800,460,57 (0,5-0,64) NNT 3 (1 año) Idem requieren ingreso 0,190,160,83 (0,7-0,98) NNT 33 (1 año) NS vs (S o F) Neumonías12,3%19,6% NNH 14 (3 años) F 18,3% FEV1 < 60% (44%)Fluticasona 500/12h + salmeterol 50/12h No HRBvs 3 añosn 6112 F ó S ó placebo Jornadas Informed

10 Cort. inh. y mortalidad en EPOC Macie C et al, Chest 2006;130:640-6 a) mortalidad total >65 25% % b) mort x EPOC 13% Cv 32% observacional (n 4022, Manitoba) mortalidad d tras alta x EPOC ajustada (edad, sexo, nº visitas, comorbilidad) Jornadas Informed

11 Seguridad corticoides inhalados Fármaco (µg/d)Añosfracturas ISOLDE 2000 FLUTI ,53 (0,2-1,2) EUROSCOP 1999 BUDE 80031,71 (0,4-7,1) TORCH 2007 FLUTI placebo HUBBARD 2006 todos9,4 (>600 g/d í a) 2,53 (1,6-3,9) RR (IC95%) candidiasis oral2,98 (2,09-4,26) disfon í a 2,02 (1,43-2,83) hematomas cut á n. 1,62 (1,18-2,22) cataratas1,05 (0,84-1,31) TORCH fluticasona (+/- salmeterol) NEUMONÍA Jornadas Informed

12 Síntomas Calidad de vida Exacerbaciones Tratamiento de la EPOC Objetivos GOLD. AJRCCM 2001; 163: Broncodilatadores de acción prolongada LABA Anticolinérgicos de larga duración

13 Cuál es el de primera elección ? Se pueden combinar o se debe sustituir uno por otro ? Broncodilatadores de acción prolongada Sin respuesta. Sin controversia

14 Síntomas Calidad de vida Exacerbaciones GOLD. AJRCCM 2001; 163: Mortalidad ISEEC / TORCH Corticoides inhalados (CI) Asociación CI+LABA Tratamiento de la EPOC Objetivos

15 Cuándo empezar ? FEV1 < 60% FEV1 < 50% con exacerbaciones Cómo hacerlo ? PF + S 500/50 / 12h BD + F 320/9 /12h Efectos secundarios Ósteoarticulares Oculares Infecciones (más neumonía ?) Corticoides inhalados / CI+LABA

16 Cuándo empezar ? FEV1 < 60% FEV1 < 50% con exacerbaciones Cómo hacerlo ? PF + S 500/50 / 12h BD + F 320/9 /12h Efectos secundarios Ósteoarticulares Oculares Infecciones (más neumonía ?) Corticoides inhalados / CI+LABA Más evidencias. Más controversia ?

17 Montefort et al, AntesDespués pg/mL Beclometasona reduce de IL-8 y Neutrofilos en el BAL de la EPOC Antes Después Porcentaje Tratamiento: BDP 1500 µg/día x 6 semanas Balbi et al, 2000 IL-8Neutrófilos p=0.01

18 % cambio: Linfocitos T (CD8+) Mediana del % de reducción de células Placebo (n=69)SALM/FP (n=55) p = N Barnes et al. ATS 2005

19 % neutrófilos en Esputo (ITT) Placebo (n = 60) Salmeterol/fluticasona (n = 51) Mediana de cambio respecto a valor inicial p = 0,04* Base Semana 8 Semana 13 *Ajustado por multiplicidad (p=0,01 sin ajustar) N Barnes et al. ATS 2005

20 Pinto-Plata et al. Thorax 2005 Inflamación sistémica EPOC estable

21

22 EPOC componente sistémico Monocito-Macrófago Neutrófilo Linfocito CD8+ Músculo esquelético no respiratorio Endotelio Hueso Células inflamatorias

23 Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality Sin DD, et al. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 8-11

24 The effects of Smoking Cessation Intervention on 14.5 years mortality: a randomized clinical trial. Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005 Mortalidad en pacientes con EPOC ligera-moderada: Cancer de Pulmón 33% Enfermedad CV 22% < 8% causas respiratorias 42 % de todas las hospitalizaciones son de causa CV

25 De Torres et al. ERJ 2006 EPOC estable Marcadores pronóstico PCR

26 Placebo FDP Prednisona Effects of Fluticasone on Systemic Markers of Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Sin DD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:

27 Efectos de los CI / CI + LABA sobre la inflamación sistémica

28 Rennard S et al. ERJ. 2000; 16: EPOC: supervivencia

29 Conceptos claros Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 66%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ? Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 46%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ? Qué tratamiento farmacológico precisa un paciente EPOC (FEV1 56%), ex-fumador, con disnea a moderados esfuerzos, con antecedentes de cardiopatía isquémica estable, tras el diagnóstico ? Si persistieran los síntomas a los 3 meses ?


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